嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2流行期間兒內(nèi)科患兒收住院及其感染防控管理建議

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院

嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2流行期間兒內(nèi)科患兒收住院及其感染防控管理建議制定小組

2019年12月以來，我國由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)感染[1,2]導(dǎo)致的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)發(fā)病例數(shù)及重癥例數(shù)持續(xù)快速攀升，截至2020年2月11日全國累計(jì)報(bào)告確診病例42 382例，疑似病例23 589例。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，不同年齡段人群對SARS-CoV-2普遍易感，呼吸道飛沫和接觸是主要傳播途徑，氣溶膠和消化道等傳播陸續(xù)也有報(bào)道，臨床癥狀不典型[3-7]。全國部分省、直轄市和自治區(qū)先后啟動(dòng)了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)。距離湖北省各市啟動(dòng)“封城”措施已超過2周，全國各地春節(jié)返程人流增加，使疫情防控面臨新的挑戰(zhàn)。

人類與疾病共生共存中，不會因?yàn)镾ARS-CoV-2感染流行而其他疾病偃旗息鼓，COVID-19以外的疾病仍有門診和住院的醫(yī)療需求。患兒具有其特殊性，住院期間通常需要成人看護(hù)，湖北省以外各地SARS-CoV-2核酸檢測尚未普及，這對兒童醫(yī)院或綜合醫(yī)院兒科病區(qū)的疫情防控提出了更高的要求。為有效預(yù)防兒內(nèi)科確有住院指征患兒入院后SARS-CoV-2感染在病房的發(fā)生和傳播，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)制定了《嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2流行期間兒內(nèi)科患兒收住院及其感染防控管理建議(第1版)》(簡稱建議)，期望在保障非COVID-19住院患兒生命健康權(quán)的同時(shí)，守住SARS-CoV-2感染疫情防控關(guān)隘。

1 應(yīng)用人群

兒科醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)院管理者、醫(yī)療輔助人員，患兒及其住院陪護(hù)人員。

2 適用人群

兒童醫(yī)院或綜合醫(yī)院兒科中內(nèi)科?？萍膊”仨毷杖朐涸\斷和治療的患兒。

3 建議產(chǎn)生過程

SARS-CoV-2感染流行期間，基于兒內(nèi)科不同專科疾病住院觀察和治療的需要和產(chǎn)生的問題，組成了建議工作小組，建議工作小組包含了兒內(nèi)科9個(gè)專業(yè)、臨床營養(yǎng)專業(yè)、護(hù)理專業(yè)和醫(yī)院管理者。①構(gòu)建和逐步完善建議的一級目錄問題：應(yīng)用人群、適用人群、總體原則、SARS-CoV-2感染流行期間收住院流程、流行病學(xué)史評估、病情評估、過渡病室/過渡病房、特殊情況防控管理細(xì)則、普通病房、住院患兒出院后管理；②在一級目錄問題下建立二級目錄問題，對建議中一、二級目錄問題檢索當(dāng)前COVID-19證據(jù)；③5位起草人(3位兒內(nèi)科專家、1位醫(yī)院管理兼兒內(nèi)科專家、1位院感專家)分別起草建議初稿；④由臨床指南制作和評價(jià)方法學(xué)人員綜合5位起草人一、二級目錄問題的建議，形成建議討論稿；⑤在建議工作小組中進(jìn)行面對面討論，形成建議試用稿；⑥在擬收住院患兒試行建議和反饋，形成建議正式版。

4 總體原則

有文獻(xiàn)報(bào)告[1,2]，在SARS-CoV-2感染流行早期，138例COVID-19住院患者中，57例是醫(yī)院感染(醫(yī)護(hù)人員40例，住院患者17例)。建議SARS-CoV-2感染流行期間：①從嚴(yán)掌握?？萍膊∪朐褐刚?；②進(jìn)一步縮短住院時(shí)間；③評估患兒及其密切接觸的人入院前14 d內(nèi)詳細(xì)的流行病學(xué)史和病情；④設(shè)置過渡病室/過渡病房，實(shí)行單人單間病房，不間斷評估。防控SARS-CoV-2感染在院內(nèi)發(fā)生和傳播。

