基于美軍傷情編碼的現(xiàn)代海戰(zhàn)傷情譜

方紅梅，徐亞莉，相 陽，邢 海，江 雷，秦 超*

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)教研室，上海 200433;2.海軍航空兵獨立第二團(tuán)場站衛(wèi)生隊，北京 102443;3.解放軍92880部隊醫(yī)院，舟山 316000)

現(xiàn)代海戰(zhàn)因超視距、精確打擊武器的使用和艦艇空間相對狹小、戰(zhàn)位密集、人員集中等原因，可在短時間內(nèi)發(fā)生大批量傷員。同時由于海上救治力量有限、傷員后送困難等因素，現(xiàn)代海戰(zhàn)衛(wèi)勤保障任務(wù)將更為繁重，因此對精確化衛(wèi)勤保障提出更高要求。減員預(yù)計是制定衛(wèi)勤保障計劃和合理使用衛(wèi)勤力量的重要依據(jù)。戰(zhàn)傷傷情譜作為減員預(yù)計的重要組成部分，從廣義上講，包括傷情編碼、傷類傷部傷情描述、傷勢評估、發(fā)生概率等。本文以美軍傷情編碼理論為基礎(chǔ)，綜合有限幾次現(xiàn)代海戰(zhàn)傷情特點，區(qū)分艦艇水線及以上和水線以下兩類水面艦艇主要受損類型，探索現(xiàn)代海戰(zhàn)傷情譜特點。

1 我軍主要海戰(zhàn)傷情分析

我軍歷次海戰(zhàn)歷史資料統(tǒng)計表明，海戰(zhàn)炸傷、燒傷、溺水較多。我海軍傷員的90%以上為彈片傷，槍傷比例很少。現(xiàn)行海軍衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)教材對此均有詳細(xì)論述[1-2]。

由于我軍歷史上幾次海戰(zhàn)規(guī)模較小，傷病員數(shù)量不大，且致傷武器相對簡單，現(xiàn)行戰(zhàn)傷統(tǒng)計僅對傷類、傷部、傷勢等單一維度進(jìn)行統(tǒng)計，相互之間缺乏關(guān)聯(lián)度，給確定現(xiàn)代海戰(zhàn)主要傷情帶來不少困難。

2 外軍主要海戰(zhàn)傷情分析

有資料表明,在第二次世界大戰(zhàn)美海軍513艘水面艦艇傷員統(tǒng)計中，穿透傷所占比例最高(占39.09%)、燒傷其次(占21.73%)、復(fù)合傷居第三位(占11.34%)[3]。1945年3月19日，美國航母“富蘭克林”號遭到日本轟炸機(jī)攻擊，2枚250公斤的半穿甲彈擊穿飛行甲板，造成近1 000人減員，其中陣亡724人，負(fù)傷265人。在死因明確的379名陣亡者中，燒傷和窒息343名，超過90%；診斷明確的傷員中，吸入性損傷和燒傷比例最高(表1)[4]。

表1 美國“富蘭克林”號航母傷類統(tǒng)計

作為二戰(zhàn)后最具現(xiàn)代意義大規(guī)模海戰(zhàn)的馬島海戰(zhàn)中，英軍燒傷傷員占總數(shù)的41%，而艦艇部隊燒傷占艦艇傷員總數(shù)的34%。。最典型的莫過于英軍的“加拉哈德將軍”號被炸后，短時間出現(xiàn)大批傷員，179名后送至“烏干達(dá)”號醫(yī)院船，其中83名存在程度不等的燒傷[5]。馬島海戰(zhàn)中燒傷傷員不僅比例高，而且嚴(yán)重，有的燒傷面積超過60%以上。還有部分艦員因吸入濃煙或有害氣體暈倒在艙內(nèi)，未能及時救出而中毒或被燒傷[6]。

