基于中文版兒童健康相關(guān)生活質(zhì)量量表評(píng)價(jià)Alport綜合征患兒生活質(zhì)量的病例對(duì)照研究

王 芳 陳志慧 肖慧捷 蘇白鴿 徐 可 丁 潔

健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQoL)是個(gè)體主觀評(píng)價(jià)疾病和治療對(duì)其身體、精神和社會(huì)等方面健康狀況的影響。作為臨床試驗(yàn)療效和安全性的補(bǔ)充、全面評(píng)價(jià)疾病和治療對(duì)患者整體健康影響的一個(gè)結(jié)局測(cè)量指標(biāo)，HRQoL已成為當(dāng)今健康和醫(yī)療服務(wù)的一個(gè)重要組成部分?？赏ㄟ^生活質(zhì)量量表對(duì)其進(jìn)行測(cè)評(píng)。目前兒童腎臟病領(lǐng)域的生活質(zhì)量研究主要集中在慢性腎臟病患兒，尤其是終末期腎臟病患兒。已有研究顯示，慢性腎臟病兒童生活質(zhì)量量表得分低于同年齡健康兒童[1-3]。然而，有關(guān)腎臟病病程及慢性腎臟病病因?qū)和钯|(zhì)量的影響的研究少見[4-6]。

Alport綜合征是一種遺傳性腎臟病，主要臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿和進(jìn)行性腎功能衰竭[7, 8]。部分患兒尚可表現(xiàn)為感音神經(jīng)性耳聾和眼部異常。目前尚無治愈該病的有效方法。本研究應(yīng)用中文版兒童生活質(zhì)量量表 (PedsQL)4.0普適性核心量表[9,10]作為測(cè)評(píng)HRQoL的工具，考察Alport綜合征HRQoL是否不同于原發(fā)腎病綜合征。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 病例對(duì)照研究， Alport綜合征為病例組，原發(fā)腎病綜合征為對(duì)照組，以中文版PedsQL 4.0普適性核心量表為評(píng)價(jià)HRQoL的工具，比較兩組HRQoL水平。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) Alport綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[8]，原發(fā)性腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[11]。

1.3 病例組和對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡為2～18歲，且病程≥3月；②患兒及其父母具備聽說能力，且經(jīng)兒科腎臟專業(yè)醫(yī)生初步判斷無明顯精神類疾?。虎刍純杭捌涓改竿獠⒆栽竻⑴cHRQoL量表和自編問卷調(diào)查；④病例組為參加2018年第六屆中國(guó)Alport綜合征家長(zhǎng)聯(lián)誼會(huì)的Alport綜合征患兒；⑤對(duì)照組為2017年10月至2018年2月在北京大學(xué)第一醫(yī)院(我院)兒科腎臟病房住院的原發(fā)性腎病綜合征患兒。

1.4 量表

1.4.1 一般資料調(diào)查問卷 依據(jù)本研究目的，選擇與HRQoL量表相關(guān)的患兒及家庭因素自編一般資料調(diào)查問卷，①一般信息：民族，家庭常住地(農(nóng)村、城市)，平均家庭每月總收入，醫(yī)療保險(xiǎn)類型，患病以來疾病相關(guān)花費(fèi)(門診和住院花費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)用)對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)生活水平的影響(極小影響：占家庭積蓄的<10%，較小影響：占家庭積蓄的～30%，較大影響：占家庭積蓄的～60%，很大影響：占家庭積蓄的～100%)。②家族中患腎臟病成員數(shù)。③疾病情況：起病時(shí)間；確診時(shí)間；確診醫(yī)院；近1 個(gè)月住院次數(shù)；近1 個(gè)月慢性腎病分期，依據(jù)腎小球?yàn)V過率(mL·min-1·1.73 m-2)分為5期，G5期<15，G4期～29，G3期～59，G2期～89，G1期≥90；近1 個(gè)月蛋白尿水平(腎病水平蛋白尿：尿蛋白≥50 mg·kg-1·d-1，或尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥ 2.0；尿蛋白陰性：尿蛋白<150 mg·d-1，或尿蛋白/肌酐(mg/mg)<0.2，或尿常規(guī)蛋白定性陰性；非腎病水平蛋白尿：不符合上述2種情況)；近1 個(gè)月病情(病情判斷依據(jù)晨尿尿蛋白定性結(jié)果，分為陰性、微量、1+、2+、3+和4+；穩(wěn)定：至少2次晨尿尿蛋白定性結(jié)果一致；反復(fù)：尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為2+；加重：尿蛋白由2+轉(zhuǎn)為≥3+；不詳：尿蛋白定性檢測(cè)1次或無)。

