顯微外科手術(shù)治療腦動(dòng)靜脈畸形出血的效果

梁偉 蔡文黎 王東挺

[摘要]目的 探討顯微外科手術(shù)治療腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）出血的效果。方法 回顧性分析我院2013年10月～2018年10月我院收治的80例腦AVM出血患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=40），觀察組采用顯微外科手術(shù)治療，對(duì)照組采用血管內(nèi)栓塞進(jìn)行治療。比較兩組血管團(tuán)清除情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后情況。結(jié)果 觀察組治愈率為97.50%，高于對(duì)照組的75.00%（P<0.05）;兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組預(yù)后良好率為92.50%，高于對(duì)照組的72.50%（P<0.05）。結(jié)論 顯微外科手術(shù)是治療腦AVM出血安全、有效的方法，臨床應(yīng)根據(jù)病情選擇合適的顯微鏡外科手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]腦動(dòng)靜脈畸形出血;顯微外科手術(shù);應(yīng)用

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）1（c）-0118-04

[Abstract] Objective To discuss the effect of microsurgery in the treatment of cerebral arteriovenous malformation （AVM） hemorrhage. Methods The clinical data of 80 patients with cerebral AVM hemorrhage who were admitted to the hospital from October 2013 to October 2018 were retrospectively analyzed. They were divided into observation group （n=40） and control group （n=40） according to different treatment methods. The observation group was given microsurgery， while control group was treated by endovascular embolization. The clearance of vascular mass， incidence of postoperative complications and prognosis were compared between the two groups. Results The cure rate of observation group was higher than that of control group （97.50% vs. 75.00%） （P<0.05）. There was no significant difference in incidence of complications between the two groups （P>0.05）. The good prognosis rate of observation group was higher than that of control group （92.50% vs. 72.50%） （P<0.05）. Conclusion Microsurgery is a safe and effective method for treatment of cerebral AVM hemorrhage. The appropriate microsurgery method should be selected according to the condition clinically.

[Key words] Cerebral arteriovenous malformation hemorrhage; Microsurgery; Application

腦動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）是一種胚胎時(shí)期腦血管發(fā)育障礙引起的腦血管數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常并對(duì)正常腦血流量產(chǎn)生影響的先天性疾病[1]。腦AVM病變部位腦動(dòng)脈和腦靜脈之間缺乏毛細(xì)血管，致使動(dòng)脈與靜脈直接相通，從而形成動(dòng)靜脈之間的短路，導(dǎo)致腦血流動(dòng)力學(xué)的紊亂，引起顱內(nèi)出血、癲癇、頭痛、進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙等癥狀，其中顱內(nèi)出血為首發(fā)癥狀，若大量出血，可形成腦疝，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[2]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[3]，出血后死亡率可達(dá)10%，嚴(yán)重危及患者生命安全。因其具有較高的死亡率及致殘率，一直以來(lái)受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)生的密切關(guān)注。臨床常采用手術(shù)治療該病，但腦AVM較為復(fù)雜，且分型較多，臨床對(duì)其治療方法的選擇存在較大爭(zhēng)論[4]。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡外科手術(shù)逐漸被越來(lái)越多的臨床應(yīng)用，相關(guān)報(bào)道顯示[5]，顯微鏡外科手術(shù)治療腦AVM出血患者的效果較好。然而目前臨床相關(guān)詳細(xì)報(bào)道較少，故筆者將顯微外科手術(shù)應(yīng)用于腦AVM出血中，評(píng)價(jià)顯微鏡外科切除術(shù)在治療腦AVM中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2013年10月～2018年10月我院收治的80例腦AVM出血患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)影像學(xué)確診;②年齡：13～54歲;③具備基本溝通、理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全者。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)治療方法不同將其分為對(duì)照組和觀察組，各40例。觀察組中，男23例，女17例;年齡13～54歲，平均（34.21±4.75）歲;病程2～4 d，平均（3.34±0.78）d;出血部位：額葉10例，頂葉6例，顳葉13例，枕葉4例，小腦2例，丘腦、基底節(jié)區(qū)5例;Spetzler-Martin分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅵ級(jí)6例，Ⅴ級(jí)2例;GCS評(píng)分：3～5分9例，6～8分21例，9～12分10例。對(duì)照組：男21例，女19例;年齡14～53歲，平均（34.36±4.78）歲;病程2～5 d，平均病程（3.50±0.83）d;出血部位：額葉9例，頂葉5例，顳葉14例，枕葉5例，小腦3例，丘腦、基底節(jié)區(qū)4例;Spetzler-Martin分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅵ級(jí)6例，Ⅴ級(jí)1例;GCS評(píng)分：3～5分11例，6～8分20例，9～12分9例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用血管內(nèi)栓塞進(jìn)行治療：麻醉后采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管行全腦血管造影，了解畸形大小、形態(tài)、供學(xué)動(dòng)脈及回流靜脈等，插入導(dǎo)管于病側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。根據(jù)病變情況選擇微導(dǎo)管，在X線監(jiān)視下插入，使其在血流中前進(jìn)，通過(guò)病變供血?jiǎng)用}進(jìn)入畸形血管團(tuán)內(nèi)。在數(shù)字減影血管造影（DSA）監(jiān)視下緩慢推注氰基丙烯酸正定酯，使其在畸形團(tuán)內(nèi)漸次彌散鑄形，若出現(xiàn)反流應(yīng)停止注射，拔出導(dǎo)管，必要時(shí)可重復(fù)。栓塞后再次行腦血管造影，了解栓塞情況及顱內(nèi)血流變化，術(shù)畢用魚(yú)精蛋白和肝素，并拔出導(dǎo)管鞘，穿刺部位壓迫10 min后加壓包扎。觀察組采用顯微外科手術(shù)治療：采用氣管內(nèi)全身麻醉，根據(jù)不同病變部位采取相應(yīng)頭位體位，在顯微鏡在下進(jìn)行操作，手術(shù)時(shí)在接近血腫部位切開(kāi)血腫并清除，并注意避免再出血，分離病灶與周?chē)ＤX組織，清除血腫時(shí)輕巧，對(duì)于較為堅(jiān)韌的血管團(tuán)要注意是否已到達(dá)血管畸形邊緣。首先將供血?jiǎng)用}解剖分出，在鄰接畸形血管團(tuán)之處將其阻斷，若不能判斷是否為供血?jiǎng)用}，可先用動(dòng)脈瘤夾暫行夾閉，如AVM無(wú)腫脹充血，即可阻斷該血管，并且主要回流靜脈應(yīng)最后阻斷，若回流靜脈同時(shí)承擔(dān)正常區(qū)域回流，則需保留該回流靜脈，在無(wú)法找到供血?jiǎng)用}時(shí)可沿著畸形血管團(tuán)邊緣分離，如AVM累及腦內(nèi)重要結(jié)構(gòu)及主要血管時(shí)，不可強(qiáng)求切除AVM，清除血腫后，部分灼燒止血，術(shù)后輔助血管內(nèi)介入治療。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄肢體運(yùn)動(dòng)障礙、神經(jīng)功能障礙和癲癇發(fā)作等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后1個(gè)月采用Glasgow預(yù)后分級(jí)（GOS）評(píng)價(jià)預(yù)后，分為1～5分，共5級(jí)。5分：預(yù)后良好，可正常生活;4分：輕殘，可獨(dú)立生活;3分：重殘，日常生活需要他人照顧;2分：植物狀態(tài)生存;1分：死亡。GOS評(píng)分≥4分為預(yù)后良好。預(yù)后良好率=預(yù)后良好例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療效果的比較

