新生兒呼吸道病毒感染管理工作流程導(dǎo)圖專家建議

中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組

2019年12月開始，中國持續(xù)發(fā)生新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染流行，目前已知其與急性呼吸綜合征(SARS)、中東呼吸綜合征(MERS)有許多相似之處，容易造成人群廣泛傳播，重癥病例容易導(dǎo)致死亡[1,2]。病毒感染與宿主的免疫力負(fù)相關(guān)，與其他年齡組不同，新生兒由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，除了更容易發(fā)生社區(qū)和/或院內(nèi)獲得性感染外，可能存在確診和疑似SARS-CoV-2感染妊娠分娩的垂直傳播途徑。目前雖然未見新生兒獲得性SARS-CoV-2感染母胎垂直傳播的報(bào)道，但已有妊娠晚期孕婦確診病例，人群對SARS-CoV-2普遍易感，新生兒難以獲得母親抗體的保護(hù)，鑒于新生兒人群的特殊性，可以借鑒新生兒呼吸道傳播為主的病毒感染的防控措施，防患新生兒SARS-CoV-2感染/肺炎。

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院作為上海市兒童COVID-19收治醫(yī)院，起草了新生兒呼吸道病毒感染管理工作流程導(dǎo)圖(簡稱流程導(dǎo)圖)專家建議，并經(jīng)過中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組書面形式征求意見。流程導(dǎo)圖專家建議縱向?yàn)闀r間軸，將新生兒常見呼吸道病毒感染根據(jù)其傳染性、致病力與危害性的強(qiáng)弱分為新生兒常見呼吸道病毒感染(A類)和新生兒極具危害性呼吸道病毒感染(B類)，并分別以呼吸道合胞病毒(RSV)為A類代表，以SARS-CoV-2為B類代表，并行參照；橫向?yàn)椴煌瑫r間點(diǎn)的不同醫(yī)療場所醫(yī)療資源的配備和建議方案。

1 概念

1.1 新生兒主要呼吸道病毒 引起新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的常見病毒包括RSV、副流感病毒(PIV)、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、水痘病毒、冠狀病毒和人類偏肺病毒(hMPV)。新生兒中并不常規(guī)進(jìn)行病毒感染檢測，所以以往母嬰垂直或醫(yī)院獲得性病毒感染的發(fā)生率可能被低估了。不進(jìn)行病毒感染檢測的原因包括：①病毒感染的臨床癥狀和體征非特異性，與危重癥新生兒的其他情況有所重疊；②實(shí)驗(yàn)室檢查難以確診病毒感染；③缺乏有效的治療干預(yù)等。

RSV感染是新生兒中最常見的呼吸系統(tǒng)感染之一。RSV為單鏈反義RNA病毒，屬副黏病毒科。大多數(shù)暴發(fā)都同時存在2種RSV亞型(A和B型)，A型RSV所致疾病常更嚴(yán)重。孕期RSV感染對胎兒、新生兒影響尚不清楚，針對孕期RSV感染母親的疫苗接種研究正在進(jìn)行中[3]。

PIV是一種單鏈包膜RNA病毒，屬于副黏病毒科的副黏病毒屬。感染了3型PIV的支氣管肺發(fā)育不良早產(chǎn)兒需要吸氧的持續(xù)時間和住院時間有所延長。

流感病毒為單股負(fù)鏈RNA病毒，屬于正黏病毒科，分為A、B、C三種類型。A型流感病毒是NICU中醫(yī)院呼吸道感染暴發(fā)的原因之一。孕期流感病毒疫苗接種可以減少胎兒、新生兒的不良結(jié)局[4]。

腺病毒為雙鏈DNA病毒，已知50多種血清型可導(dǎo)致人類患病。據(jù)報(bào)道，NICU中腺病毒感染暴發(fā)表現(xiàn)為新發(fā)或惡化的呼吸系統(tǒng)疾病或角膜結(jié)膜炎。

hMPV屬副黏病毒科，為單股負(fù)鏈RNA病毒，系兒童呼吸道感染的常見且重要病原，尚無NICU中發(fā)生院內(nèi)hMPV感染的報(bào)道。

冠狀病毒是較大的正鏈RNA包膜病毒，常見的普通冠狀病毒與多達(dá)1/3的社區(qū)獲得性上呼吸道感染相關(guān)。SARS病毒屬于冠狀病毒科(coronavirus)，是引起非典型肺炎的病原體。MERS-CoV 是導(dǎo)致MERS的病原體，有別于SARS-CoV 和普通冠狀病毒。SARS-CoV-2以呼吸道傳播為主，不排除糞便中檢出SARS-CoV-2的可能。

