某院臨床醫(yī)療質(zhì)量評價體系構(gòu)建

張 華,周 琳

(1.大連市婦幼保健院，大連 116032；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊第967醫(yī)院，大連 116021)

隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的不斷完善，我國醫(yī)療事業(yè)不斷進步，醫(yī)療機構(gòu)得到飛躍式的發(fā)展。因民眾對于醫(yī)療保健的需求逐漸增多，以及醫(yī)療政策的不斷改進，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療服務(wù)提出更全面的要求[1]。但是，在醫(yī)療事業(yè)不斷的發(fā)展過程中，存在盲目擴大、過度宣傳、唯利至上的傾向，進而忽略醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全的把控，失去長遠發(fā)展的根本[2]。自20世紀90年代開始，我國各地陸續(xù)出臺不同程度的醫(yī)療質(zhì)量評價辦法，均將社會效益、群眾利益、和諧關(guān)系擺在首位，在提高醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度、衛(wèi)生安全方面獲得一定的效果[3]。但是在目前這些地區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量評價體系中所執(zhí)行的主體均為醫(yī)院本身，總體來說，我國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的評價系統(tǒng)尤其是外部評價體系依然很薄弱，缺少科學(xué)、深入的醫(yī)療質(zhì)量評價體系及評價方法[4]。PDCA循環(huán)(戴明循環(huán))模式是一種科學(xué)、全面的質(zhì)量管理方式，包括計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(check)及處理(Action)，將成功情況納入標(biāo)準(zhǔn)，而失敗情況則進入下一輪解決，具有完整性和連貫性的特點,且PDCA循環(huán)模式用于改進醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及提高患者滿意度方面已得到證實[5-6]。因此基于PDCA循環(huán)模式下，參考大量文獻研究及相關(guān)訪談，應(yīng)用德爾菲法及優(yōu)序圖法構(gòu)建科學(xué)、規(guī)范的臨床醫(yī)療質(zhì)量評價體系，旨在為保證及提升臨床醫(yī)療質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)療質(zhì)量評價體系的初步構(gòu)建民眾對于健康重視的同時對醫(yī)療安全越來越看重，因此要建立保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量良性改進為核心的醫(yī)療評價體系。①保障醫(yī)療安全為核心的評價體系，包括患者的安全保障、院內(nèi)感染管理、用血安全制度管理；②保障醫(yī)療質(zhì)量良性改進為核心的醫(yī)療評價體系，包括組建醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療技術(shù)管理制度、住院管理、門診質(zhì)量管控、急診質(zhì)量管控、監(jiān)護室質(zhì)量管控、科研實驗室質(zhì)量與安全管控、影像放射質(zhì)量管控、病理檢測質(zhì)量管控、全程醫(yī)療質(zhì)量把控管理并持續(xù)改進；③護理管理評價體系，包括護理服務(wù)職責(zé)管理、嚴格遵守護理工作分配制度、執(zhí)行護士職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各科室常規(guī)護理及操作的規(guī)范管理等。

1.1.1 文獻研究法 以PDCA循環(huán)模式為指導(dǎo)，以“醫(yī)療質(zhì)量”“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”“PDCA”“評價體系”“優(yōu)序圖法”“德爾菲法”等中外文獻在中國知網(wǎng)、萬方、Pubmed等數(shù)據(jù)庫進行相關(guān)文獻檢索(檢索時段：建庫-2019年7月)。通過閱讀法律法規(guī)及相關(guān)文獻，針對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價要點，整理出相關(guān)的體系條目池，以備后續(xù)開展相關(guān)人員訪談及德爾菲法專家咨詢提供適宜內(nèi)容。

1.1.2 相關(guān)人員訪談 選擇具備超過五年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管控和持續(xù)改進工作經(jīng)驗的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政府部門的領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)或管理者、臨床醫(yī)務(wù)管理者、臨床醫(yī)護者為訪談對象，分別對醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系維度、評價指標(biāo)以及所選定的評價指標(biāo)評分方法的可操作性、合理性及前瞻性進行充分討論。本研究先后分四次對30位擬定訪談人員進行咨詢請教，其中18位來自醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)護人員，5位來自醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政府部門領(lǐng)導(dǎo)，7位來自學(xué)術(shù)研究機構(gòu)。本研究就文獻研究分別對不同訪談人員整理出不同的訪談內(nèi)容，依次進行相關(guān)的交流和討論。最終本研究基于PDCA循環(huán)模式，從規(guī)劃、實施、核實、處置情況四方面進行考察分析，初步形成5個一級指標(biāo)、11個二級指標(biāo)和36個三級指標(biāo)的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價體系。

