上頜前磨牙牙根及根管形態(tài)的錐形束CT研究

孔倩穎， 梁立中， 王廣勇， 覃詩淇

1.珠海市口腔醫(yī)院種植科，廣東 珠海（519000）； 2.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院口腔科，廣東 珠海（519000）；3.安徽省黃山市中級(jí)人民法院司法鑒定處，安徽 黃山（245000）

變異前磨牙的根管治療一直是牙髓?？频呐R床難點(diǎn)，其中根管遺漏是導(dǎo)致治療失敗的常見原因之一。治療術(shù)前充分認(rèn)識(shí)根管解剖形態(tài)，以進(jìn)行完善的化學(xué)機(jī)械預(yù)備和三維封閉，是確保治療成功的關(guān)鍵。上頜前磨牙根管系統(tǒng)復(fù)雜，常見為頰舌雙根管或單根管［1］。近年陸續(xù)報(bào)道上頜前磨牙頰根可進(jìn)一步分叉出近遠(yuǎn)中根管，出現(xiàn)類似磨牙化的變異，由此形成近中頰根、遠(yuǎn)中頰根、腭根三根管，其發(fā)生率平均為1.7%［2］。多數(shù)上頜前磨牙第三根管口隱蔽，此外上頜前磨牙還存在錯(cuò)綜復(fù)雜的管間交通和低位分叉，給臨床診療帶來挑戰(zhàn)［3］。本研究擬通過回顧分析錐形束CT（conebeam computed tomography，CBCT）掃描數(shù)據(jù)，對上頜前磨牙三根管的發(fā)生率和形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2017～2019 年在珠海市口腔醫(yī)院因診療需要行CBCT檢查的患者影像資料，共收集患者412名（男性201例，女性211例，年齡18～58歲，平均年齡38 歲），779 顆上頜第一前磨牙，728 顆上頜第二前磨牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例上頜前磨牙牙根發(fā)育完整，無充填物、牙髓治療和樁冠修復(fù)體，無牙根吸收，可清晰讀取其解剖結(jié)構(gòu)。本研究拍攝CBCT 均因診療所需，且納入病例均獲得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠患者，拒絕拍攝CBCT患者。

1.2 研究方法

使用 I-CAT 錐形束 CT（I-CAT CBCT，Imaging Sciences International LLC，USA）進(jìn)行全牙列掃描，電壓120 kv，電流5 mA，重建層厚0.2～0.25 mm，記錄以下信息：①上頜前磨牙牙根數(shù)、根管數(shù)和根管類型（根據(jù)Vertucci 分類法）；②上頜前磨牙出現(xiàn)三根管的牙位、對稱性；③三根管上頜前磨牙的不同截面形態(tài)，出現(xiàn)根管分叉的位置；④上頜前磨牙各類型根管的不同截面形態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0 軟件，卡方檢驗(yàn)比較上頜前磨牙三根管發(fā)生率的差異；當(dāng)理論頻數(shù)< 1 時(shí)，用Fisher 精確概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。檢驗(yàn)水平為α ＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 上頜前磨牙三根管發(fā)生率

納入研究的1 507 顆上頜前磨牙中，16 顆具有三根管結(jié)構(gòu)，三個(gè)根管分別為近中頰根、遠(yuǎn)中頰根和腭根。其中779 顆上頜第一前磨牙中，14 顆存在三根管，包括6 顆男性牙齒，8 顆女性牙齒，上頜第一前磨牙三根管發(fā)生率為1.8%，不同性別之間發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2＝0.236，P＝0.627）；728 顆上頜第二前磨牙中，2 顆具有三根管結(jié)構(gòu)，均來自女性，上頜第二前磨牙三根管發(fā)生率為0.3%，不同性別之間發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Fisher 精確概率，P＝0.499）（表1）。上頜第一前磨牙三根管發(fā)生率顯著高于上頜第二前磨牙（χ2＝8.304，P＝0.004）。

2.2 上頜前磨牙三根管的左右對稱性

納入研究的患者中，8 例患者于單側(cè)上頜第一前磨牙出現(xiàn)三根管結(jié)構(gòu)，3 例患者雙側(cè)上頜第一前磨牙均發(fā)現(xiàn)三根管結(jié)構(gòu)，雙側(cè)對稱率為27.3%。2 例患者于單側(cè)上頜第二前磨牙出現(xiàn)三根管結(jié)構(gòu)，上頜第二前磨牙無雙側(cè)對稱三根管結(jié)構(gòu)出現(xiàn)。