1.4.2 HRQoL測(cè)評(píng) 采用中文版PedsQL 4.0普適性核心量表(http://www.pedsql.org/下載)。包含4個(gè)維度共23個(gè)條目，生理功能8個(gè)條目、情感功能5個(gè)條目、社交功能5個(gè)條目和角色(學(xué)校)功能5個(gè)條目。生理功能維度反映的是生理方面情況，其他3個(gè)維度反映的是心理方面情況。①兒童自評(píng)量表：根據(jù)兒童各年齡段認(rèn)知及理解力不同，分為5～7歲、～12歲和～18歲3個(gè)年齡段量表，測(cè)評(píng)內(nèi)容采用不同的提問方式，第一人稱表述。②家長(zhǎng)報(bào)告量表：與該年齡段的兒童自評(píng)量表內(nèi)容相對(duì)應(yīng)，分為2～4歲、～7歲、～12歲和～18歲4個(gè)量表，第三人稱進(jìn)行表述。

每個(gè)條目基于近1個(gè)月內(nèi)某一件事發(fā)生的頻率。每個(gè)條目選項(xiàng)計(jì)分及轉(zhuǎn)化，0：從來沒有(100分)，1：幾乎沒有(75分)，2：有時(shí)有(50分)，3：經(jīng)常有(25分)，4：一直有(0分)。每個(gè)維度填寫條目的總分除以填寫條目數(shù)為維度分，4個(gè)維度填寫條目分之和除以填寫條目數(shù)之和為量表分。得分高表明生活質(zhì)量好。

1.4.3 量表填寫 經(jīng)過培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)問卷的發(fā)放和回收，結(jié)合紙質(zhì)版問卷填寫說明，以一致的話語指導(dǎo)量表填寫?；純禾顚憙和栽u(píng)量表，其父/母填寫一般資料調(diào)查問卷和家長(zhǎng)報(bào)告量表。中文版PedsQL 4.0普適性核心量表和自編問卷中未填寫條目超過各問卷?xiàng)l目的50%者為無效問卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)和等級(jí)資料采用例數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的61例Alport綜合征和30例原發(fā)腎病綜合征患兒進(jìn)入分析，一般資料調(diào)查問卷情況見表1，兩組患兒在病程、蛋白尿程度、近1個(gè)月病情和住院次數(shù)、家庭平均月收入和疾病花費(fèi)對(duì)家庭的影響方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Alport綜合征患兒中位病程長(zhǎng)，非腎病水平蛋白尿多見，大多數(shù)近1個(gè)月病情穩(wěn)定且未住院治療，家庭平均月收入1 000～5 000元占60.7%，疾病花費(fèi)對(duì)家庭影響很大不足1/3。原發(fā)腎病綜合征患兒中位病程相對(duì)偏短，多為腎病水平蛋白尿，絕大多數(shù)近1月病情波動(dòng)或加重，并因此住院治療，家庭平均月收入1 000～5 000元不足50%，認(rèn)為疾病花費(fèi)對(duì)家庭影響很大者占60%。

