遠(yuǎn)程醫(yī)療利益相關(guān)方發(fā)展策略分析

管德坤,孫自學(xué)

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院院辦,上海 200040)

遠(yuǎn)程醫(yī)療作為盤活醫(yī)療存量、提高資源使用效率的措施之一逐漸普及實(shí)施，伴隨著智能化、信息化、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療及時(shí)性、便利性特征更為顯現(xiàn)，政府出臺(tái)多項(xiàng)政策促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展。遠(yuǎn)程醫(yī)療作為多利益相關(guān)者共存的新型組織，理順關(guān)鍵利益相關(guān)者對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的作用關(guān)系，并提出靶向性政策建議，對(duì)促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療的建設(shè)具有較大作用。

1 遠(yuǎn)程醫(yī)療關(guān)鍵利益的藕合性分析

1.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療利益攸關(guān)方遠(yuǎn)程醫(yī)療是指各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以信息技術(shù)為手段，以實(shí)現(xiàn)資源有效利用、合理就醫(yī)、緩解群眾就醫(yī)問題為目標(biāo)組建的利益責(zé)任共同體。遠(yuǎn)程醫(yī)療作為多主體參與的松散型組織，涉及較多的利益相關(guān)者，本文從投入必要資源、基于業(yè)務(wù)交換、基于法律權(quán)益、道德規(guī)范四個(gè)方面，將利益相關(guān)者主要分為4類，共計(jì)13小類(圖1)。

1.2 利益攸關(guān)方屬性分析就遠(yuǎn)程醫(yī)療屬性劃分而言，本研究采用Mitchell[1]利益相關(guān)者劃分的觀點(diǎn)，從權(quán)威性、緊迫性、合法性三個(gè)屬性維度出發(fā)，將利益相關(guān)者分為8種類型(圖2)。

權(quán)威性主要指基于強(qiáng)制性力量、規(guī)范性力量不顧反對(duì)的實(shí)現(xiàn)意志的可能性。合法性的定義比法律概念下合法性的定義更為寬松。處于探索階段的遠(yuǎn)程醫(yī)療，其聯(lián)系紐帶大多基于政府部門政策激勵(lì)下的業(yè)務(wù)往來，該時(shí)期各醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于弱信任狀態(tài)，政府部門的介入對(duì)于避免檸檬市場、防止市場失靈、增強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的公平與效率具有較大的作用，遠(yuǎn)程醫(yī)療政策推動(dòng)大多源于衛(wèi)健委主導(dǎo)，其在頂層設(shè)計(jì)、規(guī)范建設(shè)、規(guī)劃發(fā)展等方面具有較強(qiáng)的作用。醫(yī)保部門作為醫(yī)療資金、醫(yī)療行為的“守門人”，以醫(yī)保支付形式激勵(lì)醫(yī)療行為的規(guī)范化、高效化，醫(yī)保網(wǎng)上結(jié)算是遠(yuǎn)程醫(yī)療推廣不可或缺的環(huán)節(jié)，遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)施前期，醫(yī)保功能構(gòu)建重點(diǎn)包括遠(yuǎn)程醫(yī)療患者醫(yī)保的納入、遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)保的結(jié)算、個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本測算、收入分析及建立對(duì)應(yīng)的收費(fèi)機(jī)制等?；诠矙?quán)力的利益相關(guān)者，權(quán)威性源于政府部門，其投入遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展必要的政策、信息、醫(yī)保資源，衛(wèi)健委等政府部門，其訴求多是以文件形式開展，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)實(shí)行，其緊迫性相對(duì)較強(qiáng)、合法性較高。

