上頜側(cè)切牙先天缺失正畸種植聯(lián)合治療的考量

曹聰， 周楠， 張凱， 簡繁， 徐寶華， 滿毅

1.中日友好醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，北京（100029）； 2.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔種植中心，四川 成都（610041）； 3.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科，四川 成都（610041）

上頜側(cè)切牙先天缺失（maxillary lateral incisor agenesis，MLIA）的發(fā)病率較高，約占人群中1%～3%［1］，該比例僅次于下頜第二前磨牙缺失的患者［2］，且在正畸患者中，MLIA 比例高達(dá) 3.6%［3］。由于MLIA 患者大多為青少年，其處在身體和心理發(fā)育的重要階段，且女性患者較多，側(cè)切牙位于面部重要美學(xué)區(qū)域，對(duì)美學(xué)的要求較高，因此，該類病例治療方案選擇成為臨床醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。本文將介紹如何選擇合適的方案，并針對(duì)正畸種植聯(lián)合治療的情況給出具體臨床建議。

1 治療方案選擇

結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)有治療方案可分為以下兩大類：①正畸關(guān)閉間隙，結(jié)合尖牙改型治療；②正畸打開間隙，再采用自體牙移植或人工修復(fù)體修復(fù)缺失牙。醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者情況進(jìn)行全方位考慮，給出治療方案。同時(shí)在選擇方案時(shí)，應(yīng)盡量減少對(duì)鄰近組織不必要的損傷。一般建議從以下一些方面評(píng)估后再進(jìn)行方案選擇：

1.1 患者咬合情況及側(cè)面型

首先應(yīng)判斷患者的磨牙關(guān)系，在以下兩種患者中，可以優(yōu)先選擇尖牙改型的治療方案。第一類為安氏Ⅱ類關(guān)系，不伴有下頜牙列擁擠。第二類是安氏Ⅱ類關(guān)系，且伴有需要拔牙的下頜牙列擁擠。簡單來說，在以上兩類情況下，需要回收上前牙來達(dá)到功能和美學(xué)協(xié)調(diào)的效果，因此可以考慮關(guān)閉間隙后尖牙改型治療側(cè)切牙缺失。同時(shí)還需要考慮患者的側(cè)面型情況，伴有上頜發(fā)育不足或面中份塌陷的患者，則不建議采用關(guān)閉間隙治療［4］。例如圖1 患者，雙側(cè)上頜側(cè)切牙缺失，雙側(cè)磨牙中性關(guān)系，前牙淺覆，淺覆蓋，側(cè)面型為凹面型。如果選擇回收上前牙加尖牙改型，可能會(huì)加重患者的面中份塌陷，因此更適宜選擇正畸聯(lián)合種植治療的方案?；诔赡昊颊叩拿烙^要求，可以考慮采用隱形矯治器進(jìn)行正畸治療。

1.2 牙齒寬度比例

建議通過模型分析及診斷蠟型制作，預(yù)評(píng)估不同治療方法后，患者的牙齒寬度比例是否更接近美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)時(shí)可以采用黃金比例估算，即從正頰側(cè)角度觀察，側(cè)切牙寬度為中切牙的0.618，尖牙寬度為側(cè)切牙的0.618。還可以采用Bolton 比估算，評(píng)估哪種治療可以獲得更好的上下牙寬度比例。

1.3 尖牙形態(tài)及顏色

由于尖牙形態(tài)與側(cè)切牙相差較大，因此，是否適合改型還需要考慮尖牙本身的牙齒形態(tài)及顏色是否可以達(dá)到良好的美學(xué)效果。尖牙牙冠寬度通常大于側(cè)切牙，且牙齒軸面突度大，如果去除的牙體組織較多，會(huì)提高牙髓暴露的風(fēng)險(xiǎn)，需要結(jié)合根管治療完成改型，這樣則違背了基本的微創(chuàng)原則。另外，大多數(shù)人群的尖牙顏色比側(cè)切牙深1-2個(gè)色號(hào)，當(dāng)尖牙顏色較深時(shí)，可以考慮進(jìn)行牙齒漂白，再結(jié)合瓷貼面完成顏色轉(zhuǎn)換［4］。尖牙改型治療還需考慮前牙齦緣位置是否協(xié)調(diào)，如尖牙齦緣位置高于中切牙，則可考慮向方牽引尖牙，使牙齦位置降低，或者對(duì)中切牙進(jìn)行冠延長手術(shù)，達(dá)到較美觀的齦緣形態(tài)。