1987年5月17日，美國“斯塔克”號護(hù)衛(wèi)艦在沙特阿拉伯海岸以外的距離巴林東部80英里處的波斯灣進(jìn)行常規(guī)巡邏，一架伊拉克“幻影”戰(zhàn)斗機(jī)發(fā)射兩枚反艦飛魚導(dǎo)彈，擊中斯塔克船體的左舷。“斯塔克號”上有大約220人，發(fā)生37人陣亡，15名輕傷員在“斯塔克”船上接受治療，其中3名彈片傷，8名軟組織挫傷，3名眼灼傷，1例脫水。所有15名輕傷員，除了彈片傷，都與滅火/逃生有關(guān)。5名船員從水中獲救，均沒有受到重大傷害。許多船上的滅火人員因為疲勞、熱應(yīng)激、煙霧暴露/吸入煙霧等綜合原因而失能，但經(jīng)過短暫的休息、吸氧、口服液體等治療后得到恢復(fù)并及時歸隊[4]。

2000年10月12日美國“柯爾”號驅(qū)逐艦在一個國外港口停泊補(bǔ)給時遭到一艘滿載炸藥的橡皮艇攻擊，出現(xiàn)批量傷亡。17名陣亡者中，3名落水，14名與爆炸有關(guān)。后送的35名爆震傷傷員，Ⅰ型(由沖擊波造成)7名，Ⅱ型(主要是破片導(dǎo)致的穿透傷)12名，Ⅲ型(鈍性力量導(dǎo)致，如撞擊傷)28名，Ⅳ型7名，其中3名吸入性損傷，4名為燒傷。同時發(fā)現(xiàn)，多數(shù)傷員為多種致傷機(jī)制所致[7]。

通過以上有限幾次海戰(zhàn)戰(zhàn)傷數(shù)據(jù)不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代海戰(zhàn)攻擊船殼的大口徑槍炮(靠破片作用損害)已經(jīng)被巡航導(dǎo)彈和以火箭為動力的高度易燃易爆彈所代替，因此燒傷和吸入性損傷傷員成為最主要傷情，窒息、爆震傷、彈片傷等亦有一定比例。燒傷和窒息是導(dǎo)致艦艇船員死亡的重要原因。

3 基于傷情編碼的海戰(zhàn)傷情譜研究

3.1 美軍傷情編碼基本概念傷情編碼是一組依據(jù)傷類、傷部、傷型等要素的簡單排列組合，代表一種或一類傷情的標(biāo)準(zhǔn)化編碼。傷情編碼從001開始，編碼到350，包括戰(zhàn)傷編碼、非戰(zhàn)斗外傷和疾病編碼，個別編碼空白等待擴(kuò)展。海軍軍醫(yī)大學(xué)趙建軍、秦超等率先將美軍傷情編碼理論引入國內(nèi)[8]，彭海文等對國際疾病分類編碼與傷情編碼進(jìn)行比較分析后，認(rèn)為傷情編碼適用于院前戰(zhàn)傷救治，而國際疾病分類編碼適用于院內(nèi)傷員救治[9]。周俊等在美軍傷情編碼理論基礎(chǔ)上構(gòu)建實兵交戰(zhàn)戰(zhàn)傷訓(xùn)練模型，并應(yīng)用于“衛(wèi)勤使命-2014”演習(xí)[10-11]。王莉紅等參考美軍通用用戶數(shù)據(jù)庫(common user database)，初步建立16種主要海戰(zhàn)傷情臨床事件數(shù)據(jù)庫[12-13]。

傷情編碼理論不僅是一組具體傷情的羅列，還包括各種傷情的構(gòu)成比，這為建立傷情譜提供基礎(chǔ)。美國海軍醫(yī)學(xué)研究中心Walker、Singh、Zouris等人分別預(yù)計不同傷情編碼在地面作戰(zhàn)、海上作戰(zhàn)及非常規(guī)行動作戰(zhàn)傷情編碼的百分比分布[14-16]。其中海上作戰(zhàn)各種傷情及相應(yīng)部隊構(gòu)成比主要基于第二次世界大戰(zhàn)美軍海戰(zhàn)結(jié)果，以燒傷為例，頭面部占32.8%，下肢占14.0%，胸背部占15.5%，上肢占37.7%。

