新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)輔助診斷指南

中國研究型醫(yī)院學(xué)會感染與炎癥放射學(xué)專業(yè)委員會，中國性病艾滋病防治協(xié)會感染(傳染病)影像工作委員會，中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會傳染病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會放射醫(yī)師分會感染影像專業(yè)委員會，中國醫(yī)院協(xié)會傳染病分會傳染病影像學(xué)組，中國裝備協(xié)會普通放射裝備專業(yè)委員會傳染病學(xué)組，北京影像診療技術(shù)創(chuàng)新聯(lián)盟

自2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例不明原因的肺炎病例[1]。呼吸道標(biāo)本測序顯示感染源是一種新型冠狀病毒[2]，國際病毒分類委員會(International Committee for Taxonomy of Virus， ICTV)將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒-2(SARS-CoV-2)，可引起與急性呼吸綜合征冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus， SARS-CoV)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(middle east respiratory syndrome coronavirus， MERS-CoV)類似的嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，并將后者命名為新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019， COVID-19)。胸部高分辨率CT(high resolution CT， HRCT)為目前篩查與診斷COVID-19的主要手段之一，所見具有一定特異性和規(guī)律性，可為診療過程提供重要循證依據(jù)。本指南是在《新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)診斷指南》中文及英文版第一版基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際病例詳細(xì)分析實(shí)踐及研究成果，基于臨床分期提出的影像學(xué)檢查及診斷COVID-19的指南，對于進(jìn)一步提高臨床診斷COVID-19能力具有重要意義。

1 臨床診斷COVID-19

1.1 適用范圍 本指南適用于全國不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為影像學(xué)檢查及診斷COVID-19提供參考。

1.2 術(shù)語 2020年1月12日WHO將造成本次武漢疫情的新型冠狀病毒命名為2019新型冠狀病毒(2019-novel coronavirus, 2019-nCoV)。2020年2月8日，國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制決定將新型冠狀病毒感染所致肺炎暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”(簡稱“新冠肺炎”)，英文名稱“novel coronavirus pneumonia(NCP)”。2020年2月11日，WHO宣布將新型冠狀病毒感染所致疾病命名為COVID-19，同時(shí)，國際病毒分類委員會宣布將新型冠狀病毒命名為SARS-CoV-2。2020年2月22日，國家衛(wèi)生健康委員會宣布，新型冠狀病毒肺炎英文名稱采用WHO名稱“COVID-19”。

1.3 定義 COVID-19是由2019-nCoV引起的以肺部炎癥性病變?yōu)橹鞯募毙詡魅静?，也可引起消化系統(tǒng)[3]、神經(jīng)系統(tǒng)等損害，并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀[4]。

冠狀病毒為RNA病毒，根據(jù)血清型和基因組特點(diǎn)分為α、β、γ和δ四個(gè)屬， 2019-nCoV為β屬[5]。病毒溯源可能為中華菊頭蝠，傳播途徑和宿主目前尚未最后確定，但最新研究顯示存在動物傳人及人傳人。飛沫和接觸傳播是其主要傳染途徑；在相對封閉環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠時(shí)，存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。

2019-nCoV與SARS病毒相似，通過2019-nCoV外殼刺狀突起(S-蛋白)與肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensin converting enzyme 2， ACE2)結(jié)合侵犯細(xì)支氣管黏膜，引起細(xì)支氣管炎及肺泡周圍炎而損傷肺組織[6]。其病理表現(xiàn)亦與SARS[7]非常相似，均為局限性或彌漫性急性肺泡炎和間質(zhì)炎，早期肺泡壁血管擴(kuò)張、充血，間質(zhì)內(nèi)可見淋巴細(xì)胞浸潤；肺泡腔內(nèi)可見液體滲出，肺泡上皮細(xì)胞增生、腫脹或變性、壞死甚至脫落，單核細(xì)胞或多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞滲出，或有纖維素滲出，嚴(yán)重者發(fā)展為肺實(shí)變，有時(shí)可見肺泡腔內(nèi)透明膜形成。肺泡上皮細(xì)胞胞漿或核內(nèi)未見病毒包涵體形成，多抗體染色胞漿陽性(+++)，呈細(xì)顆粒狀。

1.4 診斷依據(jù)[1]

