某三甲醫(yī)院892份輸血護(hù)理病歷回顧性分析

唐善花 楊廣珍 董思佳 曹丹 劉洋 唐亮 郭琳娜 黃珊娜 于學(xué)波

（1 海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院信號轉(zhuǎn)導(dǎo)實驗室 上海 200438）

（2 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八九醫(yī)院輸血科 河南 洛陽 471000）

（3 海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院病理科 上海 200438）

輸血治療可以挽救患者生命、加強治療效果，是現(xiàn)代醫(yī)療救治中不可或缺的措施[1]。臨床輸血病歷是記錄輸血過程的重要載體，是確定輸血醫(yī)療糾紛中治療是否得當(dāng)?shù)闹匾罁?jù)，也是醫(yī)療糾紛中認(rèn)定是非、判明責(zé)任的重要法律依據(jù)[2]。輸血護(hù)理醫(yī)療文書是輸血病歷的重要組成部分，是護(hù)士深度參與輸血治療執(zhí)行過程的記錄?，F(xiàn)有關(guān)于輸血病歷管理的相關(guān)文獻(xiàn)報道中，關(guān)注點主要集中在輸血病歷醫(yī)療部分的規(guī)范完整性，而以完善輸血護(hù)理管理為目的，專門針對輸血護(hù)理病歷進(jìn)行分析探討的報道鮮見。

本文從2016—2018年間某三甲院輸血病歷中隨機(jī)抽取892份，對其輸血護(hù)理相關(guān)記錄的規(guī)范性完整性進(jìn)行檢查，將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總報道并做總結(jié)分析，以期討論找出提高輸血護(hù)理病歷規(guī)范完整性、加強輸血護(hù)理安全管理的對策。

1.資料與方法

1.1 一般資料

按照20%比例隨機(jī)抽查我院2016年—2018年已歸檔輸血護(hù)理病歷，檢查輸血護(hù)理醫(yī)療文書包括病歷中的取血單、護(hù)理記錄單、出入量記錄單、麻醉護(hù)理記錄單、復(fù)蘇室護(hù)理記錄單等，檢查主要從輸血治療相關(guān)記錄是否完整規(guī)范、有無信息記錄錯誤、輸血護(hù)理是否遵守輸血護(hù)理規(guī)范執(zhí)行三個方面進(jìn)行。

1.2 方法

將輸血護(hù)理病歷相關(guān)文書，主要分成兩部分：第一部，發(fā)血單，主要檢查內(nèi)容為發(fā)血單有無遺失以及雙查雙簽情況；第二部分，輸血護(hù)理記錄相關(guān)文書（主要包括護(hù)理記錄單、出入量記錄單、麻醉護(hù)理記錄單、麻醉復(fù)蘇室護(hù)理記錄單等），主要檢查內(nèi)容為記錄有無缺失、輸血信息記錄有無錯誤、有無輸血信息記錄遺漏、有無輸血信息記錄不規(guī)范以及所記錄輸血護(hù)理過程是否符合輸血護(hù)理規(guī)范等。首先，按照“客觀真實、完整、可追溯”的原則要求，對照輸血科發(fā)血記錄，對以上兩部分內(nèi)容進(jìn)行檢查，按照表格形式記錄檢查結(jié)果；然后，分析整理不合格輸血護(hù)理病歷中的錯誤，對錯誤類型進(jìn)行分類，并統(tǒng)計各類錯誤的發(fā)生率；最后，分析輸血護(hù)理病歷中發(fā)生率較高的幾種錯誤的發(fā)生原因，并針對原因探討加強輸血護(hù)理管理的方法。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用百分率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 共抽查輸血護(hù)理病歷892份，合格率見表1。892份輸血病歷中包括內(nèi)科輸血444例、外科輸血448例。輸血護(hù)理病歷總體合格率為66.14%，內(nèi)科輸血及外科輸血的護(hù)理病歷合格率分別為68.24%和64.06%。

表1 892份輸血病歷總體情況統(tǒng)計

2.2 發(fā)血單檢查結(jié)果，如表2所示，892份病歷中發(fā)現(xiàn)發(fā)血單缺失者4份、未雙核雙簽者81份，兩者發(fā)生率分別為0.4%和9.1%。