1.2 呼吸道病毒檢測的金標(biāo)準(zhǔn) 上呼吸道(口咽或鼻咽部)拭子或/和下呼吸道分泌物(氣管插管吸出物或肺泡灌洗液) 、血清、糞便樣本，實(shí)時RT-PCR檢測病毒核酸呈陽性或病毒基因測序與已知的呼吸道病毒高度同源。

1.3 新生兒呼吸道病毒感染疑診或確診標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 RSV感染 兼有RSV感染的臨床特征和流行病學(xué)特征，則臨床疑診。對疑似患兒行抗原捕獲或核酸檢測可實(shí)現(xiàn)快速診斷。

1.3.2 SARS-CoV-2感染[5]同時滿足2點(diǎn)：①符合SARS-CoV-2感染的肺炎診療方案第5版的母親確診病例；②不論新生兒是否有癥狀和體征，SARS-CoV-2核酸檢測陽性。

1.4 三級防護(hù) 穿戴個人防護(hù)用品的順序。

1.4.1 進(jìn)入不明原因肺炎診室/病室 在半污染區(qū)執(zhí)行如下操作：快速手消毒/流水皂液洗手，戴帽子、N95口罩、全面型呼吸防護(hù)器/面罩/護(hù)目鏡，穿防護(hù)服，手衛(wèi)生，戴雙層乳膠手套，進(jìn)入緩沖區(qū)2，進(jìn)入緩沖區(qū)1，進(jìn)入診室。

1.4.2 出不明原因肺炎診室/病室 ①關(guān)病房門進(jìn)入緩沖區(qū)1；②快速手消毒后脫防護(hù)服連帶外層手套和鞋套，再快速手消毒戴有內(nèi)層手套的手后，脫防護(hù)面罩或護(hù)目鏡并浸入消毒液中，快速手衛(wèi)生后進(jìn)入緩沖區(qū)2；③快速手消毒后摘口罩，脫帽子，快速手衛(wèi)生，過氧化氫消毒紙巾或者噴霧消毒鞋子后，手消毒脫去內(nèi)層手套后進(jìn)入半污染區(qū)；④快速手衛(wèi)生后流動水七步洗手法，再戴上口罩、帽子。

2 工作流程導(dǎo)圖 見圖1。

圖1新生兒呼吸道病毒感染管理工作流程導(dǎo)圖專家建議

3 工作流程導(dǎo)圖解釋

一般認(rèn)為，新生兒常見呼吸道病毒感染中，RSV、PIV、鼻病毒、hMPV等常引起上述A類病毒感染、冠狀病毒易導(dǎo)致上述B類病毒感染；對于流感病毒和腺病毒，則需結(jié)合流行病學(xué)特征仔細(xì)甄別。