觀察組的40例患者中，行一期血腫清除術(shù)二期畸形血管團(tuán)切除術(shù)11例（27.50%），畸形血管團(tuán)切除術(shù)+血腫清除術(shù)29例（72.50%），術(shù)后復(fù)查CT與DSA，38例畸形血管團(tuán)均消失，治愈率達(dá)95.00%，余2例（5.00%）患者術(shù)后12個(gè)月后再次復(fù)查顯示AVM復(fù)發(fā)，二期采用介入栓塞治療+放射治療后畸形血管團(tuán)消失。對(duì)照組單次栓塞15例（37.50%），2次栓塞13例（32.50%），3次栓塞1例（2.50%），單次栓塞+放療治療10例（25.00%），2次栓塞+放療治療1例（2.50%），復(fù)查CT與DSA，30例畸形血管團(tuán)消失，治愈率為75.00%，余10例（25.00%）患者術(shù)后12個(gè)月后再次復(fù)查顯示AVM復(fù)發(fā)，二期采用栓塞+放療治療后畸形血管團(tuán)消失。觀察組患者治愈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.275，P<0.05）。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)障礙2例（5.00%），神經(jīng)功能障礙2例（5.00%），癲癇1例（2.50%），手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%（5/40）;對(duì)照組術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)障礙3例（7.50%），神經(jīng)功能障礙2例（5.00%），癲癇1例（2.50%），手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%（6/40），兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.105，P>0.05）。

2.3兩組預(yù)后情況的比較

術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察組GOS評(píng)分5分25例（62.50%），4分11例（27.50%），3分2例（5.00%），2分1例（2.50%），1分1例（2.50%），預(yù)后良好率為92.50%（37/40）;對(duì)照組GOS評(píng)分5分15例（37.50%），4分14例（35.00%），3分5例（12.50%），2分4例（10.00%），1分2例（5.00%）;預(yù)后良好率為72.50%（29/40）。死亡原因?yàn)槟X疝合并多器官功能衰竭，觀察組的預(yù)后良好率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.541，P<0.05）。