1.4.1 流行病學(xué)史 ①發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)旅行史或居住史；②發(fā)病前14天內(nèi)有與2019-nCoV感染者(核酸檢測陽性者)接觸史；③發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④聚集性發(fā)病。

1.4.2 臨床表現(xiàn) 基于目前流行病學(xué)調(diào)查，本病潛伏期為1～14天(或更長)，多數(shù)為3～7天。發(fā)病后以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌肉疼痛和腹瀉等癥狀；重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，危重患者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒、出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。需要注意的是，臨床重癥、危重癥患者可為中、低熱，甚至無明顯發(fā)熱；輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，可無肺炎臨床及影像學(xué)表現(xiàn)。目前老年和有慢性基礎(chǔ)疾病患者預(yù)后較差，兒童病例癥狀相對較輕。

國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕145號通知《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》分型如下：

輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。

普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。

重型：符合下列任何一項(xiàng)：①呼吸頻率(respiratory rate, RR)≥30次/分；②靜息狀態(tài)下指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg。

高海拔(海拔超過1 000 m)地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/FiO2×[大氣壓(mmHg)/760]。

肺部影像學(xué)檢查顯示24～48 h病灶明顯進(jìn)展>50%時(shí)，按重型管理。

危重型：符合以下情況之一者：①呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②休克；③合并其他器官功能衰竭，需ICU監(jiān)護(hù)治療。

1.4.3 影像學(xué)表現(xiàn) 數(shù)字X線攝影術(shù)(digital radiography， DR)分辨率低，不易發(fā)現(xiàn)早期病變，且鑒別診斷價(jià)值有限，首次檢查疑似病例時(shí)不推薦使用。推薦DR用于危重癥患者及確診病例的隨訪和復(fù)查。

胸部HRCT為當(dāng)前篩查COVID-19的首選影像學(xué)手段。根據(jù)肺部影像學(xué)表現(xiàn)，COVID-19可分為4期[8]：①早期胸部表現(xiàn)往往不典型，病變呈淡薄斑片狀磨玻璃密度影(ground glass opacity， GGO)，多局限性、散在分布于兩中下肺野，主要見于胸膜下。②進(jìn)展期病灶多發(fā)，表現(xiàn)為GGO滲出、融合或伴有實(shí)變，以雙肺野中外帶分布多見，可伴少量胸腔積液。③重癥期(危重癥)相當(dāng)于疾病晚期，雙肺密度彌漫性、廣泛性進(jìn)一步增高，稱為“白肺”。此期病灶發(fā)展迅速，48 h可增加50%以上，治療困難，患者死亡率較高。④轉(zhuǎn)歸期，病灶縮小或吸收，部分病例可見肺間質(zhì)纖維化改變。

各期COVID-19共同特點(diǎn)包括雙側(cè)、多發(fā)病變，以GGO多見，可伴有實(shí)變、支氣管充氣征和小葉間隔增厚；也可呈“鋪路石征”，常見支氣管充氣征及血管穿行。急性期病變密度相對均勻，吸收期多見不均勻致密影，罕有胸腔積液及淋巴結(jié)腫大[9]。

早期輕癥病例可有絮狀陰影或微小GGO(圖1)。進(jìn)展期病灶數(shù)量增多，范圍擴(kuò)大，實(shí)變區(qū)可見“充氣支氣管征”(圖2)。重癥期(危重癥期)病灶和范圍進(jìn)一步增大，雙肺多發(fā)實(shí)變，呈“白肺”改變(圖3)。部分轉(zhuǎn)歸期病例可見肺間質(zhì)纖維化條索影(圖4)。

1.4.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 ①發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者肝酶、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase， LDH)、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白和血細(xì)胞沉降率升高，降鈣素原正常；嚴(yán)重者D-二聚體升高，外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少等。重型、危重型患者常有炎癥因子升高。②2019-nCoV核酸檢測陽性。

圖1 COVID-19早期肺部CT表現(xiàn) 右肺下葉外基底段GGO病灶 圖2 COVID-19進(jìn)展期肺CT表現(xiàn) 雙肺上葉見多發(fā)大片GGO病灶，部分伴有實(shí)變 圖3 COVID-19重癥期/危重癥期肺部CT表現(xiàn) A.雙肺彌漫分布實(shí)變病灶； B.雙肺多發(fā)實(shí)變病灶，呈“白肺” 圖4 COVID-19轉(zhuǎn)歸期肺部CT表現(xiàn) A.兩肺病變較前吸收； B.殘存少量纖維條索狀，以右肺稍著