1.4 唇線位置

評(píng)估唇線位置是美學(xué)修復(fù)治療的必要步驟。高笑線患者往往帶來更高的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。研究者對(duì)現(xiàn)有的治療方案進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，關(guān)閉間隙患者的美學(xué)效果較穩(wěn)定［5-6］。因此，在前述條件允許的情況下，應(yīng)盡量為高笑線患者進(jìn)行關(guān)閉間隙加尖牙改型修復(fù)。同時(shí)，治療后可以參照理想的牙齦位置對(duì)前牙進(jìn)行冠延長術(shù)以達(dá)到更好的美學(xué)效果。

1.5 正畸方面的其他考慮

除上述因素外，在確定正畸治療方案時(shí)還應(yīng)該對(duì)其他相關(guān)因素進(jìn)行分析。首先應(yīng)注意該患者牙周情況是否適合擴(kuò)弓唇傾。薄齦生物型一般不適合擴(kuò)弓唇傾，因?yàn)檫@樣會(huì)加大牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也為后期的義齒修復(fù)帶來較高美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。另外，需預(yù)先評(píng)估如果選擇擴(kuò)弓唇傾打開間隙，治療后是否會(huì)影響面型。最后需要注意的是，要評(píng)估移動(dòng)尖牙的難易程度，選擇可行性較高的方案。

總之，不論選擇哪種治療方案，都建議醫(yī)生在進(jìn)行治療前制作診斷蠟型，直觀判斷治療效果，同時(shí)，在選擇方案時(shí)，還需要根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況酌情考慮。Antonarkis 等［7］研究了針對(duì) MLIA 患者的各種療法的成本效率，從高到低依次為：自體移植、懸臂固定局部義齒（fixed partial denture，F(xiàn)PD）、樹脂粘接的FPD、種植+牙冠、全冠的FPD。

a, b: frontal portrait of the patient; c: side portrait of the patient; d: before the treatment, we can see a black triangle between the incisors; e: invisible orthodontic treatment; f: after orthodontic treatment, the black triangle between the central incisors disappears,and the axial direction of the teeth is improved; g: occlusal view before implant surgery; h: left side surgery as an example. After the flap is opened, the alveolar ridge is fully exposed; i: after the hole is prepared, the parallel bar indicates the direction; j: the implant is placed in the desired position; k: bone material is implanted; l: suture to close the wound; m: the frontal view after crown delivery;n:the occlusal view after crown delivery;o:X-ray film of tooth 12 after crown delivery;p:X-ray film of tooth 22 after crown deliveryFigure 1 Orthodontic combined with implant therapy for the maxillary lateral incisor agenesis圖1 上頜側(cè)切牙先天性缺失正畸聯(lián)合種植治療方案

