新生兒重型新型冠狀病毒肺炎轉(zhuǎn)運(yùn)治療1例病例報告

余增淵 薛 偉 馮迎軍 白瓊丹 蔣名麗 王 靜 李 鵬 楊慧艷 康文清

1 病例資料

男，22日齡，因“間斷發(fā)熱17 d”于2020年2月22日由外院轉(zhuǎn)入鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(我院)。

圖1顯示，患兒父母長期武漢居住工作。1月22日(孕37+3周)患兒父親陪同母親從武漢乘高鐵回河南省信陽市外公家待產(chǎn)。1月23日母親出現(xiàn)發(fā)熱、乏力伴咳嗽，癥狀漸加重并咯血，父親、外公和外婆陪同就診于河南省信陽婦幼保健院，予布洛芬退熱。1月27日父親出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8℃，外公出現(xiàn)發(fā)熱，布洛芬退熱。1月23～29日父、母、外公和外婆均居家未外出。1月29日母發(fā)熱、乏力伴咳嗽，去河南省信陽市第二人民醫(yī)院就診，以新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疑似病例入院，1月31日上午患兒母親在醫(yī)院剖宮產(chǎn)分娩，父母和新生兒住同一間母嬰病房，嬰兒住暖箱，父配方粉喂養(yǎng)和護(hù)理。2月1日母2次SARS-CoV-2核酸檢測(+)，確診COVID-19母再次出現(xiàn)呼吸困難、胸悶，予機(jī)械通氣后轉(zhuǎn)入信陽市第五醫(yī)院隔離治療，予機(jī)械通氣2 d后轉(zhuǎn)普通病房予吸氧。2月1日外公和外婆從醫(yī)院里接患兒開車(車程40 min)送至爺爺、奶奶家撫養(yǎng)，即返回；父親、外公和外婆以COVID-19疑似病例居家隔離。2月2～3日父親出現(xiàn)乏力、外婆出現(xiàn)發(fā)熱。2月4～5日父親、外公和外婆2次SARS-CoV-2核酸檢測(+)，確診COVID-19。

圖1 SARS-CoV-2感染新生兒流行病學(xué)史、診斷和治療流程圖

2月5日患兒發(fā)熱，體溫不規(guī)則，38.0℃左右，有嗆咳，無流涕、吐沫、吐瀉、驚厥等，奶奶帶其去河南省信陽市中心醫(yī)院發(fā)熱門診就診，WBC 12.41×109·L-1，N 0.55，L 0.25，RBC 5.78×1012·L-1, Hb 197 g·L-1, PLT 193×109·L-1，遂收入院治療。奶奶以COVID-19疑似病例居家隔離觀察。2月6和7日奶奶2次咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測均(-)。2月7日患兒胸部X線片可見彌漫性多發(fā)實(shí)變影，右肺為主(圖2A)。2次SARS-CoV-2病毒核酸檢測(+)，確診COVID-19。

患兒入院后給予單間隔離病房，置暖箱，鼻氧管吸氧，頭孢他啶(80 mg·kg-1·d-1,bid，10 d)、利巴韋林(10 mg·kg-1·d-1，bid，5 d)抗感染，間斷干擾素霧化吸入，予丙種球蛋白(2.5 g，5 d)、白蛋白(3 g，3 d)、靜脈營養(yǎng)等對癥支持治療。2月7、14和15日體溫37.6℃左右，吃奶有嗆咳，期間給予部分鼻飼。2月14日胸部X線片(圖2B)，右肺部炎癥部分吸收；2月15和18日2次SARS-CoV-2核酸檢測均(+)，2月6、10、20 日血NT-proBNP分別為541、911、1 950 pg·mL-1。2月18日CK-MB同工酶4.28 ng·mL-1，肌鈣蛋白、肌紅蛋白在正常范圍。2月19日加用洛匹那韋/利托那韋(0.5 mL，bid，3 d)口服。2月20～21日體溫37.5℃，仍需鼻氧管吸氧，未吸氧下經(jīng)皮氧飽和度可降至79%。

2月22日在河南省新冠疫情防控指揮部調(diào)配下，河南省信陽市中心醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員在人員三級防護(hù)下，120負(fù)壓轉(zhuǎn)運(yùn)車轉(zhuǎn)入我院，接診醫(yī)護(hù)三級防護(hù)下，通過事先確定的隔離病房患兒通道進(jìn)入隔離病房單間隔離。