圖2 Mitchell利益相關(guān)者分類方法

1.3 利益攸關(guān)方的特點(diǎn)分析作為遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)施的主體、遠(yuǎn)程醫(yī)療互動(dòng)的終端，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展必要的醫(yī)療資源，尤其是大型醫(yī)院的遠(yuǎn)程互動(dòng)、技術(shù)傳遞是遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)施的重要基礎(chǔ)，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的積極與否影響遠(yuǎn)程醫(yī)療的整體效率，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)相較于政府部門，其權(quán)威性相對(duì)較弱，但在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，作為醫(yī)療中心的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有較強(qiáng)的權(quán)威性，其利益訴求具備實(shí)現(xiàn)的急迫性。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相較于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有一定的技術(shù)從屬性，施行初期依賴政府政策的維護(hù)。

患者基于交換獲取醫(yī)療服務(wù)，保障患者就醫(yī)可及是遠(yuǎn)程醫(yī)療的主要目標(biāo)，作為衛(wèi)健委、醫(yī)保部門等利益相關(guān)者的最終服務(wù)對(duì)象，患者權(quán)益主張趨于一致時(shí)，其權(quán)威性、緊迫性、合法性將高于其他利益相關(guān)者。

行業(yè)協(xié)會(huì)、媒體等利益相關(guān)者，其在特定條件下對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療施加影響，且影響相較于衛(wèi)健委、醫(yī)保部門、工信部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者較弱，本研究將衛(wèi)健委、醫(yī)保部門、工信部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者作為主要利益相關(guān)者。

2 關(guān)鍵利益相關(guān)者分析

2.1 關(guān)鍵利益相關(guān)者訴求分析遠(yuǎn)程醫(yī)療利益相關(guān)者多處于嵌入型結(jié)構(gòu)[2]當(dāng)中，各利益相關(guān)者相互交織在一起形成綜合作用機(jī)制服務(wù)于遠(yuǎn)程醫(yī)療整體目標(biāo)。相較于獨(dú)立法人組織而言，遠(yuǎn)程醫(yī)療各利益相關(guān)者對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的目標(biāo)需求不盡相同，協(xié)同效應(yīng)相對(duì)較弱。

政府部門的利益訴求相對(duì)趨同，衛(wèi)健委作為政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的主導(dǎo)部門，其對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療訴求影響著遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展方向，衛(wèi)健委訴求與醫(yī)改目標(biāo)一致，盤活醫(yī)療存量、提升資源使用效率、方便患者就診，進(jìn)而緩解群眾看病難問題。遠(yuǎn)程醫(yī)療的推廣，其外延價(jià)值對(duì)分級(jí)診療的實(shí)施、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)都有著推動(dòng)作用。遠(yuǎn)程醫(yī)療的建設(shè)涵蓋整個(gè)醫(yī)療行為，包括網(wǎng)上醫(yī)保、網(wǎng)上藥店等環(huán)節(jié)，建立跨區(qū)域、網(wǎng)上醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)是遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的重要途徑，但在跨區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)、網(wǎng)上醫(yī)師規(guī)范化運(yùn)營尚未完善情況下，遠(yuǎn)程醫(yī)保任重而道遠(yuǎn)。

遠(yuǎn)程醫(yī)療，定位于促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源的傳遞，緩解醫(yī)療資源的不對(duì)稱，作為獨(dú)立法人的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在傳輸醫(yī)療資源同時(shí)，更傾向于擴(kuò)大影響力、獲得政策及經(jīng)濟(jì)等多重效益。小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益訴求在于獲取更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，留住更多的患者，實(shí)現(xiàn)更好的效益，遠(yuǎn)程醫(yī)療使得大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接對(duì)接小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者成為可能，在獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源穩(wěn)定性不強(qiáng)、體系性不強(qiáng)的條件下，小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在患者遺失的顧慮。

患者作為遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)對(duì)象，在遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)建設(shè)體系尚未完善導(dǎo)致可接受程度相對(duì)較低情況下，增強(qiáng)政府引導(dǎo)宣傳、醫(yī)保政策激勵(lì)等措施，對(duì)于增強(qiáng)患者接受度具有較大作用。