3.2 美軍基于艦艇不同受損部位的傷情譜研究現(xiàn)代大型水面艦艇具有良好的防空性能，導(dǎo)彈等精確制導(dǎo)武器往往選擇低空飛行以規(guī)避防空雷達(dá)、艦炮等設(shè)備，因此吃水線成為攻擊的主要部位。美國海軍衛(wèi)生研究中心D’Souza等根據(jù)艦艇受襲部位,通過區(qū)分航空兵/導(dǎo)彈和潛艇兩類水面艦艇主要威脅，以水線為分界，將以往海戰(zhàn)戰(zhàn)傷數(shù)據(jù)分為水線及以上致傷、水線以下兩類，分析比較差異，結(jié)果見表2[17]。李麗娟等將該研究成果介紹到國內(nèi)[18]。

表2 兩種艦艇致傷情況下傷類分布

從表2可知，致傷部位在水線及以上時，燒傷和彈片所致的穿透傷占有相當(dāng)比例，與以往海戰(zhàn)統(tǒng)計結(jié)果相似；但致傷部位在水線以下時，燒傷和彈片所致的穿透傷比例下降，窒息、腦震蕩、外傷、骨折等上升明顯，這可能是因為艦艇底部多為輪機(jī)艙等機(jī)械艙室，爆炸后彈片、熱力、機(jī)械等因素共同作用，產(chǎn)生的傷情更為多樣，傷類比例相對平均化。

3.3 現(xiàn)代海戰(zhàn)傷情譜研究新發(fā)現(xiàn)D’Souza等人的研究成果不僅納入伊拉克/阿富汗戰(zhàn)爭美軍多發(fā)傷 ，而且將1 000個模擬傷員的傷情分布與“科爾”號實際傷情分析進(jìn)行對比，χ2檢驗結(jié)果表明，兩者沒有顯著差異[17],而且該研究考慮到導(dǎo)彈/魚雷等致傷武器的實際運(yùn)用方式，因此更能反映現(xiàn)代海戰(zhàn)傷情譜分布。本研究以此研究結(jié)果為基礎(chǔ)，參考Singh等人不同傷類不同部位的研究結(jié)果,建立以美軍傷情編碼為基礎(chǔ)的水線上/水線下兩種環(huán)境的傷情譜。首先將美軍傷情編碼按表傷類進(jìn)行歸類，確定不同環(huán)境不同傷類的構(gòu)成比，以“離斷傷”為例，水線下攻擊發(fā)生概率為3.00%，因為Singh研究結(jié)果中傷類未區(qū)分穿透傷，所以將表2的外傷(wound)與穿透傷合并計算為符合我軍習(xí)慣的“炸傷”；然后確定“離斷傷”不同部位的構(gòu)成比，Singh等人的結(jié)果為上肢17.2%，足19.0%，手27.6%，下肢36.2%；接下來將“傷類+傷部”的組合與傷情編碼匹配起來。如“足+離斷傷”組合只有PC 144匹配，那么PC 144的發(fā)生概率即為3%×19.0%×100%=0.57%；而“下肢+離斷”組合有3個PC編碼(PC 145，PC146，PC147)匹配。依次計算各種傷類各個部位及相應(yīng)傷情編碼的發(fā)生概率(表3)。