③病毒基因測序與已知新型冠狀病毒高度同源。

1.4.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.5.1 疑似病例 有流行病學(xué)史中的任何一項(xiàng)，且符合下述臨床表現(xiàn)中任意2項(xiàng)；或無明確流行病學(xué)史，符合下列臨床表現(xiàn)中的3項(xiàng)：①發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；②具有上述COVID-19影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少。

1.4.5.2 確診病例 疑似病例+實(shí)驗(yàn)室檢查病毒核酸陽性或病毒基因測序陽性。

2 推薦影像學(xué)檢查方法

規(guī)范胸部CT及X線檢查是篩查、早期診斷COVID-19和療效評價(jià)的有效保障，能為臨床提供高質(zhì)量影像學(xué)資料，有利于指導(dǎo)診療，避免因反復(fù)檢查導(dǎo)致的院內(nèi)交叉感染。

《新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)診斷指南(2020第一版)》建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)首選胸部多層螺旋CT平掃(證據(jù)級別：Ⅱ；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))對COVID-19患者進(jìn)行檢查。胸部HRCT掃描和薄層重建更有利于顯示早期病變，對COVID-19核酸檢測陰性或缺失患者更有價(jià)值，影像學(xué)表現(xiàn)可作為重要臨床評價(jià)指標(biāo)。

2.1 胸部X線檢查 對重癥期患者可采用床旁X線攝影(移動DR)進(jìn)行檢查、隨訪，方便快捷，但檢出病變的敏感度及特異度均較低，易漏診。普通 X線檢查僅適用于基層醫(yī)院(無CT設(shè)備)及危重型患者復(fù)查(推薦強(qiáng)度：弱)，不推薦以之作為首診影像學(xué)檢查。

2.2 胸部CT檢查 胸部CT是呼吸系統(tǒng)疾病最常用也最重要的影像學(xué)檢查手段。對疑似COVID-19患者或病毒核酸陰性者首選胸部CT平掃。對普通患者推薦使用，對重癥期患者在條件允許情況下也推薦使用(證據(jù)級別：Ⅱ；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。胸部HRCT及薄層重建技術(shù)顯示早期GGO尤佳，推薦重建層厚≤1.0 mm，采用多平面重建。低劑量CT可用于已確診COVID-19患者隨訪復(fù)查。推薦以低劑量CT作為聚集性發(fā)病疑似患者的篩查手段。

3 影像學(xué)表現(xiàn)

不同分期COVID-19影像學(xué)表現(xiàn)有所重疊。重癥期(危重癥)影像學(xué)表現(xiàn)相對特異[2,10-17]。

3.1 早期影像學(xué)表現(xiàn)[13-17]多見于COVID-19發(fā)病1周內(nèi)。雙肺單發(fā)或多發(fā)病灶，多位于肺外周或胸膜下，以中下肺背段或外側(cè)段多見。多為胸膜下小葉性、尖端指向肺門方向的楔形或扇形病灶(圖5)，也可表現(xiàn)為斑片狀或類圓形。早期多為淺淡GGO，亦可見網(wǎng)格狀影，隨病變進(jìn)展，GGO密度逐漸增高，其內(nèi)可見支氣管血管束增粗或伴局部小葉間隔網(wǎng)格狀增厚。如果早期CT僅表現(xiàn)為局部胸膜下GGO，胸片往往難以顯示，易漏診。

3.2 進(jìn)展期影像學(xué)表現(xiàn)[14-17]隨病變進(jìn)展，GGO范圍逐漸擴(kuò)大，密度逐漸增高(圖6)，或融合成小葉性，或廣泛融合呈帶狀或大片狀密度增高影，其內(nèi)支氣管壁增厚，支氣管血管束增粗，可見局部樹芽征，亦可見網(wǎng)格狀影。病變呈雙側(cè)非對稱性胸膜下楔形或扇形分布，肺底及背側(cè)胸膜下區(qū)多見，部分沿支氣管血管束分布。肺泡內(nèi)滲出液增多時(shí)GGO密度增高，實(shí)變時(shí)可表現(xiàn)為軟組織密度影或致密條索影，呈節(jié)段性或小葉性分布。無基礎(chǔ)性疾病患者多無胸腔積液、縱隔及肺門淋巴結(jié)增大。