2.2 關(guān)鍵利益相關(guān)者作用關(guān)系分析就遠(yuǎn)程醫(yī)療各利益相關(guān)者而言，較難協(xié)作的是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間基于競爭的零和博弈，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)健委的委托代理關(guān)系以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者的信息不對(duì)稱關(guān)系，各個(gè)利益相關(guān)者博弈關(guān)系交錯(cuò)復(fù)雜，存在于遠(yuǎn)程醫(yī)療之中。

在監(jiān)管不到位、激勵(lì)政策落實(shí)不清情況下，遠(yuǎn)程醫(yī)療容易出現(xiàn)“虹吸現(xiàn)象”，進(jìn)而違背遠(yuǎn)程醫(yī)療的初衷。衛(wèi)健委通過制定法規(guī)章程、完善規(guī)則，增加違約成本，增加財(cái)政、政策支持等正向激勵(lì)措施，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，對(duì)于促進(jìn)信息不對(duì)稱下遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展具有一定作用。醫(yī)患之間信息不對(duì)稱，是醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因之一，在小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平有限的情況下，患者更傾向于到大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在對(duì)自身病情不了解情況下，患者存在不愿意多走彎路的情況。前期，有針對(duì)性地選擇行動(dòng)力稍弱的患者人群、常見病病種人群等，配合醫(yī)聯(lián)體等相對(duì)成熟的利益責(zé)任共同體，對(duì)于患者信息不對(duì)稱，有針對(duì)性地推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，具有較大的作用。

2.3 關(guān)鍵利益相關(guān)者協(xié)同架構(gòu)分析遠(yuǎn)程醫(yī)療側(cè)重技術(shù)推廣，架構(gòu)構(gòu)建方面相對(duì)不夠健全。新醫(yī)改時(shí)期，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)入探索發(fā)展時(shí)期，法律規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、收益分配、醫(yī)保政策等均在探索中不斷發(fā)展。但整體而言，遠(yuǎn)程醫(yī)療起步較晚，多集中于醫(yī)療行為層面規(guī)范建設(shè)，組織架構(gòu)相對(duì)松散，相較于緊密型組織，松散型組織在統(tǒng)一管理、運(yùn)營效率上相對(duì)較弱。

基于目標(biāo)相似性、組織架構(gòu)相對(duì)成熟、利益相關(guān)者相近的組織，可借鑒其組織架構(gòu)，對(duì)于促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)現(xiàn)，緩解組織松散型帶來的不足，具有一定的促進(jìn)作用。

3 政策建議

3.1 政府型利益相關(guān)者的引導(dǎo)作用

3.1.1 完善法規(guī)建設(shè) 增強(qiáng)協(xié)同性 遠(yuǎn)程醫(yī)療法律地位的確認(rèn)，是遠(yuǎn)程醫(yī)療高效運(yùn)營的基礎(chǔ)[3-4]，國家已出臺(tái)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》、《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》等政策文件，規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展。但在當(dāng)前法律框架下，適應(yīng)整個(gè)醫(yī)療過程的體系化的法律規(guī)范尚未確定，遠(yuǎn)程醫(yī)療下醫(yī)療行為規(guī)范、醫(yī)療損害責(zé)任、違約責(zé)任、隱私侵權(quán)等法律規(guī)范尚未建立。衛(wèi)健委作為政府醫(yī)療領(lǐng)域權(quán)威部門，建立適應(yīng)我國醫(yī)療體制的資格許可、行醫(yī)規(guī)范、醫(yī)療過失責(zé)任等多方面統(tǒng)一的法律規(guī)定，完善外部環(huán)境，明確權(quán)責(zé)關(guān)系，對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展具有重大意義。

