早卵泡期長方案促排卵過程中添加LH制劑對IVF/ICSI臨床結局的影響

夏容 楊盼 李建軍 郭海春 張建梅 肖亞玲

[摘要] 目的 探討體外授精-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）過程中，早卵泡期長方案促排卵過程中添加人黃體生成素（LH）制劑處理對臨床結局的影響。 方法 回顧性分析2017年1月～2018年8月在長沙市婦幼保健院行早卵泡期長方案促排卵患者的臨床資料，共188個周期。按照促排卵過程中是否添加LH制劑將患者分為四組：A組[促性腺激素（HMG）組，72個周期]：促排卵過程中除使用卵泡刺激素（FSH），還添加HMG;B組（r-LH組，34個周期）：促排卵中后期添加r-LH，C組（HMG+r-LH組，51個周期）：促排卵過程中添加HMG，并在后期添加r-LH，D組（不添加LH組，31個周期）：不添加任何LH制劑，僅使用FSH促排卵至HCG注射日。比較各組患者的獲卵數(shù)、正常受精率、優(yōu)質胚胎率、臨床妊娠率、胚胎著床率等妊娠結局。 結果 各組患者年齡、不孕年限、降調節(jié)后血LH水平、獲卵數(shù)、正常受精率、優(yōu)胚率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。各組患者促性腺激素（Gn）總使用量比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），其中，A、B、C三組Gn總使用量均高于D組，C組高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;各組患者Gn使用天數(shù)比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），其中，B、C組Gn使用天數(shù)長于A組及D組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。各組患者獲卵數(shù)、正常受精率、優(yōu)質胚胎率及著床率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。各組臨床妊娠率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），其中，B組高于A組和D組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 對于早卵泡期長方案促排卵的患者中，適時添加LH制劑，特別是r-LH，有提高臨床妊娠率的趨勢，但仍需更大樣本量的前瞻性研究加以驗證。

[關鍵詞] 重組人黃體生成素;尿促性素;體外受精-胚胎移植;臨床妊娠率;優(yōu)質胚胎率

[中圖分類號] R321.33????????? [文獻標識碼] A????????? [文章編號] 1673-7210（2020）01（c）-0090-05

Effect of human luteinizing hormone on clinical outcome during in-vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer

XIA Rong?? YANG Pan?? LI Jianjun?? GUO Haichun?? ZHANG Jianmei?? XIAO Yaling

Reproductive Center， Changsha Maternal and Child Health Hospital， Hu′nan Province， Changsha?? 410007， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of human luteinizing hormone （LH） on clinical outcome during in-vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer （IVF/ICSI-ET）. Methods Clinical data of patients with ovulation induced through long follicle stage regimen at the Reproductive Center of Changsha Maternal and Child Health Hospital from January 2017 to August 2018 were analyzed retrospectively， 188 cycles. The patients were divided into four groups based on whether the LH preparation was added during the ovulation promotion or not： Group A [human menopausal gonadotropin （HMG） group， 72 cycles]： HMG was included in addition to follicle-stimulating hormone （FSH）， during ovulation]. Group B （r-LH group， 34 cycles）： r-LH was added in addition to FSH in the later stage. Group C （HMG+r-LH group， 51 cycles）： HMG was added during ovulation promotion and r-LH group was added in the later stage （no LH group， P < 0.05）. Group D （31 cycles）： no LH preparation was added. Only FSH was used to promote ovulation until the HCG injection day. Thereafter， the number of eggs， normal fertilization rate， high quality embryo rate， clinical pregnancy rate and embryo implantation rate were compared. Results No significant differences were observed in age， infertility years， blood LH level， number of oocytes acquired， normal fertilization rate and embryo rate among all groups （P > 0. 05）. There was highly statistically significant difference in total dose of gonadotropin （Gn） among all groups （P < 0.01）， and the total doses of Gn of group A， B， and C were higher than that of group D， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was highly statistically significant difference in usage days of Gn among all groups （P < 0.01）， and the usage days of Gn of group B and C were longer than those of group A and D， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in the number of oocytes， normal fertilization rate， high quality embryo rate and implantation rate in each group （P > 0.05）. There was statistically significant difference in clinical pregnancy rate among four groups （P > 0.05）， the clinical pregnancy rate of group B were higher than that of those group A and D， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion For the patients with ovulation induced by long regimen in early follicular phase， the addition of LH， especially r-LH， exhibited a tendency to increase the clinical pregnancy rate. However， it still needs to be verified through a study based on larger sample size.