3.3 重癥期影像學(xué)表現(xiàn)[2,6,18-20]合并基礎(chǔ)性疾病及肥胖者相對高發(fā)，病情往往在數(shù)日內(nèi)迅速進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸窘迫、低氧血癥變?yōu)橹匕Y，或出現(xiàn)呼吸衰竭、休克或合并其他器官衰竭變?yōu)槲Ｖ匕Y，甚至死亡。胸部影像學(xué)表現(xiàn)多為雙肺彌漫性病變，少數(shù)呈“白肺”表現(xiàn)；病變多以實(shí)變?yōu)橹?，合并GGO，可見充氣支氣管征(圖7)及多發(fā)條索影。48 h內(nèi)病灶范圍可增加50%，可伴雙側(cè)胸腔少量積液。

3.4 轉(zhuǎn)歸期影像學(xué)表現(xiàn)[13-17]轉(zhuǎn)歸期患者體溫下降，咳嗽次數(shù)減少，肺功能明顯改善。影像學(xué)表現(xiàn)為病變范圍縮小，密度減低，滲出物吸收，肺實(shí)變病灶逐漸吸收消散，可完全消失，或殘存肺纖維條索影(圖8)。肺部影像學(xué)改變往往滯后于臨床癥狀。此期部分患者可出現(xiàn)病情反復(fù)，病灶增多、增大甚至出現(xiàn)新發(fā)病灶。

圖5 患者男，61歲，發(fā)熱2天，COVID-19早期CT表現(xiàn)，左下肺扇形淡薄GGO 圖6 患者男，57歲，發(fā)熱2天，COVID-19進(jìn)展期 CT表現(xiàn) A.CT示左肺下葉胸膜下及右葉間裂附近多發(fā)團(tuán)、片狀GGO； B.4天后復(fù)查CT，左肺下葉病變范圍略增大，內(nèi)部密度增高，提示病變進(jìn)展

圖7 患者女，57歲,發(fā)病第8天， COVID-19 重癥期CT表現(xiàn) 雙肺大片GGO，部分實(shí)變，其內(nèi)可見充氣支氣管征 A.軸位； B.冠狀位； C.矢狀位

3.5 特殊人群的影像學(xué)表現(xiàn) 嬰幼兒、兒童和青少年、孕婦、老人及合并基礎(chǔ)疾病者影像學(xué)表現(xiàn)有其自身特點(diǎn)[18-22]。

3.5.1 嬰幼兒患者

3.5.1.1 臨床特征 目前嬰幼兒COVID-19發(fā)病較少，且以輕型及普通型為主，重癥及危重癥少見[1]。

3.5.1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 胸部X線表現(xiàn)：①早期胸部平片可為陰性(圖9A)，或表現(xiàn)為支氣管炎或細(xì)支氣管炎，漏診率高；②進(jìn)展期可表現(xiàn)為肺野局限性片狀或團(tuán)塊狀影，以外帶為主，無特異性；③重癥期(危重癥)表現(xiàn)為雙肺多發(fā)彌漫性實(shí)變陰影，甚至出現(xiàn)“白肺”，伴或不伴單側(cè)胸腔積液[1,23]；④轉(zhuǎn)歸期病變范圍較前縮小吸收，殘留纖維條索。

胸部CT表現(xiàn)：建議根據(jù)機(jī)型減低劑量或行低劑量CT掃描，并盡可能減少復(fù)查次數(shù)。①早期：肺單發(fā)或多發(fā)胸膜下以小葉為中心斑片影或GGO(圖9B)，中央肺小血管增粗、增多；紋理可呈網(wǎng)格狀(“鋪路石征”)；沿支氣管束或背側(cè)、肺底胸膜下分布為主，可見充氣支氣管征象；②進(jìn)展期：新舊GGO范圍增大，并出現(xiàn)實(shí)變，多沿支氣管束走向，合并或不合并肺小葉間隔增厚，胸腔積液少見[21-22]；③重癥期(危重癥)：雙肺多發(fā)GGO，彌漫性多發(fā)大片實(shí)變，合并肺小葉間隔及葉間隔胸膜增厚，伴或不伴一側(cè)胸腔積液；④轉(zhuǎn)歸期：