圖2患兒胸部X線片
注 A：2月7日，可見彌漫性多發(fā)實(shí)變影，右肺為主；B：2月14日，右肺部炎癥部分吸收

患兒系G1P1，孕38+5周，生后無窒息史，羊水、臍帶、胎盤及Apgar評分均正常。

體格檢查: 足月兒貌，體重3 600 g，頭圍35 cm，身長51 cm，體溫36.5℃，呼吸50·min-1，脈搏185·min-1，血壓74/36 mmHg。停氧不耐受，未吸氧下經(jīng)皮氧飽和度可降至79%，神志清楚，反應(yīng)差，皮膚灰，呼吸稍促，三凹征弱陽性，口周發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。前囟1.5 cm×1.5 cm，平軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心音稍低鈍，律齊，腹軟，肝右肋下1.5 cm，質(zhì)軟，脾臟未觸及，腸鳴音正常。四肢末端溫暖，活動自如，肌張力正常，原始反射引出不全。

實(shí)驗(yàn)室檢查：動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)，WBC (5.68～13.05)×109·L-1，L (3.19～8.67)×109·L-1，N (1.57～3.13)×109·L-1，PLT (146～394)×109·L-1，ESR 12～40 mm·h-1，住院期間CRP、PCT均在正常范圍內(nèi)。連續(xù)監(jiān)測肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、D-二聚體，均在正常范圍。尿、糞常規(guī)均正常。咽拭子呼吸道病原核酸檢測：流感病毒A、B型，鼻病毒，副流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒均為陰性，肺炎支原體、衣原體IgM和IgG均陰性。血培養(yǎng)陰性。胸部CT(圖3A)示，右肺可見片狀密度增高影，邊緣模糊，鄰近胸膜局部略厚。

治療經(jīng)過：暖箱保暖，人工喂養(yǎng)，鼻氧管吸氧，F(xiàn)iO240%，流量1 L·min-1，干擾素α-1b噴口鼻腔，氨溴索化痰。入院后安靜狀態(tài)下心率180～195·min-1，肝臟右肋下2.5 cm、質(zhì)中，反應(yīng)欠佳，哺乳嗆咳，呼吸稍促，四肢末梢尚暖，CRT 2 s。血?dú)夥治鎏崾?，pH 7.41，PCO228.3 mmHg,HCO3-17.6 mmol·L-1，BE-5.8 mmol·L-1，乳酸4.7 mmol·L-1，心電圖示，竇性心動過速。床旁心臟彩超示：房間隔缺損(6.9 mm)，右房、右室稍增大。復(fù)查血NT-proBNP 1 949 pg·mL-1?？紤]肺炎合并心功能不全。予限制液體入量100～110 mL·kg-1·d-1，多巴胺持續(xù)泵入，呋塞米靜推，監(jiān)測心功能變化。2月25日體溫正常，哺乳有力，無嗆咳，呼吸平穩(wěn)，心率130～150·min-1，肝臟肋下1.0 cm，質(zhì)軟，四肢末梢暖，HCO3-24.4 mmol·L-1，BE 0.7 mmol·L-1，乳酸1.7 mmol·L-1，停用多巴胺，改間斷鼻氧管吸氧，適量加奶。2月27日，患兒面色、甲床稍蒼白，復(fù)查血常規(guī)Hb 85 g·L-1，給予輸血治療。3月1日，停氧下無發(fā)紺，復(fù)查胸部CT提示片影明顯吸收(圖3B)，NT-proBNP 1 014 pg·mL-1。

圖3患兒胸部CT片
注 A：2月22日(確診第17 d)胸部CT片，右肺可見片狀密度增高影，邊緣模糊，鄰近胸膜局部略厚；B：3月1日(確診第26 d)胸部CT片，右肺片影明顯吸收

2月28日患兒咽拭子核酸檢測(-)。3月1日患兒咽拭子和糞便SARS-CoV-2核酸檢測均為(-)，3月2日患兒血新型冠狀病毒特異性IgM抗體陽性。3月6日出院，目前在家醫(yī)學(xué)觀察，囑14 d后復(fù)查，隨訪中。

