關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植治療半月板缺損的體會

王敏 王文 李瑛 孟慶奇 楊偉民 李斯明

[摘要] 目的 探討關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植治療半月板缺損的臨床效果。 方法 選取2016年1月～2017年3月廣州市紅十字會醫(yī)院骨科和深圳市第二人民醫(yī)院骨科收入的15例半月板缺損患者，均行關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植治療。術(shù)后予以隨訪，隨訪內(nèi)容包括關(guān)節(jié)癥狀及體征、膝關(guān)節(jié)影像學檢查結(jié)果、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分。 結(jié)果 15例患者均獲隨訪，隨訪時間8～16個月，平均（12.50±0.50）個月;93.33%患者膝關(guān)節(jié)無明顯不適癥狀，生活能夠自理，6.67%患者術(shù)后6個月關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)積液并影響膝關(guān)節(jié)功能，痛感強烈，多次抽液后積液消失，疼痛得到緩解;影像學檢查結(jié)果提示，93.33%患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)間隙位無改變，周圍無骨贅形成以及壞死情形發(fā)生，6.67%患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在少量的積液，局部存在著隆起情形;手術(shù)前后不同時間點膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F = 6.478，P < 0.05），且術(shù)后3、6、12個月均較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植治療半月板缺損臨床效果較為理想，具有重要的推廣使用價值。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡;同種異體半月板移植;膝關(guān)節(jié)

[中圖分類號] R6????????? [文獻標識碼] A????????? [文章編號] 1673-7210（2020）01（c）-0078-04

Experience in the treatment of meniscus defect by allogeneic meniscus transplantation under arthroscopy

WANG Min1?? WANG Wen1?? LI Ying2?? MENG Qingqi1?? YANG Weimin1?? LI Siming1

1.Department of Orthopedics， Guangzhou Red Cross Hospital? Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to the Medical College of Ji′nan University， Guangdong Province， Guangzhou?? 510220， China; 2.the First Affiliated Hospital of Shenzhen University， the Second People′s Hospital of Shenzhen， Guangdong Province， Shenzhen?? 518037， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of arthroscopic allogeneic meniscus transplantation in the treatment of meniscus defects. Methods Fifteen patients with meniscus defects received from the Department of Orthopedics， Guangzhou Red Cross Hospital and the Second People′s Hospital of Shenzhen from January 2016 to March 2017 were selected. All patients underwent the same allogeneic meniscus transplantation under arthroscopy. Postoperative follow-up was conducted， including joint symptoms and signs， knee imaging examination results， and Lysholm knee score. Results All the 15 patients were followed up for 8 to 16 months， with an average of （12.50±0.50） months. 93.33% of the patients had no obvious symptoms of discomfort in the knee joint and were able to take care of themselves， 6.67% of the patients developed effusion in the joint cavity 6 months after the operation， which affected the function of the knee joint. The pain was intense， and the effusion disappeared after repeated drainage， and the pain was relieved. The imaging results showed that there was no change in the postoperative knee joint space in 93.33% patients， no osteophyte formation and necrosis occurred around them， and there was a small amount of effusion in the joint cavity and local uplift in 6.67% patients. Lysholm knee score before and after surgery was compared at different time points， and the difference was statistically significant （F = 6.478 ， P < 0.05）， and the 3， 6 months and 12 months after the operation were all improved compared with the pre-operation， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of allogeneic meniscus transplantation under arthroscopy for meniscus defect is better， and it has important application value.