表1 新生兒呼吸道病毒感染管理工作流程導(dǎo)圖解釋

續(xù)表1 推薦意見專家投票建議考慮推薦強(qiáng)度(4)如果沒有條件到定點(diǎn)醫(yī)院的傳染科,或者收治醫(yī)院無傳染科,可入住新生兒科的負(fù)壓 隔離房間3091A(5)如果新生兒科沒有負(fù)壓隔離房間,必須住在遠(yuǎn)離其他患兒的單獨(dú)的隔離房間3271A(6)做好明確的標(biāo)識,所有工作人員知悉3631A(7)由專門接受過相應(yīng)培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)成員收治3631A(8)等待病毒檢測的結(jié)果以明確感染3721A如果新生兒病毒檢測結(jié)果明確是陰性進(jìn)入常規(guī)的治療和隨訪如果新生兒病毒檢測結(jié)果明確是陽性A6(1)按照相應(yīng)感染的標(biāo)準(zhǔn)防治方案進(jìn)行治療和護(hù)理3541A(2)同種病毒感染新生兒可以放置在同一間隔離室,按照常規(guī)的診療和護(hù)理原則進(jìn)行24152B(3)專門的醫(yī)護(hù)進(jìn)行管理,這些醫(yī)護(hù)人員不再同時管理其他新生兒27121B(4)嚴(yán)格洗手,照護(hù)新生兒時需要穿戴口罩、帽子、手套和隔離衣3451A(5)管理好新生兒的分泌物和大小便3451A(6)使用一次性物品,注意環(huán)境、空氣和物品的消毒(手經(jīng)常接觸之處的消毒),落地物品都不能再用3811A(7)新生兒產(chǎn)生的所有垃圾均為醫(yī)療垃圾,需要雙層感染性醫(yī)廢袋收集后扎緊統(tǒng)一處理3541AB6做好常規(guī)的診療和護(hù)理工作外,強(qiáng)調(diào)做好以下工作(1)進(jìn)入病房后醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格洗手,按照WHO洗手的環(huán)節(jié)和規(guī)范進(jìn)行3811A(2)進(jìn)入負(fù)壓室(隔離室),醫(yī)護(hù)人員要穿戴帽子、N95口罩、手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、鞋套全套 裝備,負(fù)壓室應(yīng)該常規(guī)備有效的壓力監(jiān)測3541A(3)備好各項(xiàng)專用物品(聽診器、體溫計(jì)、各種采樣試管、物體表面擦拭消毒物品、免洗手消毒液)3811A(4)盡量使用一次性物品,包括呼吸機(jī)管道、吸痰管、各種引流管、引流器、復(fù)蘇囊、奶瓶、奶嘴等3811A(5)將新生兒安置于暖箱中進(jìn)一步相對隔離3451A(6)醫(yī)護(hù)人員建立特護(hù)組,將診療護(hù)理操作集中化進(jìn)行,盡量減少接觸新生兒3631A(7)做好病情的及時評估3631A(8)做好血管通路的管理,應(yīng)使用安全型留置針和無針輸液接頭,防止針刺傷的發(fā)生3451A(9)做好氣道密閉式的護(hù)理,包括使用輔助通氣的病例加用頭罩,頭罩內(nèi)放置負(fù)壓吸引管,呼吸機(jī)出氣端 連接過濾裝置,每班更換,吸痰時使用密閉吸痰管。呼吸機(jī)使用后徹底拆開擦拭消毒、呼吸盒等浸泡 后高溫高壓滅菌,呼吸機(jī)放置2周后使用3721A(10)新生兒的分泌物或引流液等需要先用含氯制劑收集消毒后再統(tǒng)一處理3631A(11)暫時不進(jìn)行母乳喂養(yǎng),鼓勵母親擠奶,待沒有傳染性時開始母乳喂養(yǎng)3181A(12)新生兒產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物置雙層感染性醫(yī)廢袋,并且采用含氯制劑噴灑消毒作用不少于10 min(消 毒劑濃度按傳染病疫源地消毒要求執(zhí)行),再按感染性醫(yī)廢處置,新生兒非一次性使用的醫(yī)用織物 要床旁收集,推薦采用含氯制劑噴灑消毒作用不少于10 min(消毒劑濃度按傳染病疫源地消毒要求 執(zhí)行),再按感染性醫(yī)用織物處置3721A(13)新生兒所在房間終末消毒優(yōu)先采用過氧化氫霧化或氣化消毒,或含氯制劑噴灑消毒;新生兒所用儀 器和物品每班用過氧化氫擦拭消毒(尤其是手經(jīng)常接觸之處的消毒),落地物品都不能再用3631A(14)所有的檢查床旁進(jìn)行,用后及時消毒滅菌檢查儀器3451A出院標(biāo)準(zhǔn)A7例如RSV,按照RSV標(biāo)準(zhǔn)防治方案進(jìn)行3541AB7體溫平穩(wěn)后連續(xù)2次SARS-CoV-2核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24 h),生命體征平穩(wěn)3451A出院后隨訪A8做好隨訪的安排和預(yù)約,對新生兒家長進(jìn)行相關(guān)知識的健康宣教3451AB8回家建議居家隔離14天,母嬰同室視母親疑似病例是否解除、確診病例是否出院而定。同時對家長做好健康教育3451A

注 ①做好醫(yī)務(wù)人員和患兒家長的培訓(xùn)和教育非常重要；②注意充分的溝通，包括醫(yī)務(wù)人員之間、多學(xué)科之間、與家長之間；③消毒劑的選用要根據(jù)微生物(包括病毒)對消毒的敏感性來選擇，可以選擇高水平消毒劑如含氯制劑，根據(jù)消毒物的具體特性配制成不同濃度，常規(guī)物體表面含氯制劑消毒濃度為500～2 000 mg·L-1，要注意消毒作用時間不少于10 min。還可選擇過氧化氫消毒劑或過氧化氫消毒濕紙巾，濃度0.4%～1%(不同廠家濃度不同)，消毒作用時間為1 min。酒精及季銨鹽類消毒劑對一些無包膜病毒(輪狀病毒、腺病毒、腸道病毒等)消毒效果差；④特殊情況特殊考量，但是都應(yīng)該按照可實(shí)現(xiàn)的最硬核的高標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行；推薦強(qiáng)度：“建議”表示強(qiáng)推薦和強(qiáng)反對(1)，”考慮”表示弱推薦和弱反對(2)，>70%的專家共識為高質(zhì)量專家證據(jù)(A)，余為低質(zhì)量專家證據(jù)(B)

4 專家建議制作的方法學(xué)

依照WHO指南制定手冊中的緊急公共衛(wèi)生情況下的快速建議[6]進(jìn)行。鑒于COVID-19為突發(fā)傳染性疾病，也鑒于目前兒童病例不多且癥狀不危重，目前還沒有新生兒疑似和確診病例。專家建議制作分為2個環(huán)節(jié)。第一環(huán)節(jié)：起草新生兒呼吸道病毒感染管理工作流程導(dǎo)圖專家建議；第二環(huán)節(jié)：在中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組專家中以書面形式征求意見。

