不同透析用血管通路對老年維持性血液透析患者左心室肥厚及功能的影響

劉民

[摘要]目的 探討不同透析用血管通路對老年維持性血液透析患者左心室肥厚及功能的影響。方法 選取2016年1月～2018年1月我院收治的60例老年維持性血液透析患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，每組各30例。對照組接受深靜脈導管留置方法，研究組接受動靜脈內(nèi)瘺留置方法。比較兩組通路建立前及通路建立后的心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)指標、血管通路建立1年后的心功能指標以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 通路建立后，研究組的左心室舒張末期內(nèi)徑[（52.60±4.55）mm]、室間隔舒張末期厚度[（12.15±1.25）mm]、左心室后壁舒張末期厚度[（11.50±1.65）mm]，高于對照組[（49.80±5.30），（11.05±2.65），（10.45±2.05）mm]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。通路建立后，兩組的射血分數(shù)、舒張早期和舒張晚期左心房室瓣口最大血流速度比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。通路建立后，研究組的左心室肥厚發(fā)生率為60.00%，左心室收縮功能障礙發(fā)生率為16.67%，左心室舒張功能障礙發(fā)生率為53.33%，不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.33%，均低于對照組的83.33%、43.33%、80.00%、20.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 與深靜脈導管留置相比較，應(yīng)用動靜脈內(nèi)瘺留置對老年維持性血液透析患者左心室肥厚及功能影響更低，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，有重要的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]透析用血管通路;老年;維持性血液透析;左心室肥厚;左心室功能

[中圖分類號] R459.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）1（c）-0104-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of different dialysis pathways on left ventricular hypertrophy and function in elderly patients with maintenance hemodialysis. Methods A total of 60 elderly patients with maintenance hemodialysis admitted to our hospital from January 2016 to January 2018 were selected as the study objects， they were divided into control group and study group according to the random number table method， with 30 cases in each group. The control group received the indwelling method of deep venous catheter， and the study group received the indwelling method of arteriovenous fistula. The cardiac structure-related indexes before and after the establishment of the two groups were compared， the cardiac function indexes and the occurrence of adverse reactions 1 year after the establishment of the two groups were compared. Results After the establishment of the pathway， the left ventricular end diastolic diameter （[52.60±4.55] mm）， the inter-ventricular septum end-diastolic thickness （[12.15±1.25] mm）， and the left ventricular posterior wall end-diastolic thickness （[11.50±1.65] mm） in the study group， which were higher than those of the control group （[49.80±5.30]， [11.05±2.65]， and [10.45±2.05] mm）， the differences were statistically significant （P<0.05）. After the establishment of the pathway， there were no statistically significant differences in the ventricular ejection fraction， the maximum velocity ratio of left atrial valve orifice in early and late diastolic period between the two groups （P>0.05）. After the establishment of the pathway， the incidence of left ventricular hypertrophy in the study group was 60.00%， the incidence of left ventricular systolic dysfunction was 16.67%， the incidence of left ventricular diastolic dysfunction was 53.33%， and the total incidence of adverse reactions was 3.33%， all of which were lower than 83.33%， 43.33%， 80.00%， and 20.00% in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Compared with deep venous catheter indwelling， arteriovenous fistula indwelling has lower effect on left ventricular hypertrophy and function in elderly maintenance hemodialysis patients， and the incidence of adverse reactions is low， so it has important clinical application value.

[Key words] Vascular pathway for dialysis; Elderly; Maintenance dialysis; Left ventricular hypertrophy; Left ventricular functionv

血液透析為臨床上常用的治療手段，血液透析血管通路包括靜脈血液透析導管、動靜脈移植物、動靜脈瘺等。其中，當患者皮下靜脈床耗盡時，或者當患者不適合實施創(chuàng)建動靜脈瘺時，則以動靜脈移植物為常用手段。因為個別血液透析患者存在合并靜脈吻合口狹窄、感染、血栓形成，導致其臨床應(yīng)用范圍受限。另外，因為個別血液透析患者存在血管條件異常、心臟功能不佳、不能耐受內(nèi)瘺手術(shù)等相關(guān)因素，則需以深靜脈導管長期留置為良好選擇[1-2]。臨床相關(guān)研究指南提出，血液滲透的首選方法為動靜脈瘺。但是，此方法與血管緊張癥以及臨床結(jié)果間存在定量關(guān)聯(lián)爭議性[3-4]。本次研究選取我院收治的60例老年維持性血液透析患者為研究對象，旨在探討不同透析用血管通路對老年維持性血液透析患者左心室肥厚及功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年1月我院收治的60例老年維持性血液透析患者為研究對象，依照隨機數(shù)字表法將其劃分為研究組與對照組，每組各30例。研究組患者，男13例，女17例;年齡24～80歲，平均（53.50±10.35）歲;維持透析時間10 d～9年，平均（30.50±11.35）個月。對照組患者，男12例，女18例;年齡25～80歲，平均（53.35±10.50）歲;維持透析時間10 d～9年，平均（30.40±11.40）個月。兩組患者的性別、年齡、維持透析時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）?；颊呔橥獗敬窝芯?，本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：①患者均符合《中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）》中關(guān)于血管通路建立時機內(nèi)容[5];②患者年齡均為18周歲或18歲以上;③患者均具備齊全的臨床資料。排除標準：①近6個月曾發(fā)生過嚴重心血管事件者;②安裝心臟起搏器，或?qū)嵤┡月芬浦残g(shù)，或?qū)嵤┕跔顒用}支架植入術(shù)者;③患者合并嚴重凝血功能障礙疾病，或合并腫瘤疾病;④預(yù)期壽命不足3個月者。

