孔倩穎, 梁立中, 王廣勇, 覃詩淇
1.珠海市口腔醫(yī)院種植科,廣東 珠海(519000); 2.中山大學附屬第五醫(yī)院口腔科,廣東 珠海(519000);3.安徽省黃山市中級人民法院司法鑒定處,安徽 黃山(245000)
變異前磨牙的根管治療一直是牙髓??频呐R床難點,其中根管遺漏是導致治療失敗的常見原因之一。治療術前充分認識根管解剖形態(tài),以進行完善的化學機械預備和三維封閉,是確保治療成功的關鍵。上頜前磨牙根管系統(tǒng)復雜,常見為頰舌雙根管或單根管[1]。近年陸續(xù)報道上頜前磨牙頰根可進一步分叉出近遠中根管,出現(xiàn)類似磨牙化的變異,由此形成近中頰根、遠中頰根、腭根三根管,其發(fā)生率平均為1.7%[2]。多數(shù)上頜前磨牙第三根管口隱蔽,此外上頜前磨牙還存在錯綜復雜的管間交通和低位分叉,給臨床診療帶來挑戰(zhàn)[3]。本研究擬通過回顧分析錐形束CT(conebeam computed tomography,CBCT)掃描數(shù)據(jù),對上頜前磨牙三根管的發(fā)生率和形態(tài)結構進行分析,為臨床治療提供參考。
收集2017~2019 年在珠海市口腔醫(yī)院因診療需要行CBCT檢查的患者影像資料,共收集患者412名(男性201例,女性211例,年齡18~58歲,平均年齡38 歲),779 顆上頜第一前磨牙,728 顆上頜第二前磨牙。納入標準:所有病例上頜前磨牙牙根發(fā)育完整,無充填物、牙髓治療和樁冠修復體,無牙根吸收,可清晰讀取其解剖結構。本研究拍攝CBCT 均因診療所需,且納入病例均獲得患者知情同意。排除標準:妊娠患者,拒絕拍攝CBCT患者。
使用 I-CAT 錐形束 CT(I-CAT CBCT,Imaging Sciences International LLC,USA)進行全牙列掃描,電壓120 kv,電流5 mA,重建層厚0.2~0.25 mm,記錄以下信息:①上頜前磨牙牙根數(shù)、根管數(shù)和根管類型(根據(jù)Vertucci 分類法);②上頜前磨牙出現(xiàn)三根管的牙位、對稱性;③三根管上頜前磨牙的不同截面形態(tài),出現(xiàn)根管分叉的位置;④上頜前磨牙各類型根管的不同截面形態(tài)。
使用SPSS 22.0 軟件,卡方檢驗比較上頜前磨牙三根管發(fā)生率的差異;當理論頻數(shù)< 1 時,用Fisher 精確概率法進行統(tǒng)計。檢驗水平為α =0.05。
納入研究的1 507 顆上頜前磨牙中,16 顆具有三根管結構,三個根管分別為近中頰根、遠中頰根和腭根。其中779 顆上頜第一前磨牙中,14 顆存在三根管,包括6 顆男性牙齒,8 顆女性牙齒,上頜第一前磨牙三根管發(fā)生率為1.8%,不同性別之間發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(χ2=0.236,P=0.627);728 顆上頜第二前磨牙中,2 顆具有三根管結構,均來自女性,上頜第二前磨牙三根管發(fā)生率為0.3%,不同性別之間發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(Fisher 精確概率,P=0.499)(表1)。上頜第一前磨牙三根管發(fā)生率顯著高于上頜第二前磨牙(χ2=8.304,P=0.004)。
納入研究的患者中,8 例患者于單側上頜第一前磨牙出現(xiàn)三根管結構,3 例患者雙側上頜第一前磨牙均發(fā)現(xiàn)三根管結構,雙側對稱率為27.3%。2 例患者于單側上頜第二前磨牙出現(xiàn)三根管結構,上頜第二前磨牙無雙側對稱三根管結構出現(xiàn)。
三根管上頜前磨牙的牙根外形可為單根、雙牙根、或三牙根。14 顆三根管上頜第一前磨牙中,包括單根三管型1 顆,雙根三管型6 顆,三根三管型7 顆;2 顆三根管上頜第二前磨牙中,包括雙根三管型和三根三管型各1 顆,未見單根三管型結構(表2,圖1)。
a:sagittal view of the maxillary premolars with a single root and three canals;b:from left to right,cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure a;c:sagittal view of the maxillary premolars with double roots and three canals;d:from left to right,cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure c;e:sagittal view of the maxillary premolars with three roots and three canals;f:from left to right,cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in the figure eFigure 1 Sagittal and cross-sectional CBCT images of the maxillary premolars of single,double and triple root canals(as shown by arrows)圖1 單根、雙牙根和三牙根三根管上頜前磨牙的矢狀面和橫斷面CBCT 圖像(如箭頭所示)