[Key words] Arthroscopy; Allogeneic meniscus transplantation; Knee joint

半月板在膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中占有重要地位，一旦發(fā)生損傷勢必會給膝關(guān)節(jié)功能帶來嚴重不利影響。近些年來半月板損傷已成為門診和住院患者最常見疾病之一[1]，一旦發(fā)生嚴重損傷導(dǎo)致結(jié)構(gòu)形態(tài)改變，就需要部分或者是全部切除，但單純切除不可避免地會減少關(guān)節(jié)面接觸面積，使得接觸應(yīng)力急劇升高，由此引起劇烈的疼痛感并加快膝關(guān)節(jié)退變速度，影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[2]。近些年運動醫(yī)學專家開始嘗試使用同種異體半月板對半月板切除者進行修復(fù)治療，使其成為了解決半月板切除術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥的新的手段和方法[3]。廣州市紅十字會醫(yī)院骨科和深圳市第二人民醫(yī)院骨科收入的15例半月板缺損患者，行關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月移植治療后獲得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年3月廣州市紅十字會醫(yī)院骨科和深圳市第二人民醫(yī)院骨科骨科收入的15例半月板缺損患者，其中男9例，女6例;年齡22～39歲，平均（27.50±1.25）歲;受傷側(cè)別：外側(cè)半月板8例，內(nèi)側(cè)半月板7例;受傷至切除時間1～12個月，平均（5.75±0.25）個月。納入標準：①經(jīng)臨床檢查確診為半月板缺損;②患者和/或家屬對本研究知情同意。排除標準：①半月板缺損合并骨關(guān)節(jié)炎者;②正在參與其他臨床試驗者;③預(yù)期無法完成隨訪者;④有關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月移植治療禁忌者;⑤術(shù)前經(jīng)控制的重度感染者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備? 通過磁共振成像（MRI）掃描和X線測量患者待進行半月板移植的膝關(guān)節(jié)脛骨平臺大小，測量大小比實際需要的大20%左右（半月板移植后可能有一定程度的皺褶，故一般需要大15%～20%），在進行移植之前，在手術(shù)臺上將同種異體半月板（山西奧瑞生物材料有限公司生產(chǎn)）制成前角和后角止點帶有縫線的半月板移植物，前角和后角鉆孔穿入強力線備用。見圖1。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月移植治療? 常規(guī)建立左膝前外，前內(nèi)鏡檢入口，鏡下再次測量內(nèi)側(cè)脛骨平臺前后徑長度約52 mm，橫徑（平臺最內(nèi)側(cè)緣至髁間窩內(nèi)側(cè)壁垂線距離）約37 mm。根據(jù)內(nèi)側(cè)脛骨平臺術(shù)前及術(shù)中測量，選取相對應(yīng)大小的同種異體內(nèi)側(cè)半月板（前后根無骨塊型），慶大霉素+生理鹽水浸泡沖洗，前后根部分別用強力線鎖邊縫合，打磨新鮮化內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的半月板附著處，用前叉脛骨定位器分別在內(nèi)側(cè)半月板前后根止點鉆直徑4 mm隧道，將前后根縫合線經(jīng)過隧道引出脛骨平臺下方皮質(zhì)，將移植的內(nèi)側(cè)半月板前后根固定在脛骨平臺原位上。用1枚2.7 mm可吸收縫線錨釘擰入脛骨內(nèi)側(cè)平臺后緣，用過線器將半月板后角與后方關(guān)節(jié)囊縫合固定，同時分別以4針全內(nèi)縫合器FAST-FIX360將半月板縫合固定在關(guān)節(jié)囊上，前角用3針由外向內(nèi)縫合法固定，關(guān)節(jié)囊外拉緊打結(jié)。取自體靜脈血30 mL，制作纖維蛋白血凝塊，帶入關(guān)節(jié)內(nèi)，植入半月板與關(guān)節(jié)囊之間，促進愈合。制備同種異體半月板時，大小應(yīng)該適中，過大不利于鏡下置入骨隧道，過小，易松動不穩(wěn)定，在清理修整殘余半月板時，盡量保留部分關(guān)節(jié)囊的邊緣[4]。同時盡量用刨刀新鮮化殘留的半月板邊緣，取自體靜脈血30 mL，制作纖維蛋白血凝塊，置入半月板與關(guān)節(jié)囊之間，這樣有利于移植后的半月板愈合[5]。

