兒科急診5級預(yù)檢分診系統(tǒng)應(yīng)用效果

林向榮，郭春梅，韓雪玲，周春燕

(海南省人民醫(yī)院秀英兒科急診輸液室，?？?570300)

兒童因自身機(jī)體生理系統(tǒng)尚不成熟，疾病種類復(fù)雜，起病急，進(jìn)展快，且二孩政策后兒科急診接診量增加[1-2]。傳統(tǒng)兒科急診流程包括掛號、分診、就診及住院等，然而80%的接診患者為非急診患兒，占用急診資源[3]。傳統(tǒng)的分科診治模式不能高效準(zhǔn)確地評估患兒病情，不能根據(jù)患兒不同病情提供個性化護(hù)理服務(wù)，同時由于患兒主訴提供不明確，家長緊張焦慮情緒等原因，導(dǎo)致危急重癥患兒無法獲得優(yōu)質(zhì)及時的治療，影響就醫(yī)效果和體驗，加劇醫(yī)患矛盾[4-5]。因此科學(xué)有效的急診預(yù)檢分診模式對于確定診療優(yōu)先順序，具有重要意義。5級預(yù)檢分診模式是根據(jù)患兒疾病嚴(yán)重程度，可在急診中準(zhǔn)確快速地分類患者，給予針對性處理，優(yōu)化就診流程，合理分配醫(yī)療資源[6]。本研究針對兒科急診分診工作，分析5級預(yù)檢分診模式的臨床應(yīng)用效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機(jī)數(shù)字表法,從2017年7月至2018年6月本院兒科急診就診的患兒中抽取4 000例納入試驗組,再從2018年7月至2019年6月在本院兒科急診就診的患兒中抽取4 000例納入對照組,其中對照組男2 103(52.58%)例，女1 897(47.42%)例；患兒年齡1個月～13歲，平均年齡6.98±1.23歲，中位年齡6歲。試驗組男2 086(52.15%)例，女1 914(47.85%)例；患兒年齡1個月～13歲，平均年齡7.04±1.56歲，中位年齡7歲；兩組患者年齡、性別以及病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法對照組采用傳統(tǒng)分診模式，即由急診預(yù)檢護(hù)士針對患兒情況測量患者體溫及患兒或家屬提供的病史資料，并做簡要體征檢測，進(jìn)行分科診治模式。

試驗組采用5級預(yù)檢分診模式。根據(jù)5級分診模式[6]共分為Ⅰ級：①病情危急，或伴體溫高熱或持續(xù)驚厥發(fā)作；②神經(jīng)系統(tǒng)伴有深昏迷；③呼吸系統(tǒng)：或伴急性呼吸窘迫，或呼吸停止或頻速，或氧飽和度<90%，或危重哮喘發(fā)作及氣道異物；④循環(huán)系統(tǒng)：心搏驟停，或心源性休克，膚色青紫伴有花斑，CRT≥5秒；⑤消化系統(tǒng)：消化道大出血或穿孔;⑥外科系統(tǒng)：頭頸及軀干損傷伴失血性休克，或重度燙傷。Ⅱ級：①病情重癥，或新生兒發(fā)熱≥38℃及非新生兒≥41℃；②神經(jīng)系統(tǒng)：淺昏迷，易激惹，劇烈頭痛；③呼吸系統(tǒng)：呼吸中度困難，或氧飽和度<95%；或伴咯血，或明顯喘鳴；④循環(huán)系統(tǒng)：嚴(yán)重心律失常伴循環(huán)不穩(wěn)定，或心力衰竭，或嚴(yán)重胸痛，皮膚灰白，CRT4秒；⑤消化系統(tǒng)：重度脫水；消化道出血；⑥外科系統(tǒng)：血管神經(jīng)受累的開放性骨折，或Ⅱ度燙傷。Ⅲ級：①病情緊急；②神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡等精神狀態(tài)有改變或驚厥<24 h，或明顯頭痛；③呼吸系統(tǒng)：呼吸輕度困難，中度哮喘發(fā)作，氧飽和度>95%；④循環(huán)系統(tǒng)：心動過速，或明顯胸痛，皮膚蒼白，CRT(血塊濃縮實驗)3秒；⑤消化系統(tǒng)：中度脫水或消化道異物；⑥外科系統(tǒng)：血管神經(jīng)未受累的開放性骨折，或Ⅰ度燙傷。Ⅳ級：①病情亞急；②神經(jīng)系統(tǒng)：神志清醒；③呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率輕度加快，氧飽和度>95%；或輕度哮鳴音；④循環(huán)系統(tǒng)：CRT2秒，輕度胸痛；⑤消化系統(tǒng)：輕度脫水；⑥外科系統(tǒng)：青枝骨折，單純撕裂傷/扭傷。Ⅴ級：①病情普通；②神經(jīng)系統(tǒng)：神志清醒；③呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)；④循環(huán)系統(tǒng)：皮膚粉紅，CRT 1～2秒，循環(huán)穩(wěn)定；⑤消化系統(tǒng)：僅腹瀉嘔吐；⑥外科系統(tǒng)：無。

患兒就診時，由兩名責(zé)任護(hù)士立即測量患者體溫、脈搏及血氧飽和度，并根據(jù)5級預(yù)檢分診系統(tǒng)進(jìn)行分診。Ⅰ級：立即安排治療；Ⅱ級：<10 min；Ⅲ級：<30 min；Ⅳ級：<120 min；Ⅴ級：>3 h。因與傳統(tǒng)分診模式具有差異，5級預(yù)檢分診模式根據(jù)病情嚴(yán)重程度調(diào)整就診治療順序，因此應(yīng)注意和患兒及家屬進(jìn)行解釋，并取得家屬的支持，避免因不明白該分級模式引起糾紛。