4.1 專家建議工作組 新生兒專家、新生兒護(hù)理專家、醫(yī)院感染控制專家、病毒學(xué)專家、臨床指南制作方法學(xué)人員。

4.2 利益沖突 參與流程導(dǎo)圖專家建議的2個環(huán)節(jié)的專家均書面聲明不存在利益沖突。

4.3 目標(biāo)用戶 新生兒科和產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員，新生兒家長，公共衛(wèi)生人員。

4.4 目標(biāo)人群 呼吸道病毒感染及疑似感染的新生兒。

4.5 證據(jù)來源與評價 新生兒呼吸道病毒感染主要為RSV、流感病毒、腺病毒，已有較為成熟防控措施，故流程導(dǎo)圖參照美國兒科學(xué)會(AAP)指南[7]；鑒于COVID-19為突發(fā)傳染性疾病，并主要為成人發(fā)病，臨床證據(jù)發(fā)現(xiàn)和總結(jié)不足，且對新生兒是間接證據(jù)，也鑒于SARS、MERS雖都屬于冠狀病毒、流行特征和臨床特征存在相似性[8～10]，系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)(檢索的數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Embase和Cochrane library)，僅發(fā)現(xiàn)1例SARS致宮內(nèi)死胎的病例報(bào)告，存活新生兒中無SARS、MERS感染病例報(bào)告。主要參考國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的COVID-19診療方案第5版[5]以及WHO COVID-19指南[11,12]。

4.6 流程導(dǎo)圖專家建議分級標(biāo)準(zhǔn) 參考GRADE系統(tǒng)[13]，構(gòu)建基于RSV和COVID-19防護(hù)為重點(diǎn)的臨床問題。COVID-19流程導(dǎo)圖專家建議以專家共識的方法產(chǎn)生推薦意見。用“建議”表示強(qiáng)推薦和強(qiáng)反對(1)，用“考慮”表示弱推薦和弱反對(2)[13]，推薦時主要考慮疾病的嚴(yán)重程度、疫情防控風(fēng)險(xiǎn)評估、患兒監(jiān)護(hù)人意愿、可操作性、安全性等因素。取得>70%的專家共識為高質(zhì)量專家證據(jù)(A)，余為低質(zhì)量專家證據(jù)(B)。

專家組成員名單(排名不分先后)

中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒學(xué)組成員：周文浩(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院)，馮星(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院)，母得志(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)，富建華(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)，史源(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院)，杜立中(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院)，馬莉(河北省兒童醫(yī)院)，馬曉路(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院)，王丹華(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)，王銘杰(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，尹曉娟(陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院)，劉充德(青海省婦女兒童醫(yī)院)，孫建華(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心)，嚴(yán)超英(吉林大學(xué)第一醫(yī)院)，李文斌(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)，李龍(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院)，李占魁(西北婦女兒童醫(yī)院)，李懷玉(寧夏醫(yī)科大學(xué)總院)，李莉(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院)，李曉鶯(山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院)，楊長儀(福建醫(yī)科大學(xué)附屬福建省婦幼保健院)，楊杰(廣東省婦幼保健院)，張擁軍(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)，陳玉君(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，陳麗萍(江西省兒童醫(yī)院)，陳尚勤(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院附屬育英兒童醫(yī)院)，周偉(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心)，周曉光(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院)，周曉麗(安徽省立醫(yī)院)，鄭軍(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院)，姜紅(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)，祝華平(湖北省婦幼保健院)，秦桂秀(山西省兒童醫(yī)院)，徐發(fā)林(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院)，梅花(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)，曹云濤(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)，康文清(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院)，章麗燕(福建省福州兒童醫(yī)院)，梁琨(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，董力杰(哈爾濱市兒童醫(yī)院)，董文斌(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)，黑明燕(首都醫(yī)科大學(xué)北京兒童醫(yī)院)，王瑾(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院)，童笑梅(北京大學(xué)第三醫(yī)院)，楊傳忠(深圳市婦幼保健院)，易彬(甘肅省婦幼保健院)

新生兒護(hù)理專家：胡曉靜(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院)，醫(yī)院感染控制專家：王傳清(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院)，病毒學(xué)專家：徐錦(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院)，臨床指南制作方法學(xué)人員：張崇凡，王瑞(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院臨床指南制作和評價中心)

致謝：Shoo K. Lee(加拿大安大略省多倫多西奈山醫(yī)院母嬰研究中心，多倫多大學(xué)兒科學(xué)系、婦產(chǎn)科學(xué)系和公共衛(wèi)生學(xué)院)，姚曉梅(加拿大安大略省腫瘤護(hù)理中心指南方法學(xué)負(fù)責(zé)人，麥克馬斯特大學(xué)臨床流行病學(xué)系)