1.2.3 術(shù)后處理及康復(fù)? 脫離麻醉狀態(tài)后即開始進行股四頭肌康復(fù)鍛煉[6];術(shù)后第2天，肌肉收縮，下地站立，能耐受者可以扶拐室內(nèi)行走;術(shù)后第3天，肌肉收縮，膝關(guān)節(jié)活動范圍在完全伸直～屈曲45°之內(nèi)，病區(qū)內(nèi)行走;術(shù)后2周內(nèi)，扶拐行走，患肢承受體重40%。屈膝<90°;術(shù)后6個月，可以慢跑，騎自行車，自由泳（不能蛙泳）下蹲>135°或更多，這時開始MRI復(fù)查;術(shù)后1年時，允許進行中輕度強度的非對抗性運動，如跳繩、適度的健身操、羽毛球、交誼舞等[7]。

1.3 觀察指標

取術(shù)后隨訪時間、術(shù)后癥狀改善情況、術(shù)后膝關(guān)節(jié)影像學檢查結(jié)果、術(shù)前及各隨訪時間點膝關(guān)節(jié)Lysholm評分變化情況為觀察指標。其中膝關(guān)節(jié)功能利用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分表測定[8]，總分0～100分，分數(shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪時間

15例患者均獲隨訪，隨訪時間8～16個月，平均（12.50±0.50）個月。

2.2 術(shù)后癥狀改善情況

93.33%（14/15）患者膝關(guān)節(jié)無明顯不適癥狀，生活能夠自理，6.67%（1/15）患者術(shù)后6個月關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)積液并影響膝關(guān)節(jié)功能，痛感強烈，多次抽液后積液消失，疼痛得到緩解。

2.3 術(shù)后影像學檢查結(jié)果

術(shù)后影像學檢查提示，93.33%（14/15）患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)間隙位無改變，周圍無骨贅形成以及壞死情形發(fā)生，典型病例見圖2。6.67%（1/15）患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在少量的積液，局部存在著隆起情形，

A：術(shù)后復(fù)查的膝關(guān)節(jié)MR正位片B：術(shù)后復(fù)查的膝關(guān)節(jié)MR橫切位片

2.4 術(shù)前及各隨訪時間點膝關(guān)節(jié)Lysholm評分變化情況

術(shù)前15例半月板缺損患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分為（57.85±1.45）分，術(shù)后3、6、12個月分別為（72.40±1.15）、（88.74±1.26）、（93.45±1.45）分。手術(shù)前后不同時間點膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F = 6.478，P < 0.05），且術(shù)后3、6、12個月均較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

3 討論

Abat等[7]在20世紀80年代初首次進行了同種異體半月板移植治療的臨床試驗并取得了較為理想的效果，引起了醫(yī)學界的高度重視和一致認可。美國Cryograh公司[8]統(tǒng)計全美146例半月板移植的隨訪結(jié)果，90%的患者對移植結(jié)果表示滿意，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能測定結(jié)果顯示約有80%的患者達到了正?；蛘呤腔菊Ｋ絒9]。Peters等[10]在其研究中指出，同種異體半月板在移植之后較短的時間內(nèi)即可以緩解由病變所致的疼痛癥狀，但是否可以取得阻斷膝關(guān)節(jié)退變的作用卻并未得到驗證，所以該治療方案的短期效果值得肯定，遠期效果則有待于進一步的證實。我國于2006年首次有學者圍繞同種異體半月板移植治療效果展開研究，自此之后該治療手段引起了國內(nèi)醫(yī)學界的高度重視，大規(guī)模的臨床研究隨之開展[3，11]。

3.1 半月板異體移植材料

目前臨床中常用的半月板移植材料根據(jù)來源可以分為自體材料以及異體材料兩大類[12]，其中自體材料從機體取材，一般為髕韌帶、軟骨組織以及跟腱等，而異體材料則十分廣泛，既有日常生活中常見的硅橡膠又有碳化纖維等[13]。本研究中使用的同種異體半月板由新鮮的異體材料制備而成，保存方式則涵蓋了深低溫、凍干、新鮮冷凍、戊二醇固定4種。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植的適應(yīng)癥和禁忌癥