利益相關(guān)者對(duì)組織的協(xié)作具備推動(dòng)力與反推動(dòng)力雙向價(jià)值[2, 5]。遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)同發(fā)展不僅僅是把幾個(gè)獨(dú)立的醫(yī)院聯(lián)系起來，而是增加其相通性、共享性實(shí)現(xiàn)整體效益最大化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展機(jī)制強(qiáng)調(diào)利益共享與協(xié)同合作，衛(wèi)健委將遠(yuǎn)程醫(yī)療納入整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核之內(nèi)，制定遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷方式、收益分配機(jī)制對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展影響較大。

3.1.2 加強(qiáng)醫(yī)保激勵(lì)支撐作用 醫(yī)保在衛(wèi)生資源配置、成本控制及監(jiān)管方面均發(fā)揮重要作用。醫(yī)保資源配置在于引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入HTA(醫(yī)藥技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估)核算的低成本、高效率醫(yī)療設(shè)施[6]。成本控制在于以醫(yī)保報(bào)銷的方式，調(diào)節(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金的使用，前文已有所述，就目前而言，醫(yī)保資源配置尚未納入遠(yuǎn)程醫(yī)療統(tǒng)籌范圍，醫(yī)保大多直接作用在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，遠(yuǎn)程醫(yī)療的實(shí)施是多種制度作用的結(jié)果，且醫(yī)保發(fā)揮著重要的作用。

目前而言，我國醫(yī)療保險(xiǎn)尚且沒有納入遠(yuǎn)程醫(yī)療的范疇，醫(yī)保支付直接作用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者。就醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，由醫(yī)保部門主導(dǎo)完善遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算、制定收費(fèi)制度，平衡各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)保結(jié)算，使得遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)有參與遠(yuǎn)程醫(yī)療的積極性?；颊叻矫妫龑⑦h(yuǎn)程醫(yī)療患者納入遠(yuǎn)程醫(yī)保外，可制定差異化的醫(yī)保報(bào)銷比例，適度提升遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)保比例，激勵(lì)患者選擇遠(yuǎn)程醫(yī)療。

3.1.3 增強(qiáng)醫(yī)療信息通道建設(shè) 遠(yuǎn)程醫(yī)療信息平臺(tái)的建設(shè)在于安全地打破獨(dú)立性，基于(跨)區(qū)域醫(yī)療遠(yuǎn)程平臺(tái)建立，定位農(nóng)村基層醫(yī)院遠(yuǎn)程系統(tǒng)等遠(yuǎn)程系統(tǒng)構(gòu)建以及基于遠(yuǎn)程醫(yī)療費(fèi)用系統(tǒng)結(jié)算等功能性遠(yuǎn)程平臺(tái)[7-9]均有所建立，遠(yuǎn)程醫(yī)療條件下患者就醫(yī)行為的選擇影響因素相對(duì)較多，價(jià)格因素及地區(qū)因素是患者選擇遠(yuǎn)程醫(yī)療的主要原因[10]，不同年齡段、不同病種及疾病的嚴(yán)重程度對(duì)患者就醫(yī)產(chǎn)生較大影響。面向患者的遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)在進(jìn)行初期診療的同時(shí)提升患者體驗(yàn)、避免誤差率并提升轉(zhuǎn)診綠色渠道，這對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療推廣具有一定作用。

3.2 非政府型利益相關(guān)者的建設(shè)

3.2.1 加強(qiáng)管理層面的建設(shè) 遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)初期通過政府行為完善法律法規(guī)、利益分配、責(zé)任劃分，為遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展提供相對(duì)完善的外部環(huán)境，遠(yuǎn)程醫(yī)療的穩(wěn)定發(fā)展需要遠(yuǎn)程醫(yī)療內(nèi)部管理制度的完善。

