醫(yī)療機構(gòu)個人防護裝備的使用要求和穿脫順序詳解

王 麗 丁玲莉 胡曉靜 王佳麗 顧 鶯 張曉波 王傳清 張崇凡 黃國英

在常規(guī)的患者照護中，個人防護裝備(PPE)是基于感染性疾病傳播途徑(如空氣傳播、接觸或飛沫傳播預(yù))和標準預(yù)防措施來選擇的[1]。標準預(yù)防措施要求衛(wèi)生保健人員(HCP)能夠識別一種感染性疾病的傳播途徑，并預(yù)計在照護患者的過程中可能會發(fā)生的暴露，選擇PPE[2]。在2014至2015年埃博拉病毒病(EVD)爆發(fā)期間，HCP缺乏PPE的正確選擇和使用方法[3]，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的感染。HCP正確選擇和穿脫PPE是職業(yè)素養(yǎng)的要求，既要絕對避免防護不夠，也要避免防護過度。本文將重點介紹醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)PPE的使用要求和穿脫順序，供廣大醫(yī)務(wù)人員借鑒和練習。

1 選用原則

選用的總體原則：使用PPE保護自己避免感染，同時限制污染的擴散。國內(nèi)有多個版本的PPE三級防護的標準[4,5]。

按照感染性疾病的嚴重程度(例如甲類、乙類傳染病)、可能暴露和被感染的部位、病原體的傳播途徑、可能接觸的人群、需要進行的醫(yī)療護理操作選擇PPE，也就是說PPE應(yīng)與感染的嚴重程度相適配。PPE必須能夠防止病原體到達HCP身體暴露的部位。例如在可能接觸感染者的各種體液、分泌物、糞便、尿液等的時候，應(yīng)使用全套的PPE，包括帽子、雙層手套、醫(yī)用防護口罩(N95等)、護目鏡、防護服、防水靴、靴套。如果接觸分泌物、體液、或者如進行可能噴濺或者形成氣溶膠的操作時，需使得頭面部防護更嚴密，可加用面屏，或者直接更換為全面型自動送風過濾器型面罩，在防護服外面可以加用隔離圍裙或者隔離衣。

對感染性傳播程度高的疾病，最好選擇成套的PPE，而不是單件的搭配。搭配件數(shù)太多會降低其防護性能[6,7]。不主張?zhí)鄬臃雷o服、隔離衣或者口罩[8]。

2 穿戴和脫去原則、順序和注意要點

2.1 穿戴和脫去原則 穿戴和脫去PPE的程序應(yīng)根據(jù)不同的隔離要求進行調(diào)整。有多種方法可以穿戴PPE，原則是穿戴嚴密，沒有任何暴露；也有很多種方法安全地脫去PPE，原則是盡可能不要將PPE上潛在的傳染性病原體污染衣服、皮膚或黏膜。①選擇尺寸合適的PPE，保證身體足夠的活動度；②PPE能夠維持的時間必須依據(jù)不同產(chǎn)品的要求，時間太長防護級別可能會降低，高危險的傳染病PPE應(yīng)選擇低滲透、失效概率低的產(chǎn)品[7,9]；③高危險的傳染病PPE穿戴要有助手，穿戴和脫去要有監(jiān)督[10]；④穿戴和脫去PPE要有足夠的時間，保證從容做好每一步驟；⑤移除每一件PPE后立即使用含過氧化氫的洗手液洗手(如果沒有含過氧化氫的，可用含氯或者含乙醇的手消液)，全部脫去后需用流動水洗手；⑥頭面部的PPE不能影響視野和聽力，更不能影響呼吸；⑦PPE遠離地面，地面是污染最嚴重的地方；⑧了解PPE的性能和使用要求是必要的，必須反復(fù)練習并評估穿戴過程的嚴密性、脫去過程的防污染效果。

在PPE穿戴和脫去中特別需要強調(diào)手衛(wèi)生，包括洗手液洗手和流動水洗手，均應(yīng)遵循七步洗手法。第一步：掌心相對，手指并攏，相互搓擦；第二步：手心對手背，雙手交叉，沿指縫相互搓擦，交換進行；第三步：掌心相對，雙手交叉，沿指縫相互搓擦；第四步：雙手相扣，互搓；第五步：一手握另一手大拇指，旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進行；第六步：將5個手指并攏在另一掌心旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進行；第七部：螺旋式擦洗手腕，交換進行。

2.2 穿戴順序和要點[以新冠狀病毒肺炎(COVID-19)為例]

2.2.1 穿戴前準備 需要有監(jiān)督者監(jiān)督整個過程；準備好PPE并檢查有效期、使用時間和性能；如有需要可以準備好椅子；準備好免水噴手液(最好是感應(yīng)式、含有過氧化氫)；防水的可擦拭的高幫鞋子。

2.2.2 手衛(wèi)生 穿戴前手衛(wèi)生(圖1)。

圖1手衛(wèi)生

2.2.3 戴帽子 將有松緊帶的一面向后，女同志注意將碎發(fā)都整理進帽子。

2.2.4 戴口罩(圖2)

(1) 外科口罩 ①藍色是外面，白色是內(nèi)層(與口鼻接觸)，也可以通過口罩折疊的方式來區(qū)分，折疊層朝外的一面是口罩的外層；②用雙手緊壓鼻梁兩側(cè)的金屬條，使口罩上端緊貼鼻梁；③向下拉伸口罩，使其緊貼面部和下巴下頜；④戴好后再次檢查是否貼合面部。

(2) N95口罩 ①先將下面松緊帶拉至頭后方，再拉好上面一根松緊帶；②金屬片的一面朝上，口罩應(yīng)完全覆蓋口鼻和下頜；③用兩手食指將鼻梁上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)摁緊，使口罩緊貼面部；④佩戴好后深呼吸檢查(漏氣實驗)是否緊密。