1.2 德爾菲專家咨詢法德爾菲法也稱為專家咨詢法，主要以當(dāng)面咨詢和電子郵件函詢兩種方式進行咨詢，咨詢內(nèi)容包括本研究介紹、專家基本情況填寫及已經(jīng)形成的初步評價指標(biāo)體系指標(biāo)重要性評分標(biāo)準(zhǔn)及打分，其中各位專家之間互不干擾，以相對獨立的形式達到廣泛、科學(xué)收集專家意見的目的[7]。德爾菲專家咨詢法共進行兩輪，第二輪在第一輪專家意見修改完善的基礎(chǔ)上進行，最后將兩輪專家意見居中，通過思考、分析、修改，形成更加符合研究目的的科學(xué)的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系。秉承制定評價工具所需的權(quán)威性和代表性原則[8]，本研究選取10位衛(wèi)生政府部門領(lǐng)導(dǎo)及10位醫(yī)院管理者作為德爾菲法咨詢專家，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①具有豐富的醫(yī)療工作管理經(jīng)驗；②工作年限≥10年；③資歷較高，級別在科級以上；④積極性較好，表示自愿參與本研究并認真參與評分。重要性評分賦值采用Likert五級評分[9]：1分-不重要、2分-一般不重要、3分-一般重要、4分-很重要、5分-十分重要，并在打分后適當(dāng)說明意見和原因。經(jīng)專家重要性賦值及變異系數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差/平均值)計算后，排除標(biāo)準(zhǔn)如下[10]：①重要性賦值均值超過3.5分；②變異系數(shù)小于25%。

1.3 優(yōu)序圖法確定指標(biāo)權(quán)重優(yōu)序圖法是一種基于主觀判斷的比較方法，將定性與定量相結(jié)合的權(quán)重計算方法，通過對多個指標(biāo)進行兩兩比較的重要性建立矩陣，“0”表示“劣、不如”，“1”表示“優(yōu)，強于”，而“0.5”表示二者對比相當(dāng)。其計算方法如下：確定各指標(biāo)兩兩比較后的標(biāo)示，進行橫向相加得到該指標(biāo)總優(yōu)序數(shù)；將每個指標(biāo)的優(yōu)序數(shù)除以各指標(biāo)優(yōu)序數(shù)的總和，即得到該指標(biāo)的一級權(quán)重[11]。此外，專家將二級指標(biāo)重要性得分后除以該一級指標(biāo)下所有的二級指標(biāo)得分總數(shù)，即得到二級權(quán)重，三級權(quán)重以此類推，從而得到各級指標(biāo)權(quán)重。

2 結(jié) 果

2.1 專家積極程度通常以專家咨詢有效回復(fù)數(shù)與參與咨詢專家總?cè)藬?shù)的積來表示專家的積極程度，一般認為有效回收率超過70%表明積極度良好[12]。本研究第一輪發(fā)出30份咨詢問卷，收回有效問卷共28份，有效回收率為93%；第二輪發(fā)出28份咨詢問卷，共收回有效問卷28份，有效回收率100%。故專家積極系數(shù)分別為93%和100%，表明參與研究的專家積極程度較高，能夠較為配合完成工作。

2.2 專家權(quán)威程度專家權(quán)威程度以專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，其公式Cr=[專家熟悉程度(Cs)+專家影響程度(Ca)]/2。其中Cs即專家對本指標(biāo)體系內(nèi)容熟悉程度進行打分，將“非常熟悉”、“較為熟悉”、“一般熟悉”、“不太熟悉”以及“不熟悉”5個等級分別記為“1分”、“0.8分”、“0.6分”、“0.4”分及“0.2分”后，分別計算其算術(shù)平均值[13]；Ca即專家就“理論依據(jù)”、“實踐經(jīng)驗”、“國內(nèi)外相關(guān)資料了解情況”以及“直覺感受”四個方面按照影響程度的大、中、小對各指標(biāo)進行評價。結(jié)果表明，兩輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.86和0.81(表1)。