就管理緊密程度而言，有學(xué)者[11]在研究醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)過程中，就合作程度而言，將其分為6個(gè)階段，即醫(yī)療合作、理事會(huì)建立、標(biāo)準(zhǔn)化管理、人事統(tǒng)一、財(cái)務(wù)統(tǒng)一、獨(dú)立法人。遠(yuǎn)程醫(yī)療作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合作往來行為，較難實(shí)現(xiàn)人事、財(cái)務(wù)統(tǒng)一及獨(dú)立法人建設(shè)，但在現(xiàn)階段醫(yī)療合作逐漸成型、醫(yī)療合作逐漸完善的情況下，標(biāo)準(zhǔn)化的管理不失為遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)的方向。建立遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)間理事會(huì)制度，定期對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療核心問題進(jìn)行討論，不斷解決遠(yuǎn)程醫(yī)療過程中的問題，完善遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)。標(biāo)準(zhǔn)化的建立，可實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療環(huán)境下標(biāo)準(zhǔn)化的人才管理、標(biāo)準(zhǔn)化的獎(jiǎng)懲制度等。

3.2.2 靶向性患者的選擇 患者作為利益相關(guān)者之一，對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療行為選擇具有偏向性，就人群而言，遠(yuǎn)程醫(yī)療研究應(yīng)用人群靶向性較強(qiáng)，有學(xué)者研究，Webofscience數(shù)據(jù)庫遠(yuǎn)程醫(yī)療與老年疾病相關(guān)的研究文獻(xiàn)呈增長趨勢(shì)，且美國等發(fā)達(dá)國家文獻(xiàn)發(fā)表占比較高，該學(xué)者認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療與老年疾病是國際發(fā)展的趨勢(shì)[11]。就病種而言，慢性病[12]、精神醫(yī)學(xué)患者[13]、基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重病門診對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的依賴程度相對(duì)較高，且通過遠(yuǎn)程宣教，慢性病患者疾病康復(fù)程度得到提升。

3.3 增強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合共建醫(yī)聯(lián)體與遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)具有相近的目標(biāo)及利益相關(guān)者[6]，在醫(yī)療資源分配不均、運(yùn)營效率不高情況下[14]，醫(yī)聯(lián)體以整合碎片化醫(yī)療資源、提高資源使用效率為研究起點(diǎn)[15-17]，整合碎片化資源、明確功能定位、實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的平衡是醫(yī)聯(lián)體與遠(yuǎn)程醫(yī)療的共性目標(biāo)。目前，全國2 000余家三級(jí)醫(yī)院，超過50%參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，三級(jí)醫(yī)院的參與[18]使得醫(yī)療資源的均衡成為可能。醫(yī)療聯(lián)合體下遠(yuǎn)程醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)、居民健康數(shù)據(jù)庫的建立、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)、醫(yī)療會(huì)診信息的共享等，均相對(duì)成熟。醫(yī)聯(lián)體條件下遠(yuǎn)程醫(yī)療建立在較小成本的基礎(chǔ)上，有望實(shí)現(xiàn)最大效益。頂層設(shè)計(jì)是醫(yī)聯(lián)體平穩(wěn)運(yùn)行的有力保障，在衛(wèi)健委等部門的推動(dòng)下，大多醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)理事會(huì)建立、標(biāo)準(zhǔn)化管理，人事的互動(dòng)互聯(lián)逐漸常態(tài)化，緊密型醫(yī)聯(lián)體在人事統(tǒng)一、財(cái)務(wù)統(tǒng)一以及獨(dú)立法人建設(shè)方面作出大膽的嘗試，醫(yī)聯(lián)體相對(duì)完善的機(jī)制設(shè)計(jì)使得遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)現(xiàn)較快、運(yùn)行更為穩(wěn)健，醫(yī)聯(lián)體架構(gòu)下遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)施更具制度優(yōu)勢(shì)。

4 結(jié) 語

遠(yuǎn)程醫(yī)療作為新時(shí)期醫(yī)療發(fā)展的途徑，其建設(shè)發(fā)展需要多方綜合推進(jìn)，本文從利益相關(guān)者視角分析遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展，宏觀層面提出遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的政策建議，一定程度上為遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展提供參考。