1.3 評估方法記錄兩組患兒的分診準(zhǔn)確率和候診意外、搶救成功、醫(yī)療糾紛以及死亡等入院后的搶救效果。同時采用本院自行擬定的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷表從危急情況處置、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理服務(wù)以及情感支持4個方面對患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，每項25分，共計100分，分?jǐn)?shù)越高，患者滿意度越高。

2 結(jié) 果

2.1 入院后的搶救效果評價結(jié)果兩組患兒在兒科接受不同的預(yù)檢分診模式后，試驗組患者候診意外(χ2=1.708)、搶救成功率(χ2=3.465)、醫(yī)療糾紛(χ2=5.227)以及死亡率(χ2=1.079)均與對照組相比具有顯著性差異(P<0.05)。同時試驗組患者分診準(zhǔn)確率顯著升高，與對照組相比具有顯著性差異(χ2=8.661,P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者入院后的搶救效果評價結(jié)果

2.2 護(hù)理滿意度情況結(jié)果兩組患兒在接受不同的護(hù)理模式后，試驗組患兒及家屬對護(hù)理滿意度調(diào)查中關(guān)于危急情況處置(t=30.759)、護(hù)理技術(shù)(t=65.909)、護(hù)理服務(wù)(t=30.885)以及情感支持(t=27.540)等方面評分明顯升高，與對照組相比均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度比較

3 討 論

3.1 有效的預(yù)檢分診可緩解兒科就診壓力 優(yōu)化急診流程 提高療效兒科急診擁擠及醫(yī)療資源分配不均衡是普遍的臨床現(xiàn)象，患兒家屬因患兒疾患而緊張焦慮，迫切需求更好的醫(yī)護(hù)資源，所以多去急診就診，同時醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面由于傳統(tǒng)的分診模式效率低下，且兒科急診因兒童較多，環(huán)境相對吵鬧，工作繁忙，造成兒科急診排隊時間長，就診時間短[7-8]。此外患兒語言表達(dá)弱，不能準(zhǔn)確敘述主訴，只能依靠家屬獲取病史信息，因此對患兒疾病的診斷造成困難，無法對不同患兒進(jìn)行快速準(zhǔn)確評估，合理合適地安排患兒診治，危急重癥檢出率低，易延誤患兒病情，家長醫(yī)療就診滿意度較低，成為醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索[9]。研究表明兒科急診量僅20%為急診患者，因此有效的預(yù)檢分診對緩解兒科急診壓力，優(yōu)化急診預(yù)檢分診流程，提高臨床診療效果具有重要作用[10]。

兒科急診5級預(yù)檢分診指標(biāo)是在美國5級預(yù)檢流程的基礎(chǔ)上建立起來的[11]，胡菲等人發(fā)現(xiàn)5級分診標(biāo)準(zhǔn)在各醫(yī)師和護(hù)士評定間具有極高的一致性(Kappa=0.91)[12]。5級預(yù)檢分診流程通過對患兒病情嚴(yán)重程度及體溫，以及神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及外科系統(tǒng)等方面評估患兒病情的危急程度，通過體溫、心率及血氧飽和度等客觀指標(biāo)反映患兒生命體征，具有良好的可操作性[13]。

3.2 預(yù)檢分診模式減少候診意外 提高急救成功率和分診準(zhǔn)確率本研究發(fā)現(xiàn)兩組患兒在兒科接受不同的預(yù)檢分診模式后5級分診標(biāo)準(zhǔn)組候診意外、醫(yī)療糾紛以及死亡率均顯著下降，而急救成功率和分診準(zhǔn)確率顯著升高。可以推測5級預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)以臨床癥狀和檢驗指標(biāo)作為評估標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)檢護(hù)士容易掌握并且熟練應(yīng)用，而傳統(tǒng)系統(tǒng)問診、體征檢查等預(yù)檢分診對護(hù)理人員醫(yī)療經(jīng)驗要求較高，因此在臨床實際應(yīng)用過程中效果較差。同時5級預(yù)檢分診模式能夠合理分配醫(yī)療護(hù)理資源，能夠及時篩查出危急重癥患兒進(jìn)行搶救，能夠避免因就診程序的不完善導(dǎo)致醫(yī)療延誤[14]。

本研究結(jié)果表明試驗組患兒及家屬對護(hù)理滿意度調(diào)查中關(guān)于危急情況處置、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理服務(wù)以及情感支持等方面評分明顯升高，這提示患兒及家屬滿意度有所提升，提示5級預(yù)檢分診模式一方面提高臨床分診的高質(zhì)量和準(zhǔn)確性，能夠保證急診醫(yī)療資源有效配置，提高分診準(zhǔn)確率，使患兒最大程度上完成醫(yī)療診治，提高患兒本次醫(yī)療效果，同時在分診過程中能夠根據(jù)患兒病情合理安排就診順序，既保證危急重患兒的優(yōu)先急救，又保證非急癥患兒在合理的時間進(jìn)行處置，最大程度上滿足患兒及家屬的醫(yī)療需求，因此患兒及家屬的就醫(yī)滿意度提高[15]。

綜上所述，本研究針對兒科急診采用5級預(yù)檢分診模式，發(fā)現(xiàn)能顯著提高急救成功率和分診準(zhǔn)確率，降低不良事件的發(fā)生率，并顯著提高患兒及家屬的醫(yī)療護(hù)理滿意度，值得臨床應(yīng)用，然而5級預(yù)檢分診模式在臨床應(yīng)用中仍存在患兒生命體征數(shù)據(jù)采集困難及預(yù)檢缺乏數(shù)字化信息管理系統(tǒng)等缺點，仍需進(jìn)一步完善[16]。