圖8 患者男，37歲，COVID-19轉(zhuǎn)歸期CT表現(xiàn) A、B.發(fā)熱第6天，CT示左肺上葉縱隔胸膜旁片狀淡薄GGO(A)，左肺下葉跨肺亞段、胸膜下跨肺亞段扇形高密度影，尖端指向肺門(B)；C、D.入院治療后2天復(fù)查，左上肺病變密度變淡、體積縮小(C)，左下肺病變大部分吸收，殘余少量纖維條索影(D) 圖9 患兒男，1歲1個(gè)月，輕型COVID-19 10 h前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃，伴流涕，有明確COVID-19患者接觸史，2019-nCoV核酸陽性 A.胸片未見明顯異常； B.CT示右肺下葉微小GGO

病變范圍縮小、吸收，或僅殘留纖維條索影。

3.5.2 兒童和青少年患者

3.5.2.1 臨床特征 COVID-19具有普遍易感性，兒童及青少年如有流行病學(xué)史，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、少痰、肌肉酸痛等癥狀時(shí)需考慮本病。青少年多為輕型及普通型患者，重型和危重型少見。

3.5.2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 胸部X線表現(xiàn)：①早期可無明顯異?；螂p肺紋理增粗、模糊，肺野透亮度降低[23-24]；②進(jìn)展期肺內(nèi)出現(xiàn)斑片影，多位于肺外帶，內(nèi)見網(wǎng)格狀影，常累及雙肺，亦可單側(cè)；③重癥期(危重癥)雙肺多發(fā)斑片狀實(shí)變陰影，內(nèi)可見充氣支氣管征，甚至呈“白肺”，心影顯示不清；少見胸腔積液；④轉(zhuǎn)歸期病變范圍縮小，邊界變清晰，密度趨于淺淡，可見條索狀纖維影。

胸部CT表現(xiàn)：①早期HRCT顯示較佳，支氣管血管束增粗、模糊；肺內(nèi)片狀GGO(圖10)邊界欠清晰，其內(nèi)可見細(xì)網(wǎng)格影；病灶常多發(fā)，亦可單發(fā)，多位于肺野外帶(如胸膜下)；少見縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大及胸腔積液；②進(jìn)展期肺內(nèi)GGO伴實(shí)變，邊界模糊不清，甚至多個(gè)病灶融合呈大片狀，內(nèi)可見充氣支氣管征，病灶體積增大、數(shù)量增多，少見縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大及胸腔積液；③重癥期(危重癥)雙肺多發(fā)斑片狀實(shí)變，周邊可見GGO，實(shí)變中可見充氣支氣管征，可累及雙肺，胸腔積液少見[23]；④轉(zhuǎn)歸期肺部實(shí)變吸收消散，密度趨于淺淡，邊緣收縮內(nèi)凹，邊界清晰，部分殘留纖維條索狀影。

輕型COVID-19患兒影像學(xué)表現(xiàn)可為陰性。青少年與成人患者影像學(xué)表現(xiàn)基本一致。

3.5.3 妊娠期患者

3.5.3.1 臨床特征 妊娠期、尤其是妊娠中晚期婦女對病毒性呼吸系統(tǒng)感染的炎癥應(yīng)激反應(yīng)性明顯增高，病情進(jìn)展快，易演變?yōu)橹匕Y[23-25]。

3.5.3.2 胸部CT表現(xiàn) ①早期：肺外帶或胸膜下出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀及小斑片狀GGO，邊界尚清晰，可見肺血管增粗及細(xì)網(wǎng)格影(圖11A)；②進(jìn)展期：病灶較早期明顯增多，密度增高，呈實(shí)變，其內(nèi)網(wǎng)格影較前更加明顯，病灶邊界欠清晰，部分病灶可融合呈大片狀實(shí)變，內(nèi)可見充氣支氣管征(圖11B)；③重癥期(危重癥)：病變范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，可累及雙肺，呈大片狀多發(fā)實(shí)變，邊界尚清晰，內(nèi)可見充氣支氣管征，少見胸腔積液和縱隔淋巴結(jié)腫大；④轉(zhuǎn)歸期：病變趨于好轉(zhuǎn)時(shí)，GGO及實(shí)變逐漸吸收，密度變淡，邊緣收縮凹陷，常不同程度殘留纖維條索影。