2月14、16日患兒母親2次咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測(-)，2月20日患兒母親出院居家隔離14 d。2月18、19患兒父親、外公、外婆咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測(-)陸續(xù)出院居家隔離14 d。3月4和5日患兒母親、父親、姥姥、姥爺陸續(xù)解除居家隔離。

2 討論

SARS-CoV-2感染新生兒的跨地市轉(zhuǎn)運(yùn)首報。專家建議對新生兒生后有癥狀的SARS-CoV-2感染原則上就地治療，如需轉(zhuǎn)運(yùn)，三級防護(hù)[1]。本例新生兒在河南省信陽市定點(diǎn)醫(yī)院治療17 d，治療13 d后SARS-CoV-2核酸檢測仍(+)，體溫37.6℃左右，需鼻氧管吸氧，符合重癥COVID-19病例診斷標(biāo)準(zhǔn)。報河南省疫情防控辦公室并協(xié)調(diào)相關(guān)醫(yī)院和交通，轉(zhuǎn)入河南省兒童SARS-CoV-2感染防治定點(diǎn)醫(yī)院我院。配備120負(fù)壓救

護(hù)車，120負(fù)壓救護(hù)車司機(jī)一級(+1)防護(hù)(穿防護(hù)服、戴手套和N95口罩)，河南省信陽中心醫(yī)院2名醫(yī)護(hù)人員三級防護(hù)(穿戴防護(hù)服、護(hù)目鏡、N95口罩、戴手套)轉(zhuǎn)運(yùn)患兒。我院啟動轉(zhuǎn)診SARS-CoV-2感染患兒救治應(yīng)急預(yù)案。抽調(diào)新生兒專業(yè)救治團(tuán)隊(duì)進(jìn)入隔離病房，并配備新生兒救治相關(guān)設(shè)備。120負(fù)壓救護(hù)車到達(dá)后由疾控人員對車輛及周邊區(qū)域噴灑2 000 mg·L-1的有效氯溶液，30 min后按照三級防護(hù)準(zhǔn)備的我院隔離病房的2名醫(yī)護(hù)人員到轉(zhuǎn)運(yùn)車進(jìn)行患兒交接，將患兒收入病房暖箱中，單間隔離。當(dāng)120負(fù)壓救護(hù)車離開后，疾控人員再對所停留區(qū)域進(jìn)行消毒。

120負(fù)壓救護(hù)車返回后用3～5%過氧化氫溶液(20 mL·m-3)噴霧滅菌，60 min后開窗通風(fēng)，物體表面用2 000 mg·L-1的有效氯消毒劑擦拭消毒[1-2]。

此次轉(zhuǎn)運(yùn)全程330 km，既保證了患兒安全，又未造成感染的擴(kuò)散。轉(zhuǎn)運(yùn)成功的關(guān)鍵在于行政主管部門的協(xié)調(diào)、負(fù)壓轉(zhuǎn)運(yùn)車、轉(zhuǎn)診雙方醫(yī)院的充分準(zhǔn)備。不足之處是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院條件所限沒有轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱。

SARS-CoV-2感染是否會導(dǎo)致母嬰之間垂直傳播尚無直接證據(jù)。引起2003年SARS和中東呼吸綜合征(MERS)的病原體SARS-CoV和MERS-CoV，均未發(fā)現(xiàn)母嬰傳播的證據(jù)[3-4]。SARS-CoV-2與SARS-CoV同屬β冠狀病毒屬，基因組相似度高達(dá)82%，兩者所導(dǎo)致疾病癥狀十分相似。武漢兒童醫(yī)院報道過1例生后36 h SARS-CoV-2感染的新生兒病例，有專家提出COVID-19可能存在母胎垂直感染傳播途徑，應(yīng)該引起警惕。新近Zhu等[5]和Chen等[6]兩個團(tuán)隊(duì)報道了共18例確診或疑似COVID-19孕婦分娩的新生兒均未發(fā)生感染，其中6例患者的羊水、臍血和新生兒咽拭子樣本均系剖宮產(chǎn)時在手術(shù)室采集，從而確保樣本不會受到污染。本例新生兒母親產(chǎn)前已出現(xiàn)發(fā)熱，生后第2 d確診為COVID-19。但由于分娩時未進(jìn)行孕母胎盤、臍血、羊水以及新生兒的咽拭子、肛拭子的SARS-CoV-2核酸檢測，無證據(jù)說明新生兒感染是母嬰垂直傳播所致。父親、外公和外婆在患兒3日齡后均確診COVID-19，患兒生后，父親、外公和外婆處于SARS-CoV-2病毒感染潛伏期。新生兒生后當(dāng)天母嬰同室，由父親人工喂養(yǎng)配方粉和護(hù)理，第2 d由外公和外婆開車送到爺爺奶奶家，雖然時間只有40 min，但3人同處車內(nèi)密閉空間中，空氣流動性差，新生兒感染的時間或在母嬰同室或在自駕車內(nèi)，屬家庭聚集傳播。曾凌空等[7]報道的中國首例新生兒COVID-19病例就是居家護(hù)理中密切接觸父母感染的。

