“隨年壯任脈灸”治療骶上脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的效果

冷軍 魏方月 馬賽 田夢 劉會敏 郭文 張晨

[摘要] 目的 觀察“隨年壯任脈灸”治療骶上脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的效果。 方法 選取2017年5月～2019年2月山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科收治的60例骶上脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱住院患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組，各30例。兩組患者皆給予任脈灸療法，治療時間約1.5 h，觀察組在此基礎上給予“隨年壯任脈灸”療法。1次/周，共治療4周。治療前、治療4周后記錄兩組患者24 h排尿日記指標（24 h排尿次數(shù)、24 h漏尿次數(shù)、單次尿量）、膀胱安全容量、殘余尿量，并進行比較。 結果 兩組治療后的排尿次數(shù)、漏尿次數(shù)均少于治療前，單次尿量多于治療前，且觀察組較對照組改善顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組治療后的膀胱安全容量多于治療前，殘余尿量少于治療前，且觀察組較對照組改善顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 “隨年壯任脈灸”在增加膀胱安全容量，促進排尿，改善尿頻、漏尿等癥狀方面優(yōu)于一般的任脈灸，尤其在促排尿方面效果更明顯?！半S年壯”可以作為臨床施灸劑量標準之一，易于計算，便于掌握最佳灸量，規(guī)范操作。

[關鍵詞] 隨年壯任脈灸;神經(jīng)源性膀胱;脊髓損傷;艾灸時間;隨機對照研究

[中圖分類號] R245.8????????? [文獻標識碼] A????????? [文章編號] 1673-7210（2020）01（c）-0139-04

Effect of “Conception Channel moxibustion for strengthening the meridians with age” in the treatment of neurogenic bladder after suprasacral spinal cord injury

LENG Jun1?? WEI Fangyue2?? MA Sai3?? TIAN Meng4?? LIU Huimin2?? GUO Wen2?? ZHANG Chen2

1.Department of Rehabilitation Medicine， the Second Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Shandong Province， Ji′nan?? 250001， China; 2.Rehabilitation College， Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Shandong Province， Ji′nan?? 250014， China; 3.Department of Rehabilitation， Shandong Traditional Chinese Medicine Hospital， Shandong Province， Ji′nan?? 250000， China; 4.Department of Sports， Shandong Sports Science Research Center， Shandong Province， Ji′nan?? 250102， China

[Abstract] Objective To observe the effects of “Conception Channel moxibustion for strengthening the meridians with age” in the treatment of neurogenic bladder after suprasacral spinal cord injury. Methods Sixty cases of neurogenic bladder after suprasacral spinal cord injury patients from May 2017 to February 2019 in the Rehabilitation Medicine Department of the Second Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine were selected and divided into observation group and control group according to the method of random number table， with 30 cases in each group. Both groups were treated with Conception Channel moxibustion for about 1.5 hours， and observation group was treated with “Ren pulse moxibustion for strengthening the meridians with age”. Once a week for 4 weeks. Before and 4 weeks after treatment， 24-h urination diary indexes （24-h urination times， 24-h leakage times， single urine volume）， bladder safety capacity and residual urine volume of two groups were recorded and compared. Results After treatment， the number of micturition and leakage of urine in two groups were less than those before treatment， and the amount of urine in a single time in two groups was more than that before treatment， and observation group improved significantly compared with control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The bladder safety volume of two groups after treatment was more than that before treatment， and the residual urine volume of two groups after treatment was less than that before treatment， and observation group improved significantly compared with control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion “Conception Channel moxibustion for strengthening the meridians with age” is better than traditional moxibustion in increasing bladder safety capacity， promoting urination， improving urination frequency and leakage， especially in promoting urination. It is easy to calculate， master the best moxibustion quantity and standardize the operation.

[Key words] Conception Channel moxibustion for strengthening the meridians with age; Neurogenic bladder; Spinal cord injury; Moxibustion time; Randomized controlled study