4 衛(wèi)勤意義

4.1 明確傷情結(jié)構(gòu) 把握現(xiàn)代海戰(zhàn)醫(yī)療后送重點現(xiàn)代戰(zhàn)爭形式多樣，武器裝備配備與實際運(yùn)用變化復(fù)雜，本研究依據(jù)現(xiàn)代海戰(zhàn)航空兵(導(dǎo)彈)、潛艇(魚雷、水雷)兩類主要威脅，區(qū)分艦艇水上/水下兩種受攻擊部位，明確致傷環(huán)境變化導(dǎo)致傷情的異同，建立基于傷情編碼的現(xiàn)代海戰(zhàn)傷情譜，為海戰(zhàn)衛(wèi)生減員預(yù)計，特別是從以往減員數(shù)量預(yù)計過渡到今后減員數(shù)量與結(jié)構(gòu)并重提供依據(jù)[19]。不僅為合理使用衛(wèi)勤力量，發(fā)揮各級救治階梯、各救治單元職能，提高醫(yī)療后送體系的運(yùn)行效率提供基礎(chǔ)，也可以作為野戰(zhàn)外科、藥材供應(yīng)保障等專業(yè)相關(guān)研究的參考。

4.2 明確技術(shù)范圍 制定海上各級階梯救治技術(shù)清單依據(jù)現(xiàn)代海戰(zhàn)傷情譜，可通過專家咨詢、問卷調(diào)查等方式，歸納相似傷情及其救治流程，論證、凝練救治技術(shù)，根據(jù)現(xiàn)行海軍醫(yī)療后送體制，在明確各級救治階梯能力水平之后，進(jìn)一步明確各階梯的技術(shù)范圍，強(qiáng)調(diào)高效、實用、簡便、易行，優(yōu)化救治流程，形成基于不同傷情的標(biāo)準(zhǔn)化傷員救治操作流程或臨床事件數(shù)據(jù)庫，形成各級階梯救治技術(shù)清單，一方面，為優(yōu)化醫(yī)療后送體系提供參考，另一方面可為平時衛(wèi)勤訓(xùn)練提供指導(dǎo)。

4.3 明確訓(xùn)練內(nèi)容 引導(dǎo)衛(wèi)勤訓(xùn)練向?qū)崙?zhàn)化靠攏在目前海軍部隊?wèi)?zhàn)傷訓(xùn)練中，基層部隊以普通官兵、兼職衛(wèi)生兵為主要人群，按照總部要求，注重基礎(chǔ)六大技能的培訓(xùn)，但由于裝備器材不足、技術(shù)清單過于籠統(tǒng)等原因，要求掌握的技能相對過多、過雜；在訓(xùn)練的具體內(nèi)容方面，沿用過去我軍陸戰(zhàn)戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗，針對性不夠強(qiáng)，難以符合當(dāng)前海軍部隊實戰(zhàn)化訓(xùn)練要求[20]；而海軍支隊(岸勤)醫(yī)院等單位對于專業(yè)衛(wèi)生人員的培養(yǎng)往往是基于全科醫(yī)師要求，開展科室輪轉(zhuǎn)的規(guī)培、委培，從表面上看，是全面地對衛(wèi)生專業(yè)人員的培養(yǎng)，但從深層次講，是對于衛(wèi)生專業(yè)人員在現(xiàn)代戰(zhàn)爭中的任務(wù)定位和勤務(wù)需求不夠清晰，對于海上傷員的情況過于籠統(tǒng)、不夠精準(zhǔn)。因此，以現(xiàn)代海戰(zhàn)傷情譜為基礎(chǔ)，基于不同傷情的臨床事件和各階梯技術(shù)清單，形成以救治具體傷情和熟練技術(shù)清單為主要內(nèi)容的訓(xùn)練模式，結(jié)合受訓(xùn)人員的學(xué)歷教育和任職教育，建立有階梯、有提升的衛(wèi)生人員培養(yǎng)模式，可以有效整體提高衛(wèi)勤力量水平，將訓(xùn)練內(nèi)容與戰(zhàn)場真實傷情結(jié)合起來，不斷引導(dǎo)衛(wèi)勤訓(xùn)練向?qū)崙?zhàn)化靠攏。

表3 水線及以上、水線以下兩種情況下各種傷類各個部位及相應(yīng)傷情編碼的發(fā)生概率

*：因小數(shù)點原因，實際計算結(jié)果為99.87%和99.78%。