2.3 三根管上頜前磨牙的解剖形態(tài)

三根管上頜前磨牙的牙根外形可為單根、雙牙根、或三牙根。14 顆三根管上頜第一前磨牙中，包括單根三管型1 顆，雙根三管型6 顆，三根三管型7 顆；2 顆三根管上頜第二前磨牙中，包括雙根三管型和三根三管型各1 顆，未見單根三管型結(jié)構(gòu)（表2，圖1）。

a：sagittal view of the maxillary premolars with a single root and three canals；b：from left to right，cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure a；c：sagittal view of the maxillary premolars with double roots and three canals；d：from left to right，cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure c；e：sagittal view of the maxillary premolars with three roots and three canals；f：from left to right，cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in the figure eFigure 1 Sagittal and cross-sectional CBCT images of the maxillary premolars of single，double and triple root canals（as shown by arrows）圖1 單根、雙牙根和三牙根三根管上頜前磨牙的矢狀面和橫斷面CBCT 圖像（如箭頭所示）

根據(jù) Vertucci 分類法［4］，本研究中三根管上頜前磨牙的根管類型均為Vertucci Ⅷ型。16 顆三根管上頜前磨牙中，除3 顆（18.8%）上頜第一前磨牙近遠(yuǎn)中頰根管分叉位于根上1/3，其余13顆（81.3%）前磨牙的頰根分叉均位于根中1/3，近遠(yuǎn)中頰根管分叉與釉牙骨質(zhì)界的距離為3.3～5.4 mm，平均4.4 mm；16 顆三根管上頜前磨牙的頰-腭根管分叉均位于根上1/3（表3），頰-腭根管分叉與釉牙骨質(zhì)界的距離為2.0～3.0 mm，平均2.4 mm。16 顆三根管上頜前磨牙都具有三個(gè)獨(dú)立的根尖孔（圖1）。

表3 三根管上頜前磨牙的根管分叉位置Table 3 Root canal bifurcation position of the maxillary premolars with three canals

2.4 上頜前磨牙的根管類型分布

在779 顆上頜第一前磨牙中一共發(fā)現(xiàn)七種根管構(gòu)型，Ⅳ型根管最常見（61.9%），其次為Ⅱ型（20.0%）和Ⅰ型（8.9%），Ⅷ型根管發(fā)生率為1.8%。單根的上頜第一前磨牙根管類型多樣，常見為Ⅳ型（36.0%）和Ⅱ型（35.1%），其次為Ⅰ型（15.5%），其余類型（Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ型）發(fā)生率較低；雙根的上頜第一前磨牙以Ⅳ型構(gòu)型為主（98.2%）。在單根、雙根、三牙根的上頜第一前磨牙均發(fā)現(xiàn)Ⅷ型根管構(gòu)型?？傮w而言，779 顆上頜第一前磨牙中，8.9%為單根管（Ⅰ型），89.3%為各種類型的雙根管，1.8%為三根管（Ⅷ型）。

在728 顆上頜第二前磨牙中一共發(fā)現(xiàn)六種根管構(gòu)型，Ⅰ型根管最常見（46.8%），其次為Ⅲ型（22.3%）和Ⅱ型（19.5%），Ⅷ型根管發(fā)生率為0.3%。單根的上頜第二前磨牙根管以Ⅰ型為主（48.9%），雙根的上頜第二前磨牙以Ⅳ型構(gòu)型為主（96.6%），在雙根、三牙根上頜第二前磨牙中各發(fā)現(xiàn)一例Ⅷ型根管。一共728 顆上頜第二前磨牙中，46.8%為單根管（Ⅰ型），52.9%為各種類型的雙根管，僅0.3%為三根管（Ⅷ型）（表2，圖2）。