5 SARS-CoV-2感染流行期間收入院流程(圖1)

國家衛(wèi)健委2020年2月4日發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 (試行第五版)》(簡稱國家方案5)[6]，在此基礎(chǔ)上，我院2020年2月5日發(fā)布了《兒童新型冠狀病毒感染/肺炎疑似和確診病例快速篩查和臨床實(shí)踐指南》(簡稱臨床實(shí)踐指南)[5]，臨床實(shí)踐指南建議門、急診預(yù)檢臺護(hù)士和門、急診醫(yī)生2次對就診患兒測體溫和流行病學(xué)史詢問，疑似病例按臨床實(shí)踐指南處理[5]。非COVID-19患兒及其密切接觸者經(jīng)SARS-CoV-2感染流行病學(xué)史和COVID-19主要癥狀體征評估(簡稱2項(xiàng)評估)后，分為普通風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)。普通風(fēng)險(xiǎn)：2項(xiàng)評估均提示陰性，高風(fēng)險(xiǎn)：達(dá)不到疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，提示2項(xiàng)評估存疑，均入住過渡病室/過渡病房。

圖1 SARS-CoV-2感染流行期間收住院流程
注 1)兒童新型冠狀病毒感染/肺炎疑似和確診病例快速篩查和臨床實(shí)踐指南疑似病例經(jīng)專科醫(yī)生評估后確實(shí)需要入院診斷和治療的患兒，向患兒及其家長做好宣傳和說明，最大程度配合醫(yī)務(wù)人員流行病學(xué)史的調(diào)查和采集病史，既是對自己負(fù)責(zé)，也是對家人、他人負(fù)責(zé)。

入住過渡病室/過渡病房的患兒每天行2項(xiàng)評估。

研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19中位潛伏期為3.0(0～24)d[8]。普通風(fēng)險(xiǎn)患兒住院至少觀察24 h，如2項(xiàng)評估無新的陽性發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入普通病室；如有新發(fā)現(xiàn)，提高至高風(fēng)險(xiǎn)或進(jìn)入疑似病例。高風(fēng)險(xiǎn)住院患兒至少觀察72 h，如2項(xiàng)評估無新的陽性發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入普通病室；如有新發(fā)現(xiàn)，延長評估期限至7 d或進(jìn)入疑似病例(有文獻(xiàn)報(bào)告COVID-19從起病到入院中位時(shí)間為7 d[8])。

被評估者(患兒及其密切接觸者)中任意一人為高風(fēng)險(xiǎn)，均按高風(fēng)險(xiǎn)處理。

6 病情評估

6.1 ?？萍膊≡u估 參照各醫(yī)院?？瓶剖壹韧朐褐刚?，但要從嚴(yán)掌握入院指征，降低SARS-CoV-2院內(nèi)擴(kuò)散和交叉感染的機(jī)會。

6.2 COVID-19主要癥狀和體征評估 復(fù)習(xí)COVID-19成人[9,10,11]和兒童文獻(xiàn)[3-5,7,10]，建立兒童住院時(shí)SARS-CoV-2感染臨床風(fēng)險(xiǎn)評估表(表1)。負(fù)責(zé)收入院的醫(yī)生在門急診通過醫(yī)生詢問、患兒及其家長回答的方式，由醫(yī)生逐一填寫表1內(nèi)容。對患兒行14 d以來COVID-19主要癥狀、體征，實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查的評估，對患兒密切接觸者行14 d以來的COVID-19主要癥狀評估，如有就診經(jīng)歷，能提供相關(guān)就診記錄更好。

7 流行病學(xué)史評估

表2為住院前患兒及其密切接觸者SARS-CoV-2感染流行病學(xué)史風(fēng)險(xiǎn)評估，從傳播途徑(包括呼吸道飛沫和接觸傳播、消化道傳播等)[6]和促進(jìn)傳播的因素(包括家庭在內(nèi)的近距離接觸、相對密閉空間如飛機(jī)、火車、輪船等內(nèi)成員的密切接觸)[10,12,13]兩個(gè)因素考慮。負(fù)責(zé)收入院的醫(yī)生在門急診，通過醫(yī)生詢問、患兒及其家長回答的方式，由醫(yī)生逐一填寫表2中患兒及其密切接觸者14 d以來的流行病學(xué)史。國家方案5流行病學(xué)人群分為4類：A 有明確的武漢流行病學(xué)史；B與A并不認(rèn)識，故無法通過A的回憶準(zhǔn)確找到，B可能在飛機(jī)、火車、地鐵、大型商場、餐廳，甚至只在電梯間遇到過 A；C是A的家人、同事、朋友、鄰居等，可以通過回憶A的活動(dòng)軌跡而找到，并隔離觀察14 天；D是居家的人，但只要他出門，就有可能遇到B，從而成為新的B。兒童為未成年人，居家或外出活動(dòng)一般都有成人陪同，成人復(fù)雜的人群關(guān)系使得兒童流行病學(xué)史的詢問顯得更為復(fù)雜，也更為重要，在詢問兒童流行病學(xué)史的同時(shí)一定要同時(shí)詢問所有與患兒接觸過的密切接觸者。表2評估的內(nèi)容來源于1例真實(shí)住院患兒及其密切接觸者的評估，供評估參考。