表1 兩輪專家權(quán)威程度

2.3 專家協(xié)調(diào)程度專家協(xié)調(diào)程度以變異系數(shù)和Kendall W系數(shù)來反映，其中變異系數(shù)與專家協(xié)調(diào)程度呈正比例關(guān)系，變異系數(shù)越小表明專家協(xié)調(diào)程度越好。第一輪專家咨詢后將變異系數(shù)超過25%指標(biāo)剔除，第二輪經(jīng)適當(dāng)指標(biāo)調(diào)整后，專家咨詢后變異系數(shù)均在15%以下；而協(xié)調(diào)程度隨W值增大而升高，當(dāng)P<0.05表示專家協(xié)調(diào)程度具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明，第一輪W值分別為0.47、0.53、0.66，第二輪W值分別為0.34、0.43、0.63(P<0.05)，表明專家意見較為集中，協(xié)調(diào)一致性很高(表2)。

表2 兩輪專家協(xié)調(diào)程度

2.4 專家函詢主要修改意見經(jīng)多方考慮及溝通，本研究認為一級指標(biāo)為PDCA循環(huán)不可或缺的4個步驟，具有較強特征性和代表性，予以保留；二級指標(biāo)刪除2項、合并4項、增加1項：刪除變異系數(shù)>25%項目，并將“護理服務(wù)”與“護理能力”合并成“護理工作質(zhì)量”，將“醫(yī)生服務(wù)”與“醫(yī)生業(yè)務(wù)能力”合并成“醫(yī)療工作質(zhì)量”，增加“醫(yī)院感染控制質(zhì)量”；三級指標(biāo)刪除8項、修改3項、合并2項、增加3項：刪除變異系數(shù)>25%項目，將“病房、急診、門診護理滿意度”修改為“病房、急診、門診護理質(zhì)量”，將“急診、門診、住院技術(shù)操作能力”修改為“急診、門診、住院質(zhì)量”，將診治“效果”、“價值”合并成“效益質(zhì)量”，增加“病例質(zhì)量”“分型質(zhì)量”“病種質(zhì)量”等三項指標(biāo)。

2.5 臨床醫(yī)療評價指標(biāo)體系建立經(jīng)兩輪專家咨詢及不斷完善，最終形成具有5個一級指標(biāo)、11個二級指標(biāo)、36個三級指標(biāo)的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系及各指標(biāo)權(quán)重(表3)。

3 基于PDCA循環(huán)理論所構(gòu)建的醫(yī)療質(zhì)量評價系統(tǒng)實證研究

3.1 實證研究對象的選取實證研究選取當(dāng)?shù)厝壖椎柔t(yī)院、三級乙等醫(yī)院、二級甲等醫(yī)院、二級乙等醫(yī)院及基層醫(yī)院各一所作為本研究所構(gòu)建的醫(yī)療質(zhì)量評價系統(tǒng)的研究對象。在與這些醫(yī)院管理人員及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生管理部門協(xié)商后，決定選取有醫(yī)院管理經(jīng)驗及衛(wèi)生行政部門的人員10名對以上5所醫(yī)院進行醫(yī)療質(zhì)量評價考核。評價人員對醫(yī)院進行全面打分，根據(jù)其考核成績將得分歸為三類，即優(yōu)秀為80～100分，一般為60～79分，差為60分以下。

表3 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系及權(quán)重

3.2 評分情況實證研究對象評分情況分析研究發(fā)現(xiàn)，評分由多及少分別是三甲醫(yī)院(88.69±5.32)分、三乙醫(yī)院(82.15±4.53)分、二甲醫(yī)院(77.61±4.28)分、二乙醫(yī)院(88.69±5.32)分、基層醫(yī)院(88.69±5.32)分，各醫(yī)院間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 各醫(yī)院評分情況分析