3 討 論

上頜前磨牙常見為雙根管或單根管，出現(xiàn)三根管的情況非常少見，此變異形態(tài)類似上頜磨牙，三個(gè)根管通常包括兩個(gè)頰根和一個(gè)腭根?；仡檱鴥?nèi)外研究，上頜第一前磨牙三根管發(fā)生率為0.4%～9.2%，平均發(fā)生率1.7%［2］。例如埃及地區(qū)的三根管發(fā)生率為1.4%［4］，波蘭地區(qū)則高達(dá)9.2%［2］，西班牙地區(qū)為 2.6%［5］；德國波鴻市為2%［6］；中國上海為 0.7%［7］。而上頜第二前磨牙三根管發(fā)生率更低，在中國山東為 0.3%［8］，印度［9］和巴西［10］為 0.4%，埃及［4］和西班牙地區(qū)［5］分別為1.2%和1.6%，沙特阿拉伯地區(qū)報(bào)道的發(fā)生率最高為5%［11］。本研究收集1 507 個(gè)上頜前磨牙CBCT數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示上頜第一前磨牙三根管發(fā)生率為1.8%，與上述研究結(jié)果基本一致，上頜第二前磨牙僅發(fā)現(xiàn)兩例具有三根管構(gòu)型。多項(xiàng)研究結(jié)果差異甚大，可能與研究人群的地域和種族差異、研究方法和技術(shù)手段不同，樣本量差異，以及研究的納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本研究選取的所有上頜前磨牙牙根結(jié)構(gòu)完整，無充填物和修復(fù)體，以清晰觀察其解剖結(jié)構(gòu)，此納入標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)遺漏部分患牙信息（如曾經(jīng)行樹脂充填或瓷修復(fù)、干髓治療或塑化治療等對CBCT 影像讀取影響不大的上頜前磨牙），造成研究差異。此外本研究結(jié)果顯示上頜第一前磨牙三根管對稱發(fā)生率為27.3%，與Li 等［7］報(bào)道相似，而上頜第二前磨牙無對稱的三根管病例出現(xiàn)。盡管三根管上頜前磨牙發(fā)生率不高，臨床醫(yī)師應(yīng)提高尋找額外根管的意識(shí)，尤其當(dāng)一側(cè)出現(xiàn)三根管上頜前磨牙時(shí)，應(yīng)留意對側(cè)可能出現(xiàn)同樣情況，提高變異根管的發(fā)現(xiàn)率。

三根管的上頜前磨牙形態(tài)多樣，在根上、中、下任意位置均可出現(xiàn)根管分叉，分叉的位置高低是影響治療難度及預(yù)后的關(guān)鍵因素，出現(xiàn)在根管中下段的低位分叉極易被遺漏造成治療失敗。Beltes 等［12］研究發(fā)現(xiàn)希臘地區(qū)的上頜第一前磨牙中，近遠(yuǎn)中頰根分叉的位置最常見于根中1/3，其次為根上1/3，少見于根尖，頰腭根分叉位置主要位于根中上1/3。Saber 等［4］對埃及地區(qū)上頜前磨牙根管結(jié)構(gòu)的研究結(jié)果與之相似。而Peiris 等［13］則報(bào)道在斯里蘭卡地區(qū)上頜前磨牙的根管分叉位置主要在根尖段。提示受種族演化和遺傳因素的影響，上頜前磨牙根管形態(tài)存在顯著地域差異。本研究結(jié)果顯示16 顆三根管上頜前磨牙中，近遠(yuǎn)中頰根管分叉多位于根管中段，頰腭根分叉位置多位于根上段，有利于通過根管顯微鏡直視尋找根管口的位置，防止遺漏。但此類患牙根管治療后如需樁冠修復(fù)，其頰側(cè)根管的樁道預(yù)備僅限于未出現(xiàn)近遠(yuǎn)中分叉的冠方，并需謹(jǐn)慎設(shè)計(jì)樁道的大小及長度，防止根管壁過度切削甚至側(cè)穿。

a：sagittal view of a Vertucci type I maxillary premolar；b：from left to right，cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure a；c：sagittal view of a Vertucci type Ⅱmaxillary premolar shows intercanal communication；d：from left to right，cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure c；e：sagittal view of a Vertucci type Ⅲ maxillary premolar；f：from left to right，cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure e；g：sagittal view of a Vertucci type Ⅳ maxillary premolar；h：from left to right，cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure g；i：sagittal view of a Vertucci type V maxillary premolar；j：from left to right，cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure i；k：sagittal view of a Vertucci type Ⅶ maxillary premolar；l：from left to right，cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure k；m：sagittal view of a Vertucci type Ⅷ maxillary premolar；n：from left to right，cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure mFigure 2 CBCT images in the sagittal plane and axial sections revealed different Vertucci types of the maxillary premolars（as shown by arrows）圖2 上頜前磨牙多種根管構(gòu)型的矢狀面和橫斷面CBCT 圖像（如箭頭所示）