3.5.4 老年患者

3.5.4.1 臨床特征 老年患者感染后病情進(jìn)展快，病情重，死亡率高，截止目前死亡病例超過80%為60歲以上老年人，輕型少見。

3.5.4.2 影像學(xué)表現(xiàn) 胸部X線表現(xiàn)：①早期雙肺多無明顯異常改變，或僅表現(xiàn)為雙肺紋理增多、模糊，或肺野外帶局限性斑片影；②進(jìn)展期可于短期(1～3天)內(nèi)表現(xiàn)為雙肺紋理增多、增粗紊亂，肺野單發(fā)或多發(fā)斑片狀密度增高影，以雙下肺野中外帶常見；③重癥期(危重癥)雙肺病灶明顯增多，多發(fā)斑片狀及大片實(shí)變陰影，或雙肺透亮度減低，彌漫性多發(fā)實(shí)變陰影；④轉(zhuǎn)歸期病變范圍縮小，殘留纖維條索影。

胸部CT表現(xiàn)：①早期雙肺或單側(cè)肺斑片狀GGO(圖12A)或小結(jié)節(jié)影，或較淡GGO背景下見局部細(xì)小網(wǎng)格，病灶多位于肺外周胸膜下[17]；②進(jìn)展期病灶進(jìn)展及變化迅速(1～3天)，雙肺病變范圍增大，累及多個(gè)肺葉，由雙肺周圍向中央進(jìn)展，GGO密度增高(圖12B)，部分內(nèi)見充氣支氣管征及增粗的血管影，小葉間隔增厚明顯，肺內(nèi)實(shí)變明顯增多，可伴纖維條索影，結(jié)節(jié)周圍可出現(xiàn)“暈征”，新發(fā)病變以雙肺中、下葉胸膜下分布為主，通常無胸腔積液；③重癥期(危重癥)48 h內(nèi)病灶范圍增加超過50%，雙肺廣泛或彌漫實(shí)變?yōu)橹?，?nèi)見充氣支氣管征，少數(shù)可呈“白肺”表現(xiàn)，少數(shù)伴單側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液；④轉(zhuǎn)歸期雙肺病變逐漸吸收，病灶范圍縮小，可見殘留纖維條索影，少數(shù)可見細(xì)支氣管擴(kuò)張[2]。

圖10 患兒男，4歲，COVID-19 發(fā)熱、咳嗽5天，有明確COVID-19患者接觸史。白細(xì)胞5.30×109/L，2019-nCoV核酸陽性。CT示右肺下葉多發(fā)GGO，左肺下葉條片影 圖11 患者女，26歲，孕29周，COVID-19，發(fā)熱，最高體溫38.5℃，2019-nCoV核酸陽性 A.早期CT見胸膜下出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀及小斑片狀GGO，邊界尚清晰，雙下肺肺血管增粗，并見細(xì)網(wǎng)格影； B.進(jìn)展期病灶明顯增多，密度增高呈實(shí)變，其內(nèi)網(wǎng)格影較前更加明顯，病灶邊界欠清晰，實(shí)變中可見充氣支氣管征

圖12患者男，62歲，COVID-19，CT表現(xiàn) A.1天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.1℃，伴乏力及干咳，右肺上葉斑片狀GGO，內(nèi)見增粗血管影； B.5天后病灶明顯增多，GGO密度增高，病灶主要分布肺外周胸膜下區(qū)，由雙肺周圍向中央進(jìn)展圖13患者男，73歲，COVID-19，糖尿病病史，白細(xì)胞正常 A.CT示雙肺GGO，小葉間隔增厚，雙肺下葉實(shí)變，左肺下葉纖維條索影； B.進(jìn)展期病變范圍進(jìn)一步增大

3.5.5 合并基礎(chǔ)疾病者

3.5.5.1 臨床特征 伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者預(yù)后較差。伴有基礎(chǔ)疾病的老年男性免疫力較低，感染后病情進(jìn)展快，易引起嚴(yán)重或危重呼吸系統(tǒng)癥狀，如急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome， ARDS)，預(yù)后差，死亡率高[1,26-27]。70歲以上老年患者感染后平均生存時(shí)間縮短[27]，臨床以普通型、重型及危重型為多[1]。

3.5.5.2 影像學(xué)表現(xiàn) 原有基礎(chǔ)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)，如慢性阻塞性肺疾病、結(jié)核、惡性腫瘤等[2,26]。