根據(jù) Vertucci 分類法[4],本研究中三根管上頜前磨牙的根管類型均為Vertucci Ⅷ型。16 顆三根管上頜前磨牙中,除3 顆(18.8%)上頜第一前磨牙近遠中頰根管分叉位于根上1/3,其余13顆(81.3%)前磨牙的頰根分叉均位于根中1/3,近遠中頰根管分叉與釉牙骨質界的距離為3.3~5.4 mm,平均4.4 mm;16 顆三根管上頜前磨牙的頰-腭根管分叉均位于根上1/3(表3),頰-腭根管分叉與釉牙骨質界的距離為2.0~3.0 mm,平均2.4 mm。16 顆三根管上頜前磨牙都具有三個獨立的根尖孔(圖1)。
表3 三根管上頜前磨牙的根管分叉位置Table 3 Root canal bifurcation position of the maxillary premolars with three canals
在779 顆上頜第一前磨牙中一共發(fā)現(xiàn)七種根管構型,Ⅳ型根管最常見(61.9%),其次為Ⅱ型(20.0%)和Ⅰ型(8.9%),Ⅷ型根管發(fā)生率為1.8%。單根的上頜第一前磨牙根管類型多樣,常見為Ⅳ型(36.0%)和Ⅱ型(35.1%),其次為Ⅰ型(15.5%),其余類型(Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ型)發(fā)生率較低;雙根的上頜第一前磨牙以Ⅳ型構型為主(98.2%)。在單根、雙根、三牙根的上頜第一前磨牙均發(fā)現(xiàn)Ⅷ型根管構型。總體而言,779 顆上頜第一前磨牙中,8.9%為單根管(Ⅰ型),89.3%為各種類型的雙根管,1.8%為三根管(Ⅷ型)。
在728 顆上頜第二前磨牙中一共發(fā)現(xiàn)六種根管構型,Ⅰ型根管最常見(46.8%),其次為Ⅲ型(22.3%)和Ⅱ型(19.5%),Ⅷ型根管發(fā)生率為0.3%。單根的上頜第二前磨牙根管以Ⅰ型為主(48.9%),雙根的上頜第二前磨牙以Ⅳ型構型為主(96.6%),在雙根、三牙根上頜第二前磨牙中各發(fā)現(xiàn)一例Ⅷ型根管。一共728 顆上頜第二前磨牙中,46.8%為單根管(Ⅰ型),52.9%為各種類型的雙根管,僅0.3%為三根管(Ⅷ型)(表2,圖2)。
上頜前磨牙常見為雙根管或單根管,出現(xiàn)三根管的情況非常少見,此變異形態(tài)類似上頜磨牙,三個根管通常包括兩個頰根和一個腭根?;仡檱鴥韧庋芯?,上頜第一前磨牙三根管發(fā)生率為0.4%~9.2%,平均發(fā)生率1.7%[2]。例如埃及地區(qū)的三根管發(fā)生率為1.4%[4],波蘭地區(qū)則高達9.2%[2],西班牙地區(qū)為 2.6%[5];德國波鴻市為2%[6];中國上海為 0.7%[7]。而上頜第二前磨牙三根管發(fā)生率更低,在中國山東為 0.3%[8],印度[9]和巴西[10]為 0.4%,埃及[4]和西班牙地區(qū)[5]分別為1.2%和1.6%,沙特阿拉伯地區(qū)報道的發(fā)生率最高為5%[11]。本研究收集1 507 個上頜前磨牙CBCT數(shù)據(jù),結果顯示上頜第一前磨牙三根管發(fā)生率為1.8%,與上述研究結果基本一致,上頜第二前磨牙僅發(fā)現(xiàn)兩例具有三根管構型。多項研究結果差異甚大,可能與研究人群的地域和種族差異、研究方法和技術手段不同,樣本量差異,以及研究的納入標準不同有關。本研究選取的所有上頜前磨牙牙根結構完整,無充填物和修復體,以清晰觀察其解剖結構,此納入標準可能會遺漏部分患牙信息(如曾經(jīng)行樹脂充填或瓷修復、干髓治療或塑化治療等對CBCT 影像讀取影響不大的上頜前磨牙),造成研究差異。此外本研究結果顯示上頜第一前磨牙三根管對稱發(fā)生率為27.3%,與Li 等[7]報道相似,而上頜第二前磨牙無對稱的三根管病例出現(xiàn)。盡管三根管上頜前磨牙發(fā)生率不高,臨床醫(yī)師應提高尋找額外根管的意識,尤其當一側出現(xiàn)三根管上頜前磨牙時,應留意對側可能出現(xiàn)同樣情況,提高變異根管的發(fā)現(xiàn)率。
三根管的上頜前磨牙形態(tài)多樣,在根上、中、下任意位置均可出現(xiàn)根管分叉,分叉的位置高低是影響治療難度及預后的關鍵因素,出現(xiàn)在根管中下段的低位分叉極易被遺漏造成治療失敗。Beltes 等[12]研究發(fā)現(xiàn)希臘地區(qū)的上頜第一前磨牙中,近遠中頰根分叉的位置最常見于根中1/3,其次為根上1/3,少見于根尖,頰腭根分叉位置主要位于根中上1/3。Saber 等[4]對埃及地區(qū)上頜前磨牙根管結構的研究結果與之相似。而Peiris 等[13]則報道在斯里蘭卡地區(qū)上頜前磨牙的根管分叉位置主要在根尖段。提示受種族演化和遺傳因素的影響,上頜前磨牙根管形態(tài)存在顯著地域差異。本研究結果顯示16 顆三根管上頜前磨牙中,近遠中頰根管分叉多位于根管中段,頰腭根分叉位置多位于根上段,有利于通過根管顯微鏡直視尋找根管口的位置,防止遺漏。但此類患牙根管治療后如需樁冠修復,其頰側根管的樁道預備僅限于未出現(xiàn)近遠中分叉的冠方,并需謹慎設計樁道的大小及長度,防止根管壁過度切削甚至側穿。