[Key words] Recombinant human luteinizing hormone; Urinary stimulating factor; In vitro fertilization-embryo transfer; Clinical pregnancy rate; High quality embryo rate

黃體生成素（LH）在卵泡的生長發(fā)育及成熟過程中具有重要的作用。在體外授精-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）治療過程中，為了募集多個卵泡，控制性促排卵（COH）起了關鍵的作用。促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）降調節(jié)藥物的使用，有效地抑制了可能提前出現(xiàn)的LH峰，同時，像一把雙刃劍，也可能出現(xiàn)LH過度的抑制。

卵巢過度抑制的主要表現(xiàn)是卵巢反應性降低，包括卵泡發(fā)育同步性差、獲卵數(shù)減少，注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）日血清雌二醇（E2）水平低、使用促性腺激素（Gn）劑量增加與時間延長和黃體功能缺陷等，同時伴有卵泡期和黃體期血清LH水平過低[1]。文獻報道當LH水平<0.5～1 U/L時，獲卵數(shù)目、卵母細胞成熟度、受精率和HCG日E2水平均顯著下降[2]。本研究目的在于探究在早卵泡期長方案促排卵IVF/ICSI-ET治療過程中，添加促LH對于臨床結局的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象

選擇2017年1月～2018年8月長沙市婦幼保健院生殖中心行IVF/ICSI-ET的患者188例，進行回顧性分析。納入標準：①年齡<44歲;②基礎竇卵泡數(shù) ≥6個，③采用卵泡期長方案促排卵治療。排除標準：子宮內膜異位癥（EMS）、宮腔占位、宮腔粘連、卵巢腫瘤患者。患者平均年齡（31.32±4.10）歲，按照促排卵過程中是否添加LH制劑分為四組：A組（HMG組，72周期）：促排卵過程中除使用FSH，還添加HMG;B組（r-LH組，34周期）：促排卵中后期添加r-LH;C組（HMG+r-LH組，51周期）：促排卵過程中添加HMG，并在后期添加r-LH;D組（不添加LH組，31周期）：不添加任何LH制劑，僅使用FSH促排卵至HCG注射日。四組患者的年齡、不孕年限及降調節(jié)28 d后LH水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），見表1，具有可比性。

1.2 IVF過程

本研究中的所有患者均使用卵泡期長方案，于月經第2～3天注射GnRH-a（博恩諾康，北京博恩特藥業(yè)有限公司，生產批號：170402）3.75 mg，在降調節(jié)的第28～46天，達到降調節(jié)標準后使用卵泡刺激素（FSH，注射用尿促卵泡素，麗珠醫(yī)藥集團股份有限公司，75 U/支，生產批號：171208;注射用重組人促卵泡素，長春金賽藥業(yè)股份有限公司，75 U/支，生產批號：201703014）75～225 U/d，肌注/皮下注射啟動促排卵，5 d后Gn用量根據(jù)患者卵泡的發(fā)育情況和激素測定水平進行調整，當出現(xiàn)卵泡直徑10～14 mm時進行分組治療。A組：在基礎治療的基礎上，加用HMG（注射用尿促性素，煙臺北方制藥，75 U/支，生產批號：201706011）37.5～75 U/d進行治療。B組：加用r-LH（樂芮，重組人促黃體生成素注射液，默克雪蘭諾，75 U/支，生產批號：AU022560）37.5～75.0 U/d治療。C組：加用HMG及r-LH進行治療。D組：單用FSH進行促排卵治療治療。四組患者相應的藥物、激素的注射時間均為每天的下午15：00左右。

在主導卵泡直徑≥17 mm時，當晚對其進行肌內注射hCG（注射用人絨毛膜促性腺激素，麗珠醫(yī)藥集團股份有限公司，5000 U/支，生產批號：170516-1）10 000 U，35～36 h后進行取卵。取卵當天進行黃體酮針（浙江仙琚制藥股份有限公司，20 mg/支，生產批號：170316）60 mg肌內注射，qd，聯(lián)合地屈孕酮片（荷蘭蘇威，10 mg/片，生產批號：359045）10 mg，口服，bid，行黃體支持，在胚胎移植14 d后對患者的HCG進行檢查，血HCG>20 mU/mL判為生化妊娠，胚胎移植28 d后對其實施超聲檢查，對孕囊、心管搏動等進行診斷，發(fā)現(xiàn)孕囊則為臨床妊娠。

1.3 觀察指標

在使用促性腺激素當天，對所有患者進行血清FSH、LH、E2等測定，在出現(xiàn)卵泡直徑≥14 mm時對患者的血清LH、E2、孕激素（P）水平進行測定，并針對HCG使用當天的血清LH、E2、P等指標進行測定。性激素測定采用化學發(fā)光法，儀器：西門子Versacell X3。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD法;非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者用藥情況

四組患者Gn總使用量比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），其中，A、B、C組三組Gn總使用量均高于D組，C組高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;四組患者Gn使用天數(shù)比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），其中，B、C組高于A組及D組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 患者臨床結局

各組患者獲卵數(shù)、正常受精率、優(yōu)質胚胎率及著床率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。各組臨床妊娠率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），其中，B組高于A組和D組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