胸部X線表現(xiàn)：①早期可為陰性或僅見基礎(chǔ)疾病所致胸部影像學(xué)改變[12]；②進(jìn)展期病變可于短期(1～3天)內(nèi)迅速進(jìn)展，表現(xiàn)為雙肺紋理增多、增粗紊亂，交織成網(wǎng)格狀或蜂窩狀，以雙肺下葉為著[1,16]；③重癥期雙肺彌漫間質(zhì)性病變夾雜斑片狀及片狀密度增高影[1,5]；④轉(zhuǎn)歸期病變范圍縮小，殘留纖維條索影。

胸部CT表現(xiàn)：①早期伴基礎(chǔ)疾病者、特別是老年患者以間質(zhì)病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為網(wǎng)格影，部分為片狀GGO，雙肺下葉為著[23]；②進(jìn)展期雙肺病變范圍增大，由雙肺周圍向中央推進(jìn)，可伴少量胸腔積液[12](圖13A)；③重癥期(危重癥)雙肺彌漫性網(wǎng)格狀小葉間隔增厚，常有散在斑片狀及片狀實(shí)變，實(shí)變內(nèi)可見充氣支氣管征，伴單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液(圖13B)；④轉(zhuǎn)歸期雙肺病變逐漸吸收[16]，可見纖維條索影殘留，部分細(xì)支氣管受牽拉擴(kuò)張[12]。

3.6 鑒別診斷

3.6.1 與其他病毒性肺炎鑒別 病毒性肺炎表現(xiàn)多以肺間質(zhì)改變?yōu)橹?，伴肺泡壁水腫，CT表現(xiàn)為GGO、實(shí)變、小葉間隔增厚、網(wǎng)格狀影、小葉中央結(jié)節(jié)、樹芽征、空氣潴留和纖維條索影等。各種病毒性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)類似，最終診斷需結(jié)合臨床資料、流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，確診依賴于病原學(xué)檢測。

3.6.1.1 甲型流感病毒肺炎(H1N1) 單側(cè)或雙側(cè)局灶或多發(fā)GGO，伴或不伴實(shí)變，沿支氣管血管束分布或胸膜下分布[8,27]。COVID-19早期可表現(xiàn)為小GGO或小片狀GGO內(nèi)見增粗血管影，可能有助于鑒別，最終需借助病原學(xué)檢測。

3.6.1.2 禽流感病毒肺炎(H7N9) 雙肺GGO或伴實(shí)變，充氣支氣管征，早期可見病變同時(shí)發(fā)生于中心區(qū)及周圍區(qū)，胸腔積液較常見，借此可在一定程度上與COVID-19相鑒別[32]。

3.6.1.3 重癥急性呼吸綜合征(SARS) 單側(cè)或雙側(cè)GGO，局限性單側(cè)或雙側(cè)實(shí)變，或二者兼有；或GGO伴小葉間隔增厚及“鋪路石征”；少見空洞、鈣化、網(wǎng)格或結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[8,27]。SARS與COVID-19致病病毒同屬冠狀病毒，兩者致病機(jī)制和影像學(xué)表現(xiàn)高度相似，單純影像學(xué)難以鑒別。

3.6.1.4 人副流感病毒肺炎 季節(jié)性呼吸道感染中常見。影像學(xué)表現(xiàn)多樣，可為多發(fā)支氣管周圍小結(jié)節(jié)、GGO及含充氣支氣管實(shí)變[8,27]，病變可呈中心性分布，與COVID-19特征性胸膜下分布有所不同。

3.6.1.5 腺病毒肺炎 常見于兒童，表現(xiàn)為雙肺多灶性GGO伴斑片狀實(shí)變，可出現(xiàn)肺葉多段性分布趨勢，可致患兒肺不張。有時(shí)與細(xì)菌性肺炎難以鑒別[8,27]。

3.6.1.6 呼吸道合胞病毒肺炎 常發(fā)生于嬰幼兒、先天缺陷者、免疫抑制者及慢性肺疾病者，以小葉中央結(jié)節(jié)為最具特征性表現(xiàn)，出現(xiàn)概率高達(dá)50%，據(jù)此可與COVID-19鑒別；另外肺中央?yún)^(qū)或周圍區(qū)可見含氣實(shí)變(35%)、GGO(30%)或支氣管壁增厚(30%)，呈雙側(cè)不對稱分布[8,27]。