2.4腦AVM切除前后影像的比較

兩組患者術(shù)后均復(fù)查CT和血管造影成像（CTA），明確治療效果，如圖1為1例枕AVM患者腦AVM切除前后影像。

3討論

AVM包含了許多血管性病變，如海綿狀血管畸形、動(dòng)靜脈畸形、毛細(xì)血管畸形及混合畸形[6]。其中以腦AVM最為多見(jiàn)，為胚胎期某種因素影響其原始腦血管網(wǎng)正常發(fā)育，毛細(xì)血管不健全，動(dòng)靜脈直接相通形成短路，發(fā)展為AVM[7]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[8]，30%～65%的腦VAM首發(fā)癥狀是出血，多發(fā)于20～29歲男性，腦VAM每年出血率為2%～4%，首次出血死亡率可達(dá)10%，隨著再次出血的發(fā)生，會(huì)引起周?chē)M織缺血和水腫，進(jìn)而導(dǎo)致該部位組織細(xì)胞生物學(xué)的變化，其病死率呈遞增趨勢(shì)，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，因此腦AVM出血后及時(shí)診斷和合理治療對(duì)降低患者病死率、改善預(yù)后至關(guān)重要[9-10]。

目前腦AVM的外科治療主要包括顯微鏡手術(shù)、放療治療及血管內(nèi)栓塞治療[11]。對(duì)于破裂出血患者應(yīng)盡早清除顱內(nèi)血腫壓迫以減輕血液對(duì)神經(jīng)功能及周?chē)窠?jīng)功能及周?chē)X組織的刺激損壞等。隨著神經(jīng)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微鏡技術(shù)不斷被越來(lái)越多的臨床應(yīng)用，其是切除AVM較好的方法，通過(guò)手術(shù)阻斷供血?jiǎng)用}，處理靜脈后切除畸形血管團(tuán)，不僅能夠解除盜血，而且具有立體定向放射，在手術(shù)切除血管的同時(shí)可清除血腫，并在畸形血管切除后可控制癲癇的發(fā)作，術(shù)中對(duì)腦組織及血管損傷較小，降低再次出血的可能和并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)可以控制癲癇，改善頑固性頭痛及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后并提高生活質(zhì)量[12]。對(duì)于淺表腦AVM出血，一般只需剪開(kāi)硬腦膜即可找到畸形血管團(tuán)，深部的小AMV可跟蹤主要供血?jiǎng)用}尋找畸形血管團(tuán)。對(duì)于有出血史的病灶，可從局部軟化灶部位切入易于找到陳舊性出血腔，在其鄰近組織可見(jiàn)血管團(tuán)，而鄰近側(cè)腦室AVM可進(jìn)入腦室，故術(shù)中應(yīng)打開(kāi)腦室探查，以防遺漏畸形血管團(tuán)。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示[13]，直徑>2 cm創(chuàng)面、伴有深部供血?jiǎng)用}和廣泛引流靜脈的AVM，單純手術(shù)切除比栓塞后手術(shù)切除的并發(fā)癥明顯增多，另外手術(shù)時(shí)機(jī)選擇也極為重要。若有蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血，且不危及生命，應(yīng)等到復(fù)查CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血消失或腦內(nèi)血腫引起繼發(fā)損傷恢復(fù)后再進(jìn)行手術(shù);若危及患者生命，則應(yīng)急診手術(shù)清除血腫，同時(shí)應(yīng)注意術(shù)中嚴(yán)密止血，由于對(duì)AVM自然史尚不十分清楚，故對(duì)手術(shù)的適應(yīng)證存在較大爭(zhēng)議。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）提出，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)均適合手術(shù)切除治療，Ⅲ級(jí)及以上可考慮栓塞術(shù)后進(jìn)行切除術(shù)。而手術(shù)療效和并發(fā)癥與患者年齡、一般情況、畸形血管團(tuán)位置和大小等因素有關(guān)，故Spetzler-Martin分級(jí)為腦AVM手術(shù)治療最重要的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而分級(jí)越高手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)越大。本研究中，觀察組治愈率為97.50%，高于對(duì)照組的75.00%，這與劉海兵[14]等研究結(jié)果相符，提示顯微鏡手術(shù)治療AVM療效顯著;而顯微鏡術(shù)后可引起顱內(nèi)出血、腦水腫、癲癇、血管損傷及神經(jīng)功能障礙等，且Spetzler-Martin分級(jí)越高，并發(fā)癥發(fā)生率越高。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Morgan等[15]研究結(jié)果相符，提示顯微鏡外科手術(shù)和血管內(nèi)栓塞治療腦AVM的安全性均較高，應(yīng)術(shù)前全面評(píng)估手術(shù)方案，防止并發(fā)癥發(fā)生;筆者通過(guò)進(jìn)一步隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組預(yù)后良好率為92.50%，高于對(duì)照組的72.50%（P<0.05），提示其遠(yuǎn)期療效較高，可促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，顯微鏡外科是目前治療腦AVM的主要方法，手術(shù)切除腦AVM可以有效預(yù)防再出血，在正確選擇手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，利用顯微鏡技術(shù)。

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（收稿日期：2019-03-27? 本文編輯：陳文文）