表1 住院時(shí)患兒及密切接觸者14天以來SARS-CoV-2感染臨床風(fēng)險(xiǎn)評估表

8 過渡病室和/或過渡病房

8.1 設(shè)置 為有效預(yù)防并避免SARS-CoV-2感染在住院病房的發(fā)生和傳播，在兒內(nèi)科各?？撇》吭O(shè)置過渡病室(建議各病房預(yù)留1/4～1/2病室作為過渡病室)，普通風(fēng)險(xiǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)新入院患兒均需收入過渡病室，單人單間收治管理。若各病房過渡病室趨于飽和狀態(tài)，建議醫(yī)院設(shè)置過渡病房。過渡病室位置應(yīng)盡量避開與患兒通道的入口較近的位置；過渡病室/過渡病房應(yīng)設(shè)立明顯警示標(biāo)識。

表2 住院前患兒及密切接觸者SARS-CoV-2感染流行病學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評估表及案例

注 ①-1：武漢市或周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；①-2：與嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；①-3：接觸過來自武漢市或周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；①-4：聚集性發(fā)??；②-1：出入菜市場未戴口罩；②-2：外出就餐/聚餐；③-1：互訪的親戚來自有疫情報(bào)告的社區(qū)；③-2：互訪后親戚發(fā)熱/呼吸道感染/腹瀉/住院；④-1：乘高鐵/飛機(jī)/長途汽車/輪船者，提供航班、車次和輪次及其座位號，自駕；⑤-1：看演出/電影/聚會；⑤-2：健身場館運(yùn)動(dòng)；⑥-1：聘請教師或培訓(xùn)人員家中培訓(xùn)；⑥-2：外出培訓(xùn)；⑦-1：購物場所發(fā)生疫情；⑦-2：乘車路線發(fā)生疫情

8.2 病房感染防控注意要點(diǎn)

8.2.1 每日查房需對患兒及其密切接觸者行2項(xiàng)評估，同時(shí)加強(qiáng)?？萍膊≡\治。

8.2.2 過渡病室/過渡病房盡可能固定專人進(jìn)行查房和護(hù)理。

8.2.3 查房順序先普通病室，再過渡病室(先普通風(fēng)險(xiǎn)患兒，再高風(fēng)險(xiǎn)患兒)。

8.2.4 患兒的一般診療操作(外周靜脈置管、靜脈采血、吸痰等)在患兒病室中完成，住過渡病室期間盡可能減少外出檢查。

8.2.5 過渡病室/過渡病房日報(bào)制度，逐一檢查全體患兒、陪護(hù)人員及工作人員情況，每天上午9點(diǎn)前，病房負(fù)責(zé)人安排指定人員向醫(yī)院行政部門匯報(bào)昨日8點(diǎn)至今日8點(diǎn)本病房住院人數(shù)、新增發(fā)熱人員、發(fā)熱原因、未確診發(fā)熱人數(shù)及具體情況、肺部感染人數(shù)等。

8.2.6 患兒盡可能使用醫(yī)院的全日包餐餐食，避免外賣等外帶食物。

8.2.7 營養(yǎng)配膳員在病房分餐前執(zhí)行手衛(wèi)生，分餐順序先普通病室，再過渡病室(先普通風(fēng)險(xiǎn)患兒，再高風(fēng)險(xiǎn)患兒)，按住院號、床號和患兒姓名，一人一餐按病室逐一分發(fā)，分餐期間避免陪護(hù)人員聚集擁堵，分餐結(jié)束后再次執(zhí)行手衛(wèi)生。

8.3 工作人員管理

8.3.1 加強(qiáng)病房所有工作人員包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)輔人員、營養(yǎng)配膳員等防控SARS-CoV-2感染的知識培訓(xùn)。工作人員每日上班前和下班時(shí)測量體溫2次并記錄；如有體溫異常及時(shí)就診并安排居家休息。

8.3.2 進(jìn)入診療區(qū)域醫(yī)生和護(hù)士防護(hù)用品要求達(dá)一級防護(hù)(1)[5]，口罩4 h更換1次，口罩污染或潮濕時(shí)隨時(shí)更換。

8.3.3 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。嚴(yán)格按WHO五個(gè)手衛(wèi)生時(shí)刻執(zhí)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生方法可采用流水加皂液或快速手消毒方法，當(dāng)手部有明顯污染或處理患兒排泄物/分泌物時(shí)采用流水加皂液洗手后做快速手消毒。