a:sagittal view of a Vertucci type I maxillary premolar;b:from left to right,cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure a;c:sagittal view of a Vertucci type Ⅱmaxillary premolar shows intercanal communication;d:from left to right,cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure c;e:sagittal view of a Vertucci type Ⅲ maxillary premolar;f:from left to right,cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure e;g:sagittal view of a Vertucci type Ⅳ maxillary premolar;h:from left to right,cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure g;i:sagittal view of a Vertucci type V maxillary premolar;j:from left to right,cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure i;k:sagittal view of a Vertucci type Ⅶ maxillary premolar;l:from left to right,cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure k;m:sagittal view of a Vertucci type Ⅷ maxillary premolar;n:from left to right,cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure mFigure 2 CBCT images in the sagittal plane and axial sections revealed different Vertucci types of the maxillary premolars(as shown by arrows)圖2 上頜前磨牙多種根管構型的矢狀面和橫斷面CBCT 圖像(如箭頭所示)
解剖變異上頜前磨牙治療難度高,術前明確根管形態(tài)、避免遺漏變異的額外根管是治療成功的前提。Ahmad 等[2]認為觀察術前根尖片出現(xiàn)兩種表現(xiàn)時,應注意患牙存在多根管的可能:第一,牙根中部近遠中徑大于或等于牙冠部的近遠中徑;第二,根管影像突然消失或者偏移牙根中心。懷疑患牙存在多根管時,應通過CBCT 明確根管形態(tài),同時利用根管顯微鏡的照明放大功能,結合使用超聲技術,識別髓室和根管入口的解剖細節(jié),尋找額外根管。進行髓腔通路預備時,開髓洞型應從傳統(tǒng)的橢圓形改成頰側向近遠中延伸并指腭側的“T”形,以形成進入三個根管的直線入口[14]。
上頜前磨牙解剖形態(tài)可為單根、雙牙根或三牙根,其內部根管系統(tǒng)形態(tài)復雜,變異多樣,Li 等[7]報道上頜前磨牙存在所有Vertucci 8 種根管形態(tài)之余,還發(fā)現(xiàn)了兩種罕見的根管解剖變異(1-2-1-2-1型和2-1-2-1 型),證實了上頜前磨牙形態(tài)多樣化的根管系統(tǒng)。本研究共觀察到7 種Vertucci 根管形態(tài),其中上頜第一前磨牙以Vertucci Ⅳ型為主,而上頜第二前磨牙則以Vertucci Ⅰ型最為常見,結果與文獻[8,15]報道一致。與雙牙根和三牙根上頜前磨牙相比,單牙根上頜前磨牙的內部根管形態(tài)更為復雜多樣,除了Ⅰ型根管,其它Vertucci 類型根管可出現(xiàn)各種錯綜復雜的管間交通、低位根管分叉以及難以清理的不規(guī)則峽區(qū)等,給臨床診療帶來挑戰(zhàn),術前應對根管形態(tài)作全面準確了解,提高治療的成功率。
CBCT 逐漸應用于臨床,通過三維成像技術,克服了傳統(tǒng)根尖片圖像重疊、變形等限制,可無創(chuàng)、快速提供清晰的牙齒冠狀面、矢狀面、橫截面的形態(tài)結構,為口腔診療提供可靠依據(jù)。傳統(tǒng)的透明牙染色法是研究根管形態(tài)的金標準,Neelakantan 等[16]報道 CBCT 可達到與透明牙染色法一樣的準確率,是臨床診斷復雜、變異根管的有效工具,術前CBCT 檢查對發(fā)現(xiàn)變異根管、定位根管口具有重要輔助作用,此外相比micro CT 等樣本量有限的體外研究方法,CBCT 更適于大樣本分析牙根和根管形態(tài)。本研究通過CBCT 研究報道上頜前磨牙復雜多變的根管形態(tài),為臨床診療提供解剖依據(jù)。
綜上所述,上頜前磨牙根管系統(tǒng)復雜,上頜第一前磨牙三根管的發(fā)生率顯著高于上頜第二前磨牙,前者具有一定比例的對稱率。醫(yī)師診療前應留意根管解剖變異的可能,利用CBCT 和顯微鏡等設備充分了解根管形態(tài),提高治療成功率。