濕熱病證辨治求是

李 雅

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)溫病教研室，湖南 長(zhǎng)沙410208）

濕熱病證，臨床發(fā)病率高，治療難度大，療效較差，治愈率低，復(fù)發(fā)率高。常見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的感染性疾病、免疫性疾病、內(nèi)分泌疾病之中。筆者從事溫病教學(xué)、臨床三十余載，在此對(duì)濕熱病證的特點(diǎn)、辨治略呈管見(jiàn)如下。

1 濕熱病證的特點(diǎn)

濕熱病證臨床表現(xiàn)復(fù)雜、怪異。常見(jiàn)頭身困重、身熱不揚(yáng)、惡心嘔吐、胸悶脘痞、腹脹便溏、苔膩等癥狀，其特點(diǎn)：（1）起病慢、變化慢、病勢(shì)纏綿反復(fù)、病程較長(zhǎng)。熱在濕中，如油入面，難分難解；（2）有一定季節(jié)性，多見(jiàn)于夏秋季節(jié)，但濕土之氣四時(shí)皆有，故無(wú)嚴(yán)格季節(jié)性，四季均可發(fā)?。唬?）病位以中焦為中心，有脾胃偏重之別?！督饏T要略》云：“五臟病各有所得者愈，五臟各有所喜，各有所惡，各隨其所不喜者為病?！比~天士謂：“在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一?！毖ι字^：“濕熱病屬陽(yáng)明太陰者居多，中氣實(shí)則病陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰。”濕土之氣同類(lèi)相召，病變以脾胃為中心。偏脾、偏胃取決于邪正兩方面因素：邪者，濕重偏脾，熱重偏胃；正者，“中氣實(shí)病在陽(yáng)明（胃），中氣虛則病在太陰（脾）”；（4）蒙上流下，彌漫三焦。內(nèi)蘊(yùn)外郁、無(wú)處不到。濕熱向上蒙蔽清陽(yáng)，常見(jiàn)頭重頭脹，目瞑耳鳴，神情呆鈍，表情淡漠，甚則神志昏蒙、模糊；向下阻于膀胱，注于宗筋，蘊(yùn)結(jié)肢體，流竄經(jīng)絡(luò)。常見(jiàn)腰痛、下肢酸痛、面浮肢腫；尿頻、尿急、尿痛或尿閉；小腹脹痛，白帶色黃腥臭，白淫，陽(yáng)痿早泄，外陰瘙癢紅腫等。內(nèi)熏肝膽則見(jiàn)干嘔心煩、脅痛、黃疸。外郁肌膚則可見(jiàn)白疒咅和瘡瘍腫毒及其他皮膚疾患；（5）既傷陰，又傷陽(yáng)。濕為陰邪，傷人陽(yáng)氣，所謂“濕勝則陽(yáng)微也”；熱為陽(yáng)邪，傷人陰液。

2 濕熱病證的辨治

2.1 辨三焦部位

三焦辨證是清代溫病學(xué)家吳鞠通所創(chuàng)立的一種溫病辨證方法。他根據(jù)溫病的病理變化和發(fā)展，結(jié)合自己臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出“始上焦，次傳中焦，終下焦”的階段性辨證。臨床濕熱可分為：上焦?jié)駸帷⒅薪節(jié)駸?、下焦?jié)駸帷?/p>

上焦?jié)駸幔菏菨駸岬某跗陔A段。一般有表證存在，主要包括頭面五官及胸腔中肺和心的病癥。常見(jiàn)身熱不揚(yáng)、惡寒、頭身困重、頭痛、鼻塞流涕、耳閉、耳鳴、耳聾、咳嗽、咽喉腫痛、聲音嘶啞、目瞑、神情呆鈍，甚則昏蒙，胸悶胸痛，苔膩等。

中焦?jié)駸幔褐薪故菨駸岬牟∽冎行乃?，主要臟器包括：肝、膽、胃、腸、脾、胰的病變。常見(jiàn)惡心嘔吐，胸悶脘痞，納呆，口淡無(wú)味，腹痛腹脹，胸滿(mǎn)脅痛，身目發(fā)黃，口苦口渴，便溏不爽，尿黃等。