只有如實掌握關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植的適應(yīng)癥和禁忌證才能夠取得事半功倍的效果，為患者取得理想的臨床療效提供強有力的保障。目前關(guān)于該治療方案的適應(yīng)癥尚未形成一致共識，學術(shù)界普遍認為接受關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植治療的患者需要具備以下幾個條件：年齡以20～50歲為宜，半月板摘除之后膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯的骨關(guān)節(jié)炎癥狀或者是膝關(guān)節(jié)退變呈進行性加重。關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植治療的禁忌證，目前主要包括以下幾點：首先，患者膝關(guān)節(jié)軟骨存在Ⅲ級及其以上的退變情形，軟骨下骨破壞十分嚴重，膝關(guān)節(jié)周圍存在著大量的骨贅和/或關(guān)節(jié)穩(wěn)定性大幅降低，術(shù)前存在著未經(jīng)控制的重度感染，其他外科手術(shù)禁忌[14]。

3.3 關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植治療效果

已有研究證實[15-16]，接受該治療方案的患者半月板摘除之后形成的膝關(guān)節(jié)疼痛可以被有效抑制，大幅提高其膝關(guān)節(jié)功能，機體對移植物的排斥反應(yīng)更為輕微，術(shù)后近期效果佳。本研究中給予15例行關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植治療的半月板缺損患者（12.50±0.50）個月隨訪，結(jié)果顯示93.33%（14/15）患者膝關(guān)節(jié)無明顯不適癥狀，生活能夠自理，93.33%（14/15）患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)間隙位無改變，周圍無骨贅形成以及壞死情形發(fā)生。手術(shù)前后不同時間點膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F = 6.478，P < 0.05），且術(shù)后3、6、12個月均較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。所得結(jié)果與已有研究[3]報道基本吻合，均提示關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植治療半月板缺損能夠取得理想的臨床效果[19]。此外，雖然關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植已經(jīng)在臨床中得到了一定的應(yīng)用[17-19]，但是其并未成為半月板缺損患者的標準治療方案，尤其是術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療更是一個不可回避的棘手問題[20]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植治療半月板缺損臨床效果較為理想，具有重要的推廣使用價值。

[參考文獻]

[1]? Vundelinckx B，Bellemans J，Vanlauwe J. Arthroscopically assisted meniscal allograft transplantation in the knee： a medium-term subjective，clinical，and radiographical outcome evaluation [J]. Am J Sports Med，2010，38（11）：2240-2247.

[2]? Roumazeille T，Klouche S，Rousselin B，et al. Arthroscopic meniscal allograft transplantation with two tibia tunnels without bone plugs：evaluation of healing on MR arthrography and functional outcomes [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，23（1）：264-269.

[3]? 章亞東，侯樹勛，張軼超，等.關(guān)節(jié)鏡下異體半月板移植微創(chuàng)手術(shù)初步報告[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（3）：218-222.

[4]? Berhouet J，Marty F，Rosset P，et al. Meniscus matching：evaluation of direct anatomical，indirect radiographic，and photographic methods in 10 cadaver knees [J]. Orthop Traumatol Surg Res，2013，99（3）：291-297.

[5]? Wang H，Gee AO，Hutchinson ID，et al. Bone Plug Versus Suture-Only Fixation of Meniscal Grafts： Effect on Joint Contact Mechanics During Simulated Gait [J]. Am J Sports Med，2014，42（7）：1682-1689.

[6]? Faivre B，Boisrenoult P，Lonjon G，et al. Lateral meniscus allograft transplantation：Clinical and anatomic outcomes after arthroscopic implantation with tibial tunnels versus open implantation without tunnels [J]. Orthop Traumatol Surg Res，2014，100（3）：297-302.