4 討 論

4.1 臨床醫(yī)療質(zhì)量評價體系現(xiàn)狀目前，我國衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)存在重創(chuàng)收、輕質(zhì)量的問題，又因為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)本身持有壟斷屬性，致使醫(yī)療質(zhì)量問題出現(xiàn)嚴重偏差。一些醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療質(zhì)量置之不理，存在醫(yī)療安全隱患問題，院內(nèi)感染管理不規(guī)范，甚至?xí)C患者的安全。這些均是引起醫(yī)患糾紛的重要原因。有研究表明，約4/5的醫(yī)療糾紛投訴案件與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)。中國目前尚且缺少一個針對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)質(zhì)量評判的統(tǒng)一且認可的評價體系，醫(yī)療機構(gòu)自身難以客觀且科學(xué)地評價自己。若無可靠的評價標(biāo)準(zhǔn)，無論是政府衛(wèi)生部門還是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都難以對其運行狀態(tài)及安全系數(shù)進行有效衡量。因此尋找一種科學(xué)、準(zhǔn)確、符合當(dāng)前醫(yī)療體系實際情況、能夠提升醫(yī)療質(zhì)量的評價工具十分重要。本研究通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國現(xiàn)有的臨床醫(yī)療質(zhì)量評價體系所參考的法律法規(guī)較為落后，并不能及時跟上我國醫(yī)療體制改革的腳步，且指標(biāo)選擇較為主觀，未進行如德爾菲法等聚集眾多專家意見而給出較為權(quán)威、科學(xué)的評價體系內(nèi)容，這種情況下對提升臨床醫(yī)療質(zhì)量水平的難度較大。PDCA循環(huán)是20世紀50年代提出并運行于管理方面的理論，是一種基于實時信息原理，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析原因、制定完善措施，以及對結(jié)果進行分析處理，進一步發(fā)現(xiàn)問題，以此循環(huán)提升管理質(zhì)量的方法，近年來被應(yīng)用于臨床，已取得良好的反饋[14-15]。此外，PDCA循環(huán)模式應(yīng)用于臨床醫(yī)療質(zhì)量管理還體現(xiàn)了臨床診療的循證理念和預(yù)見性[16]。

4.2 基于PDCA循環(huán)理論構(gòu)建醫(yī)療評價體系本研究通過大量文獻研究及相關(guān)人員訪談，從基礎(chǔ)設(shè)施質(zhì)量及流程質(zhì)量把控對臨床醫(yī)療質(zhì)量評價和提升的要素進行歸納、分析和總結(jié)，使得本體系具有良好的代表性和科學(xué)性。德爾菲法兩輪專家積極系數(shù)、權(quán)威程度及協(xié)調(diào)系數(shù)結(jié)果顯示良好，表明本研究構(gòu)建的評價體系是獲得多數(shù)專家學(xué)者認可的。優(yōu)序圖法作為一種較層次分析法操作更為便捷、理論更易理解的權(quán)重計算方法，隨權(quán)重具體數(shù)值有所不同，但各指標(biāo)權(quán)重的大體趨勢是保持一致的[17],這對基礎(chǔ)工作較重的本研究來說，很大程度上提高工作效率。一級指標(biāo)實施情況(0.437)及處置情況(0.313)權(quán)重較大，表明作為具有循證基礎(chǔ)的臨床醫(yī)療工作，以熟練的知識技能服務(wù)于患者仍是醫(yī)護人員的本職工作，而處置情況則充分體現(xiàn)PDCA循環(huán)模式的核心，即以循環(huán)模式全方位控制及管理護理質(zhì)量；二級指標(biāo)“透析護理過程分析、總結(jié)”(0.235)權(quán)重最大，是一級指標(biāo)處置情況的進一步詮釋，再次表明PDCA模式對提升血液透析室護理質(zhì)量的重要意義；三級指標(biāo)“探討如何進行標(biāo)準(zhǔn)化護理流程改進”(0.1097)及“觀察患者是否存在不良反應(yīng)”(0.0911)權(quán)重最大，表明血液透析室護理工作流程的改進是提升臨床醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，而降低患者出現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生率亦是質(zhì)量的效果體現(xiàn)。

4.3 醫(yī)療質(zhì)量評價系統(tǒng)實證研究通過對5所不同級別醫(yī)院進行實證研究后可以發(fā)現(xiàn)，不同級別醫(yī)院的考核評分差異明顯，其中三甲醫(yī)院分數(shù)最高，提示其醫(yī)療質(zhì)量最高，而基層醫(yī)院因為規(guī)模等原因評分最低。結(jié)果與醫(yī)院評級相符，證明基于PDCA理論所構(gòu)建的醫(yī)療評價體系具有良好的區(qū)分度。

綜上所述，本研究基于PDCA循環(huán)模式構(gòu)建臨床醫(yī)療質(zhì)量評價體系，能夠科學(xué)、準(zhǔn)確地體現(xiàn)臨床醫(yī)療工作的要點及護理質(zhì)量要求，為保證及提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。不足之處在于，研究者認為PDCA循環(huán)模式下標(biāo)準(zhǔn)化提升臨床醫(yī)療質(zhì)量可能從某些程度上固化臨床思維，然后如何對醫(yī)療質(zhì)量進行持續(xù)改進還需進一步深入的研究。