2.2.5 戴護目鏡 戴上護目鏡后固定好固定帶，置于面部和眼睛上方，調(diào)整至合適位置(圖3)。

2.2.6 戴內(nèi)層手套 戴內(nèi)層手套至腕部(圖4)。

2.2.7 根據(jù)情況選擇隔離衣或防護服 (圖5)

(1) 隔離衣 ①認清隔離衣的衣領(lǐng)和內(nèi)面是清潔區(qū)，外面是污染區(qū)；②手持衣領(lǐng)，穿好隔離衣衣袖；③兩手沿領(lǐng)子中央滑向后頸，系好系帶；④解開腰帶，系在腰部后面；⑤要求從頸部到膝蓋，從手臂到手腕，完全覆蓋軀干，并包裹背部。

(2) 防護服 ①與感染或疑似感染的患兒接觸的情況下應(yīng)該選擇防護服；②從下肢往上穿，穿好后拉鏈拉好，粘貼好拉鏈前面的膠條；③防護服腿部要包住腳踝，穿好后檢查密封性。

2.2.8 防水靴套 至少套到小腿以上，并系好帶子，防止脫落或移位。

2.2.9 戴外層手套 戴外層手套至隔離衣(或防護服)的手腕部，完全覆蓋手部和隔離衣(或防護服)的袖子。

2.2.10 需要時可以外加面屏(圖6) 行容易產(chǎn)生氣溶膠的操作時，可以選擇全面型自動送風過濾器面罩。

2.3 脫去順序和要點(以COVID-19為例) 需要有監(jiān)督者監(jiān)督整個過程；脫去前先檢查防護裝備上有無患者的分泌物、血液等；準備好椅子；在脫去過程的任意環(huán)節(jié)手受到污染，立即用流動水或含過氧化氫的洗手液洗手。應(yīng)該在緩沖區(qū)脫，有條件的機構(gòu)把緩沖區(qū)設(shè)置三間，沒條件兩間或者一間。以三間為例：在最接近污染區(qū)的一間脫外層手套、面屏、外層隔離衣或圍裙(有些HCP在防護服外面加穿隔離衣或隔離圍裙)。第二室：脫防護服(如果穿在了內(nèi)層)、內(nèi)層手套、靴套、護目鏡、帽子。第一室：脫口罩，做個人消毒，換干凈帽子、口罩。

2.3.1 脫去外層手套( 圖7) 此時手套外部是污染面！ ①手衛(wèi)生；②用戴手套的手抓住另一只戴手套的手的手掌區(qū)域，脫下第一只手套；③戴手套的手將脫下來的手套卷成一團并完全握于掌心，未戴手套的手的手指滑到戴著手套的手的手腕處的手套下面，并在第一只手套上脫下第二只手套；④將手套丟棄在醫(yī)療垃圾箱中。

2.3.2 脫防護面罩(圖8) 此時防護面罩外部是污染面?、偈中l(wèi)生后，拉起防護面罩的頭帶，從后面取下防護面罩；②如果物品可重復(fù)使用，則放置在指定的容器中進行再消毒使用。否則，丟棄在醫(yī)療垃圾箱中。

2.3.3 脫防護服或隔離衣 此時隔離衣或防護服外面以及手套外部都是污染面！手衛(wèi)生后，脫防護服或隔離衣以及內(nèi)層手套和靴套。

(1) 脫隔離衣(圖9) ①需要用戴手套的手抓住前面的隔離衣，將其從身體上拉開，這樣頸部系帶就斷了；②將隔離衣向內(nèi)折疊或卷成一束；③同時脫掉內(nèi)層手套，可以用手觸摸隔離衣的內(nèi)側(cè)。把隔離衣和手套扔進醫(yī)療垃圾箱。

圖2戴外科口罩/N95口罩

圖5穿隔離衣或防護服

圖6加面屏

圖7脫去外層手套

圖8脫防護面罩

圖9脫隔離衣

(2) 脫防護服 ①拉開防護服后由內(nèi)向外卷，把外面的污染面卷在里面，干凈的面留在外面；②連帶內(nèi)層手套和靴套一起脫下，扔進醫(yī)療垃圾箱；③脫的時候注意不要觸碰防護服的外側(cè)。

2.3.4 快速手消毒 快速手消毒后重新戴一副手套。

2.3.5 摘護目鏡(圖10) 此時護目鏡或面罩外部是污染面?、偈中l(wèi)生后，拉起護目鏡的頭帶(注意不要碰到自己的頭發(fā)或皮膚)，從后面取下護目鏡；②如果護目鏡可重復(fù)使用，則放置在指定的容器中進行再消毒使用，否則，丟棄在醫(yī)療垃圾箱中。

2.3.6 脫口罩(圖11) 口罩前部是污染面，請勿觸摸！手衛(wèi)生后，在不接觸前面的情況下，抓住口罩的尾部系帶或松緊帶取下，丟棄在醫(yī)療垃圾箱中。

圖10 摘護目鏡圖11 脫口罩

2.3.7 脫帽子 手衛(wèi)生后，頭向前傾斜，從頭頂摘下帽子，不要觸碰皮膚或者頭發(fā)等處。

2.3.8 消毒鞋子 手衛(wèi)生后，過氧化氫消毒紙巾或者噴霧消毒鞋子。

2.3.9 脫手套 手消毒后脫掉手套，丟棄在醫(yī)療垃圾箱中。

2.3.10 手衛(wèi)生 流動水七步洗手法。

2.3.11 檢查 和監(jiān)督者一起檢查全身有無患者的分泌物、血液等，是否有潮濕處等。