在患者自身?xiàng)l件滿足尖牙改型的適應(yīng)證時(shí)，大多數(shù)循證數(shù)據(jù)說明尖牙改型的治療效果優(yōu)于其他修復(fù)方式，這一優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在美學(xué)效果和牙周健康維護(hù)方面［2］。經(jīng)過以上各方面條件考量后，一些患者并不適合關(guān)閉間隙，所以需要打開間隙結(jié)合其他修復(fù)方法恢復(fù)缺失牙。修復(fù)治療時(shí)可以選擇自體牙移植，Plakwicz 等［8］曾報(bào)道將單根的阻生上頜第三磨牙移植到側(cè)切牙位點(diǎn)，得到了良好的功能和美學(xué)效果，但適合進(jìn)行自體牙移植的患者較少。側(cè)切牙區(qū)域咬合力要求并不高，有學(xué)者提出可以采用馬里蘭粘接橋來修復(fù)，但文獻(xiàn)證明這一方法存在較高的脫粘接率［9］。如果選擇全冠支持的橋體修復(fù)則會(huì)對(duì)鄰近牙齒造成不必要的損傷。因此種植治療更受臨床醫(yī)生的青睞。種植治療可以保存牙槽骨量，增強(qiáng)咬合及美觀效果，并且有長久的存留率［1］。筆者通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理，總結(jié)了詳細(xì)對(duì)各類方法優(yōu)缺點(diǎn)（見本文OSID碼），但目前對(duì)于MLIA患者治療方案的選擇，相關(guān)循證證據(jù)仍然較弱，難以得出絕對(duì)的治療方案指南。

2 正畸種植聯(lián)合治療策略

2.1 種植時(shí)機(jī)

很多患者是在青少年時(shí)期確診的，但醫(yī)生需注意種植體植入時(shí)間應(yīng)該在患者生長發(fā)育完全停止之后［10］。女性患者生長完成年齡一般為17 歲，男性則為21 歲。如果在植入種植體后，鄰牙繼續(xù)萌出或頜骨繼續(xù)發(fā)育，會(huì)造成種植牙的低咬合狀態(tài)，給患者帶來較大的美學(xué)困擾。除生長發(fā)育外，還應(yīng)考慮正畸與種植的時(shí)間關(guān)系［11-14］。

2.2 種植前需評(píng)估近遠(yuǎn)中向間距

關(guān)于牙冠預(yù)留寬度，可以參考對(duì)側(cè)同名牙形態(tài)，在雙側(cè)缺失時(shí)還可以根據(jù)前文提到黃金比例和Bolton 指數(shù)估算。需要注意的是，種植前還需要預(yù)留充分的牙根間間隙，避免觸犯鄰牙牙根。因?yàn)樵谡委熀?，牙根有時(shí)并不能完全隨牙冠移動(dòng)而移動(dòng)，造成鄰牙根尖聚攏，影響植體植入。一般來說應(yīng)至少保證植體與鄰牙牙根有1.5 mm 以上的安全距離。如果患者為安氏Ⅲ類錯(cuò)，需要使上前牙前傾，此時(shí)牙根會(huì)向腭側(cè)聚攏，使牙根間距變小。由于骨性限制，此時(shí)牙根無法隨牙冠運(yùn)動(dòng)。在臨床中應(yīng)注意甄別此類患者，不可強(qiáng)求進(jìn)行種植修復(fù)，應(yīng)選擇其他修復(fù)方式。在根間距離較小的情況下，對(duì)植入種植體的精確程度要求較高。此時(shí)，術(shù)者可以通過以下幾種方式確保植入順利：①反復(fù)使用平行桿確認(rèn)種植體方向（圖2a）；②在植入時(shí)可用左右手接觸鄰牙，感受其動(dòng)度，避免鄰牙損傷（圖2b）；③術(shù)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，確認(rèn)植體位置安全（圖2c）；④對(duì)于精確度要求極高的病例，建議利用種植導(dǎo)航技術(shù)或種植導(dǎo)板進(jìn)行輔助植入。

a: the indicator can be repeatedly used to confirm implant orientation during surgery; b: the implant procedure can be assisted by the left hand to avoid adjacent tooth damage;c:radiological examination should be performed in time to confirm the proper position of the implantFigure 2 A method of implanting implants in the position of a maxillary lateral incisor agenesis with insufficient space圖2 在空間不足的先天性缺失上頜側(cè)切牙位點(diǎn)植入種植體的方法