解剖變異上頜前磨牙治療難度高，術(shù)前明確根管形態(tài)、避免遺漏變異的額外根管是治療成功的前提。Ahmad 等［2］認(rèn)為觀察術(shù)前根尖片出現(xiàn)兩種表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)注意患牙存在多根管的可能：第一，牙根中部近遠(yuǎn)中徑大于或等于牙冠部的近遠(yuǎn)中徑；第二，根管影像突然消失或者偏移牙根中心。懷疑患牙存在多根管時(shí)，應(yīng)通過CBCT 明確根管形態(tài)，同時(shí)利用根管顯微鏡的照明放大功能，結(jié)合使用超聲技術(shù)，識(shí)別髓室和根管入口的解剖細(xì)節(jié)，尋找額外根管。進(jìn)行髓腔通路預(yù)備時(shí)，開髓洞型應(yīng)從傳統(tǒng)的橢圓形改成頰側(cè)向近遠(yuǎn)中延伸并指腭側(cè)的“T”形，以形成進(jìn)入三個(gè)根管的直線入口［14］。

上頜前磨牙解剖形態(tài)可為單根、雙牙根或三牙根，其內(nèi)部根管系統(tǒng)形態(tài)復(fù)雜，變異多樣，Li 等［7］報(bào)道上頜前磨牙存在所有Vertucci 8 種根管形態(tài)之余，還發(fā)現(xiàn)了兩種罕見的根管解剖變異（1-2-1-2-1型和2-1-2-1 型），證實(shí)了上頜前磨牙形態(tài)多樣化的根管系統(tǒng)。本研究共觀察到7 種Vertucci 根管形態(tài)，其中上頜第一前磨牙以Vertucci Ⅳ型為主，而上頜第二前磨牙則以Vertucci Ⅰ型最為常見，結(jié)果與文獻(xiàn)［8，15］報(bào)道一致。與雙牙根和三牙根上頜前磨牙相比，單牙根上頜前磨牙的內(nèi)部根管形態(tài)更為復(fù)雜多樣，除了Ⅰ型根管，其它Vertucci 類型根管可出現(xiàn)各種錯(cuò)綜復(fù)雜的管間交通、低位根管分叉以及難以清理的不規(guī)則峽區(qū)等，給臨床診療帶來挑戰(zhàn)，術(shù)前應(yīng)對根管形態(tài)作全面準(zhǔn)確了解，提高治療的成功率。

CBCT 逐漸應(yīng)用于臨床，通過三維成像技術(shù)，克服了傳統(tǒng)根尖片圖像重疊、變形等限制，可無創(chuàng)、快速提供清晰的牙齒冠狀面、矢狀面、橫截面的形態(tài)結(jié)構(gòu)，為口腔診療提供可靠依據(jù)。傳統(tǒng)的透明牙染色法是研究根管形態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，Neelakantan 等［16］報(bào)道 CBCT 可達(dá)到與透明牙染色法一樣的準(zhǔn)確率，是臨床診斷復(fù)雜、變異根管的有效工具，術(shù)前CBCT 檢查對發(fā)現(xiàn)變異根管、定位根管口具有重要輔助作用，此外相比micro CT 等樣本量有限的體外研究方法，CBCT 更適于大樣本分析牙根和根管形態(tài)。本研究通過CBCT 研究報(bào)道上頜前磨牙復(fù)雜多變的根管形態(tài)，為臨床診療提供解剖依據(jù)。

綜上所述，上頜前磨牙根管系統(tǒng)復(fù)雜，上頜第一前磨牙三根管的發(fā)生率顯著高于上頜第二前磨牙，前者具有一定比例的對稱率。醫(yī)師診療前應(yīng)留意根管解剖變異的可能，利用CBCT 和顯微鏡等設(shè)備充分了解根管形態(tài)，提高治療成功率。