新生兒生后第2 d(2月1日)送到爺爺和奶奶家照顧，2月5日出現(xiàn)發(fā)熱由奶奶送醫(yī)就診，2月6日確診COVID-19。期間與爺爺和奶奶密切接觸，爺爺和奶奶均無癥狀，爺爺未行SARS-CoV-2核酸檢測，奶奶SARS-CoV-2核酸檢測2次均(-)。提示新生兒SARS-CoV-2感染者的傳染性可能不如成人強(qiáng)。SARS-CoV-2的傳播途徑主要是呼吸道飛沫和接觸傳播，可能新生兒咳嗽反射比較弱，潮氣量小，呼出氣的傳播距離小于成人和兒童。另外，新生兒活動范圍受限，病程中無明顯的呼吸道分泌物，爺爺奶奶照顧患兒時已有防備，戴口罩、勤洗手，除了喂奶換尿布，接觸傳播的可能性也降低。

有研究指出[8-9]，SARS-CoV-2感染還易引起急性心肌損傷、心律失常和心功能不全等心血管事件，認(rèn)為與容量過負(fù)荷、肺血管阻力增加、機(jī)械通氣不當(dāng)有關(guān)。在《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第七版)中，根據(jù)尸檢和組織病例觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心肌細(xì)胞可見變性、壞死，證實(shí)病毒及其引起的炎癥反應(yīng)可損傷心臟。本例新生兒生后第5 d發(fā)病，除發(fā)熱、呼吸急促、嗆咳等癥狀，伴有精神差、哺乳差，胸部X 線片可見彌漫性多發(fā)實(shí)變影，在當(dāng)?shù)刂委熞恢辈荒芡Ｑ?，停氧下氧飽和?9%，符合兒童重型新冠肺炎的標(biāo)準(zhǔn)[10]。

治療過程中出現(xiàn)心率增快、不能停氧，肝臟增大等心功能不全的表現(xiàn)，心臟彩超示房間隔缺損，考慮可能與心臟的先天缺陷、病毒感染對心肌的損傷有關(guān)，導(dǎo)致對常規(guī)液體量不能耐受，出現(xiàn)心功能的惡化，循環(huán)灌注不良。有研究指出[11]，有基礎(chǔ)心臟疾病的COVID-19患者，在保證機(jī)體組織灌注的前提下，建議給予治療所需的最小液體輸注量，預(yù)防心功能不全甚至心力衰竭的發(fā)生。該患兒經(jīng)過容量管理和改善循環(huán)治療后，心功能恢復(fù)正常。轉(zhuǎn)院前NT-proBNP逐步增高，CK-MB由正常轉(zhuǎn)為增高，入我院后乳酸增高，提示心功能惡化。在治療過程中要結(jié)合患兒的先天性疾病，密切監(jiān)測臟器功能，注意液體管理，避免容量過負(fù)荷。

總之，新生兒COVID-19病例在病情需要時，在有效的安全防護(hù)下長途轉(zhuǎn)運(yùn)是可行的。本病例不支持母嬰垂直傳播，新生兒SARS-CoV-2感染以家庭聚集傳播為主。COVID-19新生兒傳染其他人的能力可能不如成人強(qiáng)。提醒合并有心臟基礎(chǔ)疾病時，要注意液體管理。