2.3 評(píng)估種植位點(diǎn)頰舌側(cè)骨量

在種植體植入前應(yīng)利用放射學(xué)手段評(píng)估頰舌側(cè)骨量。Bretl 等［15］通過對(duì)104 例患者（先天缺失側(cè)切牙者40 例，后天拔除側(cè)切牙者24 例，正常對(duì)照者40 例）的錐形束CT（cone beam CT，CBCT）及口內(nèi)情況分析，發(fā)現(xiàn)在先天性側(cè)切牙缺失的患者中，中切牙與尖牙的牙冠間隙越大，其缺牙位點(diǎn)的牙槽嵴寬度越窄，即缺牙位點(diǎn)的近遠(yuǎn)中間隙與牙槽嵴骨量成反比，提示臨床中可以通過肉眼觀察缺牙間隙來預(yù)判牙槽嵴骨量缺失情況。同時(shí)，需要特別注意，在先天缺失側(cè)切牙的位點(diǎn)，存在較為明顯的根方骨倒凹，建議采用根型種植體進(jìn)行植入。

在臨床中不難發(fā)現(xiàn)該類患者往往伴隨尖牙向近中的異位萌出。一些學(xué)者提倡早期發(fā)現(xiàn)缺牙后，可以拔除乳側(cè)切牙以引導(dǎo)尖牙近中向的異位萌出［16］，這樣在尖牙萌出的過程中，可以誘導(dǎo)缺牙區(qū)域牙槽骨正常發(fā)育，在后期治療中，為種植治療提供良好的骨空間。但 Uribe 等［17］通過對(duì) 11 名患者正畸前后骨量變化進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在正畸治療中將尖牙拉向遠(yuǎn)中后，獲得的骨寬度又會(huì)吸收1.37 mm 左右，且這種吸收大部分發(fā)生在頰側(cè)，所以提高了種植治療的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，正畸后的側(cè)切牙位點(diǎn)根方骨倒凹顯著高于對(duì)側(cè)同名牙區(qū)域。因此，在很多病例中，仍然需要進(jìn)行各種骨增量方式來獲得種植位點(diǎn)所需要的骨寬度。

在進(jìn)行骨增量時(shí)可以考慮采用以下幾種方式：①傳統(tǒng)引導(dǎo)骨再生（guided bone regeneration，GBR）骨增量法；②從下頜升支或頦部取骨或者采用同種異體骨塊進(jìn)行塊狀骨移植；③本課題組發(fā)現(xiàn)對(duì)于根方倒凹比較明顯的患者，還可以采用根方骨劈開法進(jìn)行骨增量（圖3）；④由于側(cè)切牙位點(diǎn)咬合力一般較輕，因此為避免大范圍進(jìn)行骨增量，還可以考慮采用迷你種植體進(jìn)行修復(fù)。只要適應(yīng)證控制得當(dāng)，也可獲得較為穩(wěn)定的臨床效果［18］。

3 總 結(jié)

在臨床工作中，提倡多學(xué)科多角度思考，為每一位MILA 患者選擇最適合的治療方案。在決定進(jìn)行正畸和種植修復(fù)聯(lián)合治療時(shí)，需要在術(shù)前全面評(píng)估患者的發(fā)育狀態(tài)、缺牙區(qū)牙冠間隙、缺牙區(qū)骨量以及鄰牙軟組織等情況。在術(shù)中，應(yīng)盡量做到“修復(fù)指導(dǎo)外科”，將種植體放入合適的位置。術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪，囑其進(jìn)行良好的日常維護(hù)，獲得持久的臨床療效。

a: after the flap is opened, a concave bone structure can be seen; b: an ultrasonic osteotome is used to make an“inverted U-shaped”incision to cut through the cortical bone. After the hole is prepared step by step, the implant is implanted, and the bone block is tilted toward the lip;c:artificial bone materials are placed in the defect area;d:absorbable collagen membrane is covered and fixed with absorbableFigure 3 The patient missing the#12 tooth is scheduled for implant restoration after orthodontic treatment圖3 患者12 牙缺失，正畸治療后擬行種植修復(fù)