8.3.4 合理安排工作人員工作，避免過度勞累；休息期間盡量減少外出。有流行病學(xué)史應(yīng)及時(shí)報(bào)備并居家觀察。

8.4 診療操作分級防護(hù)[5]醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一般護(hù)理操作如生命體征的監(jiān)測、皮下注射、口服給藥等，采用一級防護(hù)(1)；外周靜脈置管、采集血，尿，糞標(biāo)本等，采用一級防護(hù)(+1)；吸痰、支氣管鏡檢查、胃鏡/腸鏡檢查、中心靜脈置管、血液透析[14]、感染性醫(yī)療廢棄物處置、環(huán)境清潔消毒等，采用一級防護(hù)(+3)或(+4)。

8.5 患兒及陪護(hù)人員管理

8.5.1 積極開展SARS-CoV-2感染預(yù)防知識教育 提供手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生和咳嗽禮儀指導(dǎo)，患兒及陪護(hù)人員需要進(jìn)行手衛(wèi)生的六個(gè)時(shí)刻：①準(zhǔn)備食物或進(jìn)食前；②接觸眼睛、鼻子或口周前；③更換傷口紗布繃帶前后；④如廁后；⑤擤鼻涕、咳嗽或打噴嚏后；⑥接觸醫(yī)院物品后等。宣教患兒和陪護(hù)人員科學(xué)飲食、注意休息。

8.5.2 患兒陪護(hù)人員每天2次體溫監(jiān)測，同時(shí)登記基本信息(姓名、與患兒關(guān)系、身份證號、長期居住住址和聯(lián)系方式)，陪護(hù)人員出現(xiàn)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀，不建議再進(jìn)行陪護(hù)，必要時(shí)到指定的成人醫(yī)院發(fā)熱門診就診。

8.5.3 患兒及陪護(hù)人員佩戴普通醫(yī)用口罩，不隨意離開住院病室。

8.5.4 每位患兒僅限1位陪護(hù)人員，無特殊情況不更換陪護(hù)人員。

8.5.5 過渡病室和過渡病房不探視。

8.6 病房環(huán)境及物品管理 參照臨床實(shí)踐指南[5]中普通門急診(3.1.1)環(huán)境消毒及醫(yī)療廢棄物處置。

9 特殊情況防控管理細(xì)則

患兒或陪護(hù)人員在住院期間醫(yī)生查房評估出現(xiàn)COVID-19疑似病例端倪(臨床癥狀和體征、新發(fā)現(xiàn)的流行病學(xué)史)，當(dāng)班醫(yī)護(hù)需及時(shí)上報(bào)科室主任、護(hù)士長及醫(yī)院相關(guān)行政部門，根據(jù)病情進(jìn)行相關(guān)檢查，必要時(shí)請COVID-19的多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)會診，確定是否按COVID-19疑似病例處置。

10 普通病房

普通病房(多人一間)除了常規(guī)管理外，SARS-CoV-2感染流行期間可參照過渡病室/過渡病房普通風(fēng)險(xiǎn)管理。

11 住院患兒出院后管理

住院患兒出院時(shí)，需再次強(qiáng)化SARS-CoV-2感染防控宣教，包括：①建議家長提前規(guī)劃返程線路，盡量選擇不經(jīng)疫區(qū)的路線，途中不逗留；②返程途中全程做好戴口罩、勤洗手等防護(hù)；③如果選擇公共交通工具返程，應(yīng)保留好票據(jù)以便追溯；④建議返家后自行居家觀察14 d，并根據(jù)居住地防控條例及時(shí)上報(bào)相關(guān)信息；⑤出院小結(jié)上留有住院病房的聯(lián)系方式，便于出院后病情及突發(fā)情況等咨詢。如果出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等可疑癥狀，看護(hù)者可及時(shí)電話詢問，醫(yī)務(wù)人員給予及時(shí)指導(dǎo)；⑥慢性病患兒出院后，若病情穩(wěn)定，建議在感染流行期間盡量選擇線上咨詢等途徑與醫(yī)護(hù)保持聯(lián)系，減少不必要的往返。

嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2流行期間兒內(nèi)科患兒收住院及其感染防控管理建議制定小組策劃和統(tǒng)籌：徐虹(醫(yī)院管理，腎臟科/風(fēng)濕科)，起草和討論專家(排名不分先后)：劉芳(心內(nèi)科)，王曉川(免疫科)，周水珍(神經(jīng)科)，黃瑛(消化科)，羅飛宏(遺傳代謝內(nèi)分泌科)，王立波(呼吸科)，沈茜(腎臟科)，王宏勝(血液腫瘤科)，孫利(風(fēng)濕科)，王傳清(醫(yī)院感染控制科)，錢甜(臨床營養(yǎng)科)，顧鶯(護(hù)理部)，柳龔堡、史雨(醫(yī)務(wù)部)，張崇凡、王瑞(指南制作和評價(jià)中心)