1.2方法

對照組患者接受深靜脈導管留置方法[6-7]。深靜脈導管留置方法具體如下：術(shù)前應(yīng)對患者開展綜合評估，有無中心靜脈史，有無外周靜脈插管史，有無上肢手術(shù)史，有無頸部手術(shù)史，有無胸部手術(shù)史，有無外傷史，有無抗凝治療史，有無凝血功能異常史等，并評估其水腫情況、側(cè)支靜脈檢查情況等;參考術(shù)前相關(guān)影像學檢查結(jié)果，以術(shù)前實驗室相關(guān)檢查結(jié)果作綜合性評估;手術(shù)穿刺點選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈;協(xié)助患者取枕仰臥，并取Tredlengberg′s位，予其肩部墊高（以使頭部后仰呈20°～30°），將臉部往對側(cè)轉(zhuǎn)向;取頭低位以保持充盈靜脈，以及降低空氣栓塞危險性;消毒鋪巾后，使用利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號1908T06）進行常規(guī)局部麻醉，在超聲引導輔助下，操作者選擇胸鎖乳突肌匯合處為頂點，進針（皮膚與穿刺針角度為30°～45°），進針深度約3 cm;行皮下隧道并引出長期雙腔導管，沿導引鋼絲依次進入細擴張管及粗擴張管，擴張皮下;將引導鋼絲、擴張管拔除，在撕脫鞘引導輔助下常規(guī)置入導管，適當調(diào)整長期導管位置;導管選擇肝素鹽水封管;切口常規(guī)縫合，導管固定，予以常規(guī)包扎。

研究組患者實施動靜脈內(nèi)瘺留置方法[8-9]。動靜脈內(nèi)瘺留置具體方法如下：①行常規(guī)頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合;②通過ALLEN試驗對患者手部血液供應(yīng)情況作評估，以了解所選動靜脈指標、重要臟器功能、血液動力學指標情況等;③患者取坐位（或仰臥位），使手術(shù)側(cè)的上肢外旋外展，以專門手術(shù)畫線筆仔細標記患者的動靜脈血管走行情況;④給予其常規(guī)消毒鋪巾;⑤利多卡因行局部浸潤麻醉;⑥作一長為3～4 cm的縱行切口于橈動脈與頭靜脈之間，有效分離血管;⑦通過血管鉗分離皮下組織，游離2～3cm頭靜脈，對近心端分支作結(jié)扎并切斷，搭橈動脈處，選擇絲線（1-0號）作遠端備用;⑧以示指觸及橈動脈搏動，皮下組織游離，腕掌側(cè)韌帶分離，挑出動脈鞘，以專用皮筋作牽拉;⑨打開動脈鞘并對與之伴行靜脈作仔細分離，對分支橈動脈1.0～1.5 cm進行游離結(jié)扎，以專用皮筋作牽拉;⑩對遠心端作結(jié)扎，并切斷遠心端動脈。選擇肝素（常州千紅生化制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號151602057A）和0.9%氯化鈉溶液（安徽雙鶴藥業(yè)有限責任公司，生產(chǎn)批號16020905B）常規(guī)沖洗管腔;用7-0尼龍線兩定點吻，以作牽引作用;接著打開動脈血管夾，確定內(nèi)瘺通暢，具體為通過手觸摸吻合口血管時，患者會存在“震顫”感覺;排除滲血后，碘伏紗布消毒切口，常規(guī)縫合皮膚。

1.3觀察指標

觀察比較兩組通路建立前后的心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)指標[10-11]、血管通路建立1年后的心功能評價[12-13]以及不良反應(yīng)發(fā)生情況[14]。

①心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)指標包括室間隔舒張末期厚度（IVSTd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室后壁舒張末期厚度（LVPWTd）、射血分數(shù)（EF）、舒張早期和舒張晚期左心房室瓣口最大血流速度比（E/A）。②心功能指標包括左心室肥厚指標、左心室收縮功能障礙指標、左心室舒張功能障礙指標等情況。③不良反應(yīng)包括感染情況、出血不暢情況、栓塞情況等。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者通路建立前后心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)指標的比較

通路建立前，兩組患者的LVEDD、IVSTd、LVPWTd、EF、E/A水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。通路建立后，兩組患者的LVEDD、IVSTd、LVPWTd水平均高于建立前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。通路建立后，兩組患者的EF、E/A水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。通路建立后，研究組的LVEDD、IVSTd、LVPWTd水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者血管通路建立1年后心功能評價的比較

通路建立1年后，研究組患者的左心室肥厚、左心室收縮功能障礙、左心室舒張功能障礙發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

研究組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

當患者合并心功能異常時，實施血管通路過程中的主要并發(fā)癥，包括收縮功能障礙、舒張功能障礙、左心室肥厚等[15]，上述并發(fā)癥的發(fā)生是致使患者在行血液透析治療過程中發(fā)生死亡的重要原因。因此，臨床上血液透析患者采取何種血管通路更適合變得十分重要[16-17]。

本次研究結(jié)果提示，通路建立后，兩組患者的LVEDD、IVSTd、LVPWTd指標水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;通路建立后，兩組的EF、E/A指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組通路建立后的左心室肥厚發(fā)生率、左心室收縮功能障礙發(fā)生率、左心室舒張功能障礙發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;而且，研究組通路建立后的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。充分提示，與深靜脈導管留置方法相比較，動靜脈內(nèi)瘺留置方法對老年維持性血液透析患者的心臟結(jié)構(gòu)影響更低，且患者的心功能改變更低，不良反應(yīng)發(fā)生率低[18-20]。

綜上所述，臨床結(jié)合老年維持性血液透析患者的疾病特點，以及身體狀況，應(yīng)用動靜脈內(nèi)瘺留置，其心功能影響低，安全性更高，值得在臨床中加強推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-06-24? 本文編輯：焦曌元）