應(yīng)用二維超聲監(jiān)測(cè)羊水體積預(yù)測(cè)早孕期妊娠結(jié)局

梁耀佳，梁耀園，黃苑銘，馬小燕，耿 娟（廣東省婦幼保健院 廣東 廣州 510010）

羊水對(duì)胎兒生長(zhǎng)和發(fā)育很重要，其來(lái)源和體積隨孕齡而改變[1]。羊水量異常是重要的臨床指征，并與圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率增加有關(guān)。經(jīng)陰道超聲可測(cè)量孕囊及羊膜囊體積、卵黃囊有無(wú)和胚胎大小等胚胎活力信息，預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局[2]。本團(tuán)隊(duì)已通過二維超聲檢查建立了早孕期正常胎兒的羊水體積參考范圍[3]，本研究旨在通過二維超聲檢查早孕期胚胎停育或先兆流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)孕婦羊水情況，以評(píng)估羊水體積能否預(yù)測(cè)早孕期妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017 年9 月至2018 年4 月在廣東省婦幼保健院超聲科進(jìn)行早孕期超聲檢查的59例孕婦進(jìn)行回顧性分析，并根據(jù)超聲檢查結(jié)果分兩組：一組為正常妊娠組，觀察至孕28 周胎兒發(fā)育正常；另一組為異常妊娠組，臨床診斷為自然流產(chǎn)，伴陰道流血/腹痛，超聲檢查確診為胚胎停育者。超聲診斷胚胎停育標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）平均妊娠囊直徑≥25mm，未見胚芽或2 周內(nèi)妊娠囊大小無(wú)明顯改變；（2）胚芽≥7mm，未見胎心搏動(dòng)或2 周內(nèi)胚芽沒有明顯增長(zhǎng)；（3）初次檢查妊娠囊內(nèi)未見卵黃囊，2 周后復(fù)查未見胎心搏動(dòng)；（4）初次檢查妊娠囊內(nèi)可見卵黃囊，至少11 天后復(fù)查未見胎心搏動(dòng)。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉?，孕齡＜14 周，年齡＞18 歲，無(wú)超聲發(fā)現(xiàn)的結(jié)構(gòu)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有孕產(chǎn)婦疾病者，吸煙者，飲酒者，服用藥物者。

1.2 儀器與方法

由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師使用GE voluson 730 expert 彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，該設(shè)備配置6～12MHz 的腔內(nèi)探頭。以胎兒頭臀長(zhǎng)（crown-rump length,CRL）為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算胎齡，在矢狀面和橫斷面上顯示羊膜腔和胚胎最大徑線（單位mm），分別測(cè)量二者的長(zhǎng)度、寬度和高度，羊膜腔三條徑線分別標(biāo)記為A、B、C，胚胎三條徑線分別標(biāo)記為a、b、c，使用類橢圓球形體積公式計(jì)算二者體積：V羊膜腔=（A*B*C）/2，V胚胎=（a*b*c）/2，V羊水=（A*B*C-a*b*c）/2。此外，超聲檢查還記錄妊娠囊大小、卵黃囊有無(wú)、胎心搏動(dòng)情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。使用t檢驗(yàn)和Pearson 相關(guān)分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，方差齊性檢驗(yàn)時(shí)P值＞0.05 說明方差是齊的，進(jìn)行t檢驗(yàn)時(shí)P值＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常妊娠組測(cè)量數(shù)據(jù)

32 例正常孕婦年齡為22 ～42 歲。正常組胚芽平均值為3.50±2.19mm，羊膜囊平均體積為25.09±29.09cm3，胚胎平均體積為6.37±10.69cm3，羊水平均體積為21.56±23.86cm3。羊水體積與孕周顯著相關(guān)（r=0.72），隨孕周增加羊水體積持續(xù)增加。

2.2 異常妊娠組測(cè)量數(shù)據(jù)

27 例異常孕婦年齡為21 ～44 歲，正常組與異常組孕婦在年齡、孕周、流產(chǎn)次數(shù)方面無(wú)顯著差別。異常組胚芽平均值為1.40±0.91mm，羊膜囊平均體積為7.16±8.01cm3，胚胎平均體積為0.56±0.66cm3，羊水平均體積為6.60±7.58cm3。羊水體積與孕周相關(guān)性較正常組降低（r=0.38）。

3 討論

早孕期二維經(jīng)陰道超聲可監(jiān)測(cè)妊娠囊大小及位置、卵黃囊有無(wú)、胚胎大小、胎心搏動(dòng)等信息，對(duì)評(píng)估胚胎健康、預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局具有重要意義[5]。Gadelha 等[6]通過經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)妊娠第8 周羊水體積為5.75cm3，第10 周增加至21.70cm3。本研究中正常妊娠組羊水體積與上述結(jié)果類似，孕早期羊水體積逐漸增加。

雖然孕早期羊膜腔、妊娠囊腔都成比例增長(zhǎng)，但羊膜腔生長(zhǎng)速度更快，并在孕16 ～17 周時(shí)二者相互融合。由于孕早期羊水來(lái)源及組成研究較少，羊水尚未用作早孕期胚胎發(fā)育的測(cè)量指標(biāo)。Mindy 等[7]發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于CRL 擴(kuò)大的羊膜腔是早期胚胎死亡的標(biāo)志，隨后Acharya 等[8]驗(yàn)證這一發(fā)現(xiàn)，說明早孕期測(cè)量羊水具有一定診斷價(jià)值。與妊娠囊相比，孕早期羊膜囊形態(tài)不受膀胱、肌瘤、假宮縮影響而始終保持橢圓球形，因此更容易進(jìn)行容積測(cè)量。本研究中異常妊娠組羊水體積與孕周相關(guān)性減低，雖然羊水體積隨孕周有增加趨勢(shì)，但其增長(zhǎng)速率遠(yuǎn)低于正常妊娠組。Stabile 等[9]報(bào)道兩例早發(fā)羊水過少的患者以自然流產(chǎn)而終止妊娠，Mantoni[10]等對(duì)先兆流產(chǎn)患者進(jìn)行超聲隨訪時(shí)，發(fā)現(xiàn)1 例患者在孕9 周時(shí)羊水過少導(dǎo)致自然流產(chǎn)。

本研究初步證明羊水體積可用作早孕期妊娠結(jié)局的測(cè)量指標(biāo)，但研究人群少需要更多人群分析以進(jìn)一步完善結(jié)論。當(dāng)經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)胚胎心跳搏動(dòng)消失時(shí)可診斷胚胎停育，但當(dāng)CRL ＜6mm 時(shí)，僅依靠單個(gè)指標(biāo)診斷可能導(dǎo)致誤診[10]。因此我們建議納入羊水體積這一測(cè)量指標(biāo)，若羊水增長(zhǎng)速度較正常低，可能預(yù)示不良妊娠結(jié)局。雖然上述指標(biāo)評(píng)估可能無(wú)法改善流產(chǎn)的診斷，但是否有助于預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局及和輔助臨床管理值得進(jìn)一步研究。