“隨年壯任脈灸”是在任脈段進行施灸的一種技術，要求在施灸時按照治療者的年齡確定壯數(shù)，本方法更容易出現(xiàn)灸感滲透腰腹部深部組織及向臀、下肢遠端傳導，使機體對艾灸產(chǎn)生有效反應[1]。近十年來，筆者主要應用“隨年壯任脈灸”治療脊髓損傷或腦卒中后神經(jīng)源性膀胱，取得了一定的療效[2-5]。本研究采用臨床隨機對照的設計，觀察“隨年壯任脈灸”對骶上脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱排尿功能的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2019年2月于山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）康復醫(yī)學科住院患者60例，確診為骶上脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱，其中頸髓損傷22例，胸髓損傷12例，腰髓損傷26例，病程32～68 d，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男22例，女8例;年齡29～58歲;其中頸髓損傷10例，胸髓損傷5例，腰髓損傷15例。對照組30例，男19例，女11例;年齡30～63歲;其中頸髓損傷13例，胸髓損傷6例，腰髓損傷11例。損傷程度根據(jù)脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準（美國脊髓損傷協(xié)會，2011年修訂）分級[6]，觀察組A、B、C、D級分別為6、11、6、7例，對照組A、B、C、D級分別5、14、5、6例。觀察組最終完成29例，對照組完成27例;4例皆因未能完成全部治療，故脫落。兩組患者性別、年齡、病程、損傷節(jié)段及ASIA分級比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），基本均衡，出現(xiàn)偏倚風險概率較低，具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準? ①脊髓損傷的診斷符合《脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準）（2011年修訂）[6];②神經(jīng)源性膀胱的診斷符合《神經(jīng)源性膀胱的評估與治療》[7]診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準? 符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》（國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布）[8]“癃閉”的診斷標準。排尿困難、小便不利，點滴而出為“癃”;小便不通、欲解不得為“閉”，合稱為“癃閉”。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②生命體征穩(wěn)定;③尿動力學檢測屬于逼尿肌反射亢進型;④自愿簽署知情同意書（我院倫理委員會SZDEY2016-010-13）。

1.4 排除標準

①有意識障礙、嚴重認知、言語障礙或精神異常的;②既往有下尿路損傷或梗阻者、尿路改道術、有尿道支架或假體者;③嚴重的排尿自主神經(jīng)系統(tǒng)反射亢進;④合并嚴重尿路感染;⑤合并嚴重代謝疾病或器質(zhì)性疾病;⑥合并傳染性疾病及相關臟腑并發(fā)癥;⑦有持續(xù)導尿或膀胱造瘺;⑧不能控制每天攝入液體量;⑨對艾灸有變態(tài)反應;⑩妊娠或準備妊娠的婦女、哺乳期婦女。

1.5 脫落標準

治療過程中不能耐受者或艾灸過程中自動退出、不能堅持治療或影響數(shù)據(jù)記錄者。

1.6 方法

1.6.1 對照組? 材料設備：艾絨、木質(zhì)鋪灸網(wǎng)、新鮮姜末、桑皮紙、打火機。取穴與干預：①患者治療前需排尿，仰臥位，充分暴露腹部;②取鳩尾至中極段，涂抹姜汁;③鋪桑皮紙（規(guī)格25 cm×8 cm，可根據(jù)個人情況進行調(diào)整），中線對準任脈，兩端各超出鳩尾和中極2～3 cm;上鋪木質(zhì)鋪灸網(wǎng);④將新鮮姜末鋪網(wǎng)上呈約高2.5 cm、頂寬6 cm、底寬7 cm梯形，上面放置搓好的梭形艾絨，梭頭接梭尾;⑤從兩端和中間3處點燃艾絨，燃盡后為1壯，共灸3壯;⑥灸后移除姜末，用溫熱毛巾拭干。每周1次，灸4周，共計4次。

1.6.2 觀察組? 給予“隨年壯任脈灸”，“隨年壯”灸治壯數(shù)的計算公式：女性壯數(shù)=年齡/7;男性壯數(shù)=年齡/8;如有余數(shù)，則按四舍五入計算。例：某患者，女性，45歲，壯數(shù)=45/7≈6.4，按四舍五入灸6壯。以此類推。操作方法同上，按照計算出的壯數(shù)施灸，所有壯數(shù)完成后治療結束。每周1次，灸4周，共計4次。

兩組實施操作要求4個一致：①點火方式一致;②使用的木質(zhì)鋪灸網(wǎng)一致;③姜泥厚度一致，均為高約2.5 cm，頂寬6 cm，底寬7 cm;④梭形艾絨擺放一致。所有患者在整個治療期間24 h飲水量選定在2000～3000 mL，并保持在整個試驗階段不變。

1.7 觀察指標

1.7.1 24 h排尿日記指標? 24 h排尿次數(shù)、24 h漏尿次數(shù)、單次尿量（治療前連續(xù)3 d、治療4周后連續(xù)3 d的排尿記錄，取平均值）。

1.7.2 殘余尿量和膀胱安全容量? 患者自行充分排尿后使用一次性親水性導尿管進行導尿，多角度調(diào)整導尿管保證尿液完全排出，記錄導出的尿液量即為殘余尿量。保留導尿管，使用膀胱壓力容量評定系統(tǒng)（江蘇蘇云醫(yī)療器械有限公司，型號：SY-PY500），連接好裝置向膀胱內(nèi)灌注生理鹽水，隨時注意膀胱壓力變化、漏尿情況及是否有不良反應并記錄。膀胱壓力為40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）時的膀胱最大容量為膀胱安全容量，記錄后拔除導尿管，保存測試結果并打印。分析比較治療前、治療4周后殘余尿量和膀胱安全容量的變化。出現(xiàn)以下指征之一終止灌注：①膀胱內(nèi)壓力>40 cmH2O且不再下降;②500 mL生理鹽水全部灌入膀胱，但最大膀胱壓力<40 cmH2O;③灌注過程中出現(xiàn)漏尿癥狀;④患者出現(xiàn)大汗、面色蒼白、惡心等不良反應[9]。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后24 h排尿日記指標比較