在卵泡發(fā)育的中后期，血清FSH水平超過一定閾值后，卵巢內有一組卵泡被募集，進入生長發(fā)育軌道。在FSH的刺激下，中晚卵泡期，顆粒細胞內出現(xiàn)LH受體，具備了對LH的反應性。FSH及LH對于卵泡的成熟以及排卵都具有重要的作用[3-4]。在IVF-ET治療過程中，使用了降調節(jié)的患者中，Balasch等[5]提出了LH窗的概念：LH水平低于閾值，將導致雌二醇合成不足、卵泡發(fā)育不良及子宮內膜增殖不足;但是，LH水平過高，可導致卵泡提前閉鎖和黃素化、卵母細胞及胚胎質量不良，妨礙子宮內膜成熟。

由于GnRH-a的使用，早發(fā)LH峰得以控制，部分患者僅使用FSH進行促排卵治療，未添加LH制劑，仍然獲得了較好的臨床結局[6]，但隨之而來的低LH水平也可能對卵泡的發(fā)育有不利的影響。如何為患者制訂合適的個體化治療方案，對于改善臨床結局顯得至關重要。根據(jù)“兩細胞，兩促性腺激素”學說，F(xiàn)SH和LH兩者協(xié)同作用，完成雌激素的合成。LH在促排卵過程中發(fā)揮了重要的作用，其作用主要有：第一，刺激卵泡膜細胞雄激素的產生，為雌激素的合成提供底物，促進卵泡的發(fā)育及成熟;第二，中晚期卵泡細胞上，LH受體不斷增多，LH可以誘導卵泡成熟[7]。

有研究顯示，卵泡期適當水平的LH能增加卵泡對FSH的敏感性，促進卵泡生長、維持子宮內膜的正常發(fā)育，LH低于閥值可能抑制雌二醇的合成，引起卵泡對FSH的反應延遲，卵泡的發(fā)育和成熟受阻，雌二醇增長緩慢，子宮內膜的生長也會受限[9-11]，胚胎著床率下降，流產率增高[12-13]，LH過高也可能影響卵子質量[14-15]。

有研究認為，添加LH制劑可以改善獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、優(yōu)胚率，同時可以提高臨床妊娠率[16]。Gordon等[17]研究表明，降調節(jié)后其內源性LH對于卵巢的正常反應和E2合成是充足的，但添加外源性LH可增加著床率。李頌軍等[18]的研究顯示，在長方案卵泡發(fā)育中晚期添加r-LH、HMG、HP-HMG這3種不同LH活性制劑，頂級優(yōu)質胚胎數(shù)HP-hMG組顯著增多，與本研究的結論不同。但是臨床妊娠率和活產率差異無統(tǒng)計學意義，但HP-HMG組最高，HMG組較低，與本研究的結論有一致性。部分學者的研究結論認為LH的添加并不能提高臨床妊娠率和胚胎著床率[19]。De Placido等[20]研究顯示，在促排卵的卵泡中期添加LH（HMG或r-LH）與單純使用rFSH比較，更能提高卵巢的促排卵反應，與本研究研究不相符。

本研究中，四組間的獲卵數(shù)、卵子正常受精率、優(yōu)質胚胎率差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。各組臨床妊娠率差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），添加LH制劑的三組妊娠率較無添加組高，其中添加r-LH組臨床妊娠率最高。本研究推測，LH制劑的添加，對于臨床妊娠率的提高可能存在積極作用，也有可能，但仍有待進一步大樣本的前瞻性研究來驗證。在以后的研究中，若使用前瞻性研究，在卵泡中期對患者進行隨機分組，數(shù)據(jù)可能更有說服力。

在輔助生殖技術中，對LH進行的補充，是否會帶來一些負面的影響，也將直接關系到其臨床應用。本研究的數(shù)據(jù)分析中，LH制劑的添加，對于獲卵數(shù)、卵子以及胚胎質量，都沒有明顯的不利影響，與目前大多數(shù)的臨床實驗結論一致，所以可以認為，LH的使用是安全的。

綜上所述，在使用卵泡期長方案促排卵的患者中，使用LH制劑，特別是r-LH，可能對于提高臨床妊娠率有一定的作用，但仍需多中心、更大樣本前瞻性隨機對照研究來驗證。添加LH制劑對于提高獲卵數(shù)、受精率以及優(yōu)質胚胎率沒有明顯的作用。其提高妊娠率的原因是否與改善子宮內膜容受性有相關性，仍需進一步研究來證實。另外，流產率以及活產率還有待長時間的進一步隨訪。

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（收稿日期：2019-09-17? 本文編輯：任?? 念）

[基金項目] 湖南省衛(wèi)生健康委科研計劃項目（B20182022）。

[作者簡介] 夏容（1984.10-），女，碩士;研究方向：輔助生殖技術。

[通訊作者] 肖亞玲（1984.12-），女，碩士;研究方向：不孕癥與輔助生殖技術。