2.3 輸血護(hù)理記錄檢查結(jié)果，如表2所示，輸血病歷中未查見輸血護(hù)理記錄者64份，有輸血而明確記錄為“未輸血”者14份，多次輸血護(hù)理記錄中單次或幾次記錄缺失者27份，892份病歷中除去未查見護(hù)理記錄者者64份及記錄為“未輸血”者14份后，共檢查有輸血護(hù)理相關(guān)記錄病歷合計814份。所檢查814份輸血病歷中，輸血護(hù)理所記錄輸血相關(guān)信息錯誤者54份，輸注過程中發(fā)生輸血不良反應(yīng)而記錄為輸注過程順利者5份，輸血護(hù)理記錄信息不全或者記錄不規(guī)范者22份；發(fā)現(xiàn)輸血護(hù)理操作不規(guī)范者22份。

表2 不合格輸血病歷情況統(tǒng)計分析

3.討論

輸血護(hù)理病歷完整率較低，存在多種原因，可從多個方面進(jìn)行改進(jìn)。所抽查892份輸血護(hù)理病歷整體完整率僅為66.14%。針對發(fā)生率較高的三種錯誤，護(hù)理記錄缺失、未雙核雙簽及輸血信息記錄錯誤，分別進(jìn)行原因分析后發(fā)現(xiàn)，一種錯誤的發(fā)生可由多種原因引起，同時，一種原因可導(dǎo)致多種錯誤發(fā)生。針對導(dǎo)致輸血護(hù)理病歷完整率較低的主要原因分析如下。第一，部分護(hù)理人員法律意識淡薄，自我保護(hù)意識不強，未能認(rèn)識到詳實記錄輸血護(hù)理病歷的重要性。比如，抽查病歷中存在對輸血護(hù)理記錄進(jìn)行簡單復(fù)制粘貼的情況，導(dǎo)致輸血相關(guān)信息如輸血時間、血型、劑量、血液制品種類及不良反應(yīng)處理等記錄錯誤，同時執(zhí)行核對人員在護(hù)理記錄中簽字，而未對記錄中輸血信息實施核對確認(rèn)。第二，護(hù)理人員輸血護(hù)理相關(guān)知識掌握不夠。首先體現(xiàn)在輸血護(hù)理記錄中對血型、血液制品種類及劑量等信息記錄不規(guī)范，其次表現(xiàn)為在輸血護(hù)理操作中未能按照輸血護(hù)理規(guī)范執(zhí)行，比如存在血液制品輸注速度不合適以及血液在科室內(nèi)長時間保存等情況。第三; 輸血護(hù)理安全管理存在漏洞。首先，未能建立完善的輸血護(hù)理病歷監(jiān)督監(jiān)管體系，導(dǎo)致大量不合格病歷歸檔保存；其次，針對多次大量輸血、轉(zhuǎn)科輸血、短時間內(nèi)出入院患者的輸血以及危重?fù)尵容斞热菀壮霈F(xiàn)問題輸血護(hù)理病歷，無強化管理措施。第四，床護(hù)比偏低，導(dǎo)致護(hù)士工作負(fù)擔(dān)過重。

針對以上分析討論對策，輸血護(hù)理病歷的管理可從以下幾個方面進(jìn)行改進(jìn)。第一，加強針對護(hù)理人員的輸血安全相關(guān)知識及法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高輸血安全意識和護(hù)理技能。第二，加強對輸血護(hù)理病歷的監(jiān)督監(jiān)管，一方面加強科室內(nèi)上級護(hù)士對下級護(hù)士護(hù)理病歷的檢查審核，同時醫(yī)院質(zhì)控科加強針對輸血護(hù)理病歷的檢查考核和通報工作。第三，盡可能將文字記錄改為表格化、電子化記錄，尤其針對前述容易出現(xiàn)問題的輸血病歷加強設(shè)計，一方面避免復(fù)制粘貼引起的錯誤，同時也可幫助減少輸血護(hù)理記錄遺漏的情況。第四，引入安全輸血系統(tǒng)，利用先進(jìn)的無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和移動護(hù)理信息化技術(shù)，提高輸血安全、規(guī)范流程，促進(jìn)臨床輸血護(hù)理管理[3]，減輕護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)。第五，建立完善的PDCA質(zhì)量管理體系，及時反饋與督查，使輸血護(hù)理病歷質(zhì)量能得到持續(xù)性改進(jìn)。