兩組治療前的排尿次數(shù)、漏尿次數(shù)、單次尿量比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;兩組治療后的排尿次數(shù)、漏尿次數(shù)均少于治療前，單次尿量多于治療前，且觀察組較對照組改善顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后膀胱安全容量和殘余尿量比較

兩組治療前的膀胱安全容量和殘余尿量比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;兩組治療后的膀胱安全容量多于治療前，殘余尿量少于治療前，且觀察組較對照組改善顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

表3?? 兩組患者治療前后膀胱安全容量和殘余尿量比較（mL，x±s）

注：與同組治療前比較，aP < 0.05;與對照組治療后比較，bP < 0.05

3 討論

艾灸時間是影響灸法療效一個重要的因素，由于灸法、疾病的復雜性、多樣性，病情程度的不同、患者體質(zhì)的差異，導致臨床相關研究、報道比較少。不同艾灸時間與療效之間存在著何種關系雖然并沒有結論，但“灸量需達到一定程度方能奏效”還是得到了共識，只有當熱力充足至閾值時，灸感滲透，療效顯著并趨于平穩(wěn)[10]。《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》曰：“凡灸諸病，火足氣到，始能求愈。”長時間的艾灸有著滲透作用，深入體內(nèi)，祛除頑疾[11]。著名針灸學家周楣聲在灸法理論和臨床等方面造詣深厚，認為灸時間必須長久，作用才能發(fā)揮[12]。多項研究表明，長時間的艾灸療效優(yōu)于常規(guī)艾灸時間，灸法和用藥一樣也有量的積累，部分研究者還對相關機制進行了探討[13-20]。艾灸的壯數(shù)是影響灸量的重要因素。除由天時、地理、體質(zhì)、性別、病情、病性、所取部位、灸炷大小、施灸次數(shù)定灸量以外，按古今醫(yī)家的經(jīng)驗，根據(jù)患者年齡定灸量（壯數(shù)），稱“隨年壯”。

“隨年壯”指依據(jù)年齡而確定艾灸的壯數(shù)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“以年為壯”的灸量確定方法，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·骨空論篇第六十》曰：“灸寒熱之法，先灸項大椎，以年為壯數(shù);次灸橛骨。以年為壯數(shù)。”此后諸多醫(yī)家也采用此種計量方法，涉及病種繁多，包括急救、內(nèi)科雜病、外科、婦科、男科、兒科疾病及精神癥狀等。其中“遺尿失禁，出不自知”“潰溺”“尿血”“三焦膀胱腎中熱氣”等在《備急千金要方》中的卷十九腎臟方、卷二十膀胱腑方、卷二十一消渴淋閉方及《千金翼方》的卷第二十八都有大量應用“隨年壯”治療的記載[21]。因此，筆者將“隨年壯任脈灸”用于治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的治療，改善其排尿、潴尿障礙。

由于古人的“隨年壯”主要應用于“艾炷”灸時進行計量，直接將“隨年壯”照搬至任脈灸顯然是不科學的。筆者根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中男女各自的發(fā)育規(guī)律制訂了“隨年壯任脈灸”灸量的計算方法，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·上古天真論篇第一》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。三七，腎氣平均，故真牙生而長極。四七，筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯。五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。三八，腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極。四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯。五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白。七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八，則齒發(fā)去。”故女性以七年為計算單位，男性以八年為計算單位，與人體氣血興衰規(guī)律相吻合。在治療過程中如年齡較大、灸治壯數(shù)較多者，可以分上下午灸完，勿過度疲勞，防止出現(xiàn)暈灸等現(xiàn)象。

本研究通過兩種時長任脈灸干預骶上脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者，使儲尿和排尿功能都有不同程度的改善。研究結果初步看出，“隨年壯任脈灸”的觀察組，在增加膀胱安全容量和每次排尿量、減少漏尿和殘余尿量方面療效更加明顯，尤其對于排尿無力患者有更好的促排尿作用。

“隨年壯”根據(jù)不同的年齡具有不同的體質(zhì)、其陰陽氣血的盛衰及對灸療的耐受性不同而確定灸量，此種定量方法簡單，兼顧到個體差異，為灸療的量化提供了一種可行的方案，在倡導灸法科學量化的今天，對研究灸量與療效的科學關系、灸量參數(shù)的客觀化等有一定的意義。

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（收稿日期：2019-08-09? 本文編輯：李亞聰）

[基金項目] 山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃項目（2017-104）。