下焦?jié)駸幔合陆怪饕I、膀胱、女子包、宗筋（男性生殖器）及下肢的病癥。常見(jiàn)腰痛胕腫，下肢酸痛，少腹墜脹或疼痛，尿頻尿急，淋漓澀痛，甚則尿閉，月經(jīng)失調(diào)，白帶色黃熱臭，外陰瘙癢，陽(yáng)痿早泄等。

2.2 辨濕熱輕重

濕熱相互裹結(jié)，各自為患。但臨床可表現(xiàn)出濕重?zé)彷p、熱重濕輕、濕熱并重三型。治療濕熱首先當(dāng)辨其輕重，才能確定清熱化濕的主次。見(jiàn)表1。

表1 濕熱輕重辨證表

3 濕熱病證的治法

濕熱相互裹結(jié)，治療須清化并進(jìn)，濕不祛則熱不清。然“清熱不離寒，化濕不遠(yuǎn)溫”治療需寒溫并用。但寒涼遏濕，溫燥助熱，故有“清化兩難”之說(shuō)。稍有偏差則加重病情，或致纏綿難愈，甚則導(dǎo)致病情惡化。常用治法：

（1）辛溫宣透，芳香化濕：此法適用于上焦?jié)駸?，以辛溫芳香之品，輕揚(yáng)宣透、疏通腠理，微汗而解。所謂“氣化則濕化”。常用藥如藿香、白芷、蘇葉、香薷、佩蘭等。正如吳鞠通所謂：“治上焦如羽，非輕莫舉?！狈饺甾綐阆能邷⑷蕼?、衛(wèi)分宣濕飲等。

（2）辛溫開(kāi)郁，苦溫燥濕：此法多用于中焦?jié)駸岫鴿裰赜跓?。以辛溫合苦溫，辛開(kāi)苦降，燥化濕邪，調(diào)理脾胃，保持升降平衡。吳鞠通謂：“治中焦如衡，非平不安?！背Ｓ盟幦绶ò胂?、蒼術(shù)、白豆蔻、砂仁、草果、厚樸、大腹皮、白術(shù)等。方如雷氏芳香化濁法。

（3）苦寒燥濕泄熱：此法用于中焦?jié)駸岵⒅?。以苦寒之品燥濕清熱，藥如黃芩、黃連、山梔、法半夏、厚樸、石菖蒲等。方如王氏連樸飲、黃連溫膽湯等。

（4）淡滲利濕：此法用于下焦?jié)駸岫鴿裰赜跓?。以淡滲利尿之品滲利濕邪，使?jié)裥皬南露ァＫ幦纾夯?、通草、?chē)前草、茯苓、薏苡仁、澤瀉、豬苓等。方如茯苓皮湯、八正散、豬苓湯等。

4 濕熱病證治療禁忌

（1）忌大汗：濕為陰邪，黏膩重濁，不能一汗而解。大汗不維濕邪不祛，且助熱動(dòng)濕，使之上蒙清竅，蒙蔽心包。吳鞠通謂：“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言。”

（2）忌竣下：濕滯胃腸，宜消導(dǎo)行滯，而不宜竣下，以損脾胃之陽(yáng)，而致脾氣下陷。吳鞠通謂：“下之則洞泄。”

（3）忌滋膩：濕為陰邪，滋陰則助濕留邪，以致濕邪黏膩難解，纏綿難愈。吳鞠通謂：“潤(rùn)之則病深不解”。

（4）忌溫補(bǔ)：濕為陰邪，困遏陽(yáng)氣，阻滯氣機(jī)，可出現(xiàn)面白身涼，倦怠乏力的假陽(yáng)虛。然濕中有熱，誤投溫補(bǔ)，則溫燥助熱，易致濕郁熱蒸，病勢(shì)加重。葉天士告誡：“須細(xì)察精詳，方少少予之，慎不可直率而往”。