2.2 HRQoL得分情況 回收Alport綜合征和原發(fā)腎病綜合征患兒自評(píng)量表54份和27份，對(duì)應(yīng)的家長(zhǎng)報(bào)告量表分別為61份和30份。Alport綜合征和原發(fā)腎病綜合征患兒自評(píng)量表中角色功能維度填寫54人和24人，家長(zhǎng)報(bào)告量表中角色功能維度填寫58人和27人。3份Alport綜合征家長(zhǎng)報(bào)告量表中角色功能維度未填寫，對(duì)應(yīng)患兒納入本研究時(shí)年齡為3歲。2份原發(fā)腎病綜合征兒童自評(píng)量表中角色功能維度未填寫，對(duì)應(yīng)的家長(zhǎng)報(bào)告量表亦未填寫，這2例患兒納入本研究時(shí)年齡為6歲和7歲，病程2.8年和4.5年，近1月為腎病水平蛋白尿；1份兒童自評(píng)量表角色功能維度未填寫，對(duì)應(yīng)的家長(zhǎng)報(bào)告量表已填寫(得分為四個(gè)維度中最低)，該患兒納入本研究時(shí)年齡為10歲，病程0.42年，近1月為腎病水平蛋白尿和住院1次；1份家長(zhǎng)報(bào)告量表中角色功能維度未填寫(其它3個(gè)維度得分均為100分)，對(duì)應(yīng)的兒童自評(píng)量表填寫(生理功能、情感功能、社會(huì)功能和角色功能維度得分依次為78分、100分、60分和60分)，該患兒納入本研究時(shí)年齡為12歲，病程0.5年，近1月未住院，一般資料調(diào)查問卷中關(guān)于平均家庭每月總收入和患病以來疾病相關(guān)花費(fèi)對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)生活水平的影響未填寫。

表2顯示，不論Alport綜合征還是原發(fā)腎病綜合征，患兒自評(píng)量表總分及4個(gè)維度得分與對(duì)應(yīng)的家長(zhǎng)報(bào)告得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；純鹤栽u(píng)量表中，Alport綜合征總量表及各維度得分與原發(fā)腎病綜合征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。家長(zhǎng)報(bào)告量表中，總分、生理功能、情感功能和角色功能維度得分Alport綜合征與原發(fā)腎病綜合征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，社交功能維度得分Alport綜合征低于原發(fā)腎病綜合征，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是，角色功能維度得分在Alport綜合征和原發(fā)腎病綜合征均最低，且低于相應(yīng)整個(gè)量表的得分。其中在54份Alport綜合征和24份原發(fā)腎病綜合征患兒自評(píng)量表中，角色功能維度得分為4個(gè)維度中最低者分別為23份(42.6%)和13份(54.2%)；在58份Alport綜合征和27份原發(fā)腎病綜合征家長(zhǎng)報(bào)告表中，角色功能維度得分為4個(gè)維度中最低者為28份(48.3%)和13份(48.1%)。

表1 Alport綜合征和原發(fā)腎病綜合征患兒一般情況及疾病特點(diǎn)比較[n(%)]

注 1)：Alport綜合征和原發(fā)腎病綜合征相比；2)：Alport綜合征組4例患兒缺失24 h尿量數(shù)據(jù)，未能行慢性腎臟病分期和尿蛋白水平判斷。兩組間納入年齡和病程比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，納入年齡分組、性別、慢性腎臟病分期、蛋白尿水平、近1個(gè)月病情、近1個(gè)月住院次數(shù)、居住地、家庭平均月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型及疾病花費(fèi)影響程度比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)

表2 Alport綜合征和原發(fā)腎病綜合征健康相關(guān)生活質(zhì)量比較

注P1：Alport綜合征患兒與家長(zhǎng)得分相比，P2：原發(fā)腎病綜合征患兒與家長(zhǎng)得分相比，P3：Alport綜合征患兒與原發(fā)腎病綜合征患兒得分相比，P4：Alport綜合征患兒家長(zhǎng)與原發(fā)腎病綜合征患兒家長(zhǎng)得分相比。兩組間得分比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。1)～6)分別為54、58、24、27、78、85例

2.3 Alport綜合征患兒HRQoL分層分析 表3顯示，除Alport綜合征女性患兒情感功能維度的得分低于男性患兒(差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)外，性別不影響患兒自評(píng)量表和其余3個(gè)維度的家長(zhǎng)報(bào)告量表得分；除病程≥5年的家長(zhǎng)報(bào)告量表在角色功能維度的得分低于病程<5年的患兒(差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)外，病程不影響患兒自評(píng)量表和其余3個(gè)維度家長(zhǎng)報(bào)告量表得分；起病年齡、居住地、家庭平均月收入和疾病花費(fèi)影響程度均不影響患兒自評(píng)和家長(zhǎng)報(bào)告量表得分。

表3 影響Alport綜合征HRQoL不同維度比較

注 低收入：家庭平均月收入為<5000元；影響?。杭膊』ㄙM(fèi)占庭積蓄<30%，影響因素間得分比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)

3 討論

在以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)中，HRQoL已成為一項(xiàng)必不可少的健康相關(guān)結(jié)局測(cè)量指標(biāo)[12]。研究顯示，慢性腎臟病不僅影響患病兒童的HRQoL[2,13]，亦影響其成年后HRQoL[1,14,15]。本研究結(jié)果顯示，Alport綜合征兒童的角色功能維度分值在4個(gè)維度中最低，且低于整個(gè)量表的得分、受病程影響，提示該病兒童在學(xué)業(yè)方面存在一定程度的問題。Alport綜合征家長(zhǎng)報(bào)告量表中角色功能維度未填寫者占4.9%(3/61份，對(duì)應(yīng)的患兒納入本研究時(shí)年齡為3歲，推測(cè)未填寫原因可能為尚未上幼兒園)。在填寫了角色功能維度的家長(zhǎng)報(bào)告量表和兒童自評(píng)量表中，角色功能維度得分為4個(gè)維度中最低者>40%，遠(yuǎn)高于其它維度得分最低所占比例，因此角色功能維度未填寫不是其得分低的原因。Selewski等[4]研究顯示，腎病綜合征未緩解兒童PedsQL 4.0普適性核心量表中角色功能維度得分明顯較低；Kilis-Pstrusinska 等[16]研究顯示，保守治療的慢性腎臟病兒童和慢性腎臟病2～5期的兒童PedsQL 4.0普適性核心量表中角色功能和情感功能維度得分最低，且低于整個(gè)量表得分；與本研究結(jié)果類似。

極其有限的研究顯示，慢性腎臟病病因并不影響兒童HRQoL[5-6]。Selewski等[4]和Rüth等[17]研究顯示，原發(fā)腎病綜合征患兒生活質(zhì)量降低。因此本研究以原發(fā)腎病綜合征患兒作為對(duì)照，比較了Alport綜合征和原發(fā)腎病綜合征患兒的HRQoL。結(jié)果顯示，不論是兒童自評(píng)量表還是家長(zhǎng)報(bào)告量表，Alport綜合征組總量表及各維度的得分往往與原發(fā)腎病綜合征組相應(yīng)得分差異不顯著，提示此病兒童HRQoL亦受損。Alport綜合征組在家長(zhǎng)報(bào)告量表的社會(huì)功能維度得分低于原發(fā)腎病綜合征組，提示Alport綜合征兒童在與他人相處方面存在問題。由于Alport綜合征為進(jìn)展性的慢性腎臟病，且尚無根治該病的藥物，可能對(duì)患兒及其家長(zhǎng)產(chǎn)生了一定的心理壓力等，從而影響了社會(huì)功能維度。此現(xiàn)象提示對(duì)Alport綜合征的管理應(yīng)納入心理支持。

研究顯示[16,18,19]，兒童生活質(zhì)量的自我評(píng)定與其家長(zhǎng)或其他撫養(yǎng)人的評(píng)定缺乏一致性。這種不一致性往往受到患兒父母的社會(huì)心理因素，如沮喪、緊張等情緒和文化水平的影響。本研究中雖然Alport綜合征患兒自評(píng)量表總得分及各維度得分與對(duì)應(yīng)的家長(zhǎng)報(bào)告得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有前者高于后者的傾向，提示制定針對(duì)該病兒童家庭心理支持方案時(shí)應(yīng)考慮兒童和父母生活觀念上的差異。

本研究對(duì)Alport綜合征兒童HRQoL進(jìn)行了初步分析，但樣本量較小，且均為就診于我院的患兒；未能就延緩病程進(jìn)展的藥物治療是否影響該病患兒HRQoL進(jìn)行分析，有待于進(jìn)一步探討。

綜上所述，基于中文版PedsQL 4.0普適性核心量表測(cè)得的Alport綜合征HRQoL受損并不比原發(fā)腎病綜合征兒童明顯。