3.6.2 與病毒以外感染性肺炎鑒別

3.6.2.1 支原體肺炎 兒童和青少年常見，表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)、GGO及實(shí)變等，可見支氣管壁增厚、細(xì)支氣管“樹芽征”與肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大[28]。實(shí)驗(yàn)室檢查支原體抗體陽性。

3.6.2.2 細(xì)菌性肺炎 多無上呼吸道感染前驅(qū)癥狀，咳膿性痰、血性痰或鐵銹色痰，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞數(shù)增高；影像學(xué)多表現(xiàn)為性質(zhì)單一的葉段或亞節(jié)段實(shí)變影，抗生素治療效果好。

3.6.3 與肺部非感染性病變鑒別

3.6.3.1 隱源性機(jī)化性肺炎 典型表現(xiàn)為雙側(cè)胸膜下斑片狀GGO或?qū)嵶儯瑑?nèi)見支氣管充氣征，部分病變中可見中央GGO、邊緣環(huán)形或新月形實(shí)變呈“反暈征”表現(xiàn)，可見游走性表現(xiàn)，少數(shù)有肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大與胸腔積液等表現(xiàn)[29]。

3.6.3.2 急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎 彌漫性GGO和微結(jié)節(jié)浸潤(輕度病例病變呈散在、局限性分布)，胸腔積液少見。外周血液或支氣管肺泡沖洗液中，嗜酸性粒細(xì)胞顯著增高[30]。

3.6.3.3 過敏性肺炎 雙肺片狀或彌漫GGO、邊緣模糊的小葉中央結(jié)節(jié)、馬賽克灌注及呼氣相空氣潴留，慢性期肺野顯示細(xì)網(wǎng)格狀影及支氣管擴(kuò)張。多為飼鳥者或有職業(yè)暴露史[31]。

3.6.3.4 血管炎 多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞、結(jié)節(jié)與肺血管相連(滋養(yǎng)血管征)、暈征或反暈征、多發(fā)實(shí)變、纖維條索影與GGO彌漫分布，胸膜下區(qū)少見，多在雙肺中內(nèi)帶，為彌漫性肺泡出血，臨床可表現(xiàn)為咯血，胸腔積液常見[32]。實(shí)驗(yàn)室檢查胞漿型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(cytoplasm anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, cANCA)抗體陽性有助于診斷。

4 影像學(xué)檢查在COVID-19診治中的價(jià)值

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》提出將胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺炎特征作為湖北地區(qū)臨床診斷COVID-19的標(biāo)準(zhǔn)。隨后發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》取消了湖北省和湖北省以外其他省份的區(qū)別，統(tǒng)一分為“疑似病例”和“確診病例”兩類。

胸部影像學(xué)檢查以CT為主、X線胸片為輔。文獻(xiàn)[33]報(bào)道胸片漏診率高達(dá)50%以上。CT、尤其是HRCT能早期發(fā)現(xiàn)肺部異常，特征性CT表現(xiàn)對臨床診斷起到?jīng)Q定性作用，并可敏感評估治療后病情變化，具有及時(shí)、便捷和高效的優(yōu)點(diǎn)。

4.1 影像學(xué)疑似病例 臨床疑似病例且影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)以下各項(xiàng)之一：①單發(fā)或多發(fā)胸膜下斑片狀GGO[2]，其內(nèi)見增粗血管及增厚壁支氣管影穿行，伴或不伴局部小葉間隔網(wǎng)格狀增厚表現(xiàn)；②青壯年患者突發(fā)高熱寒戰(zhàn)、有雙肺多發(fā)或彌漫GGO病灶，伴小葉間隔增厚或少許胸膜下實(shí)變，實(shí)變中可見充氣支氣管征[3]；③突發(fā)高熱患者雙肺單發(fā)或多發(fā)大片或節(jié)段性實(shí)變，其中顯示支氣管充氣征象；④體溫>38℃且持續(xù)3天以上，雙肺病灶呈現(xiàn)兩種以上影像學(xué)特征改變，且肺內(nèi)病灶新舊不一，如上葉胸膜下GGO、中下肺葉亞實(shí)性或?qū)嵭圆∽?、?或中下葉網(wǎng)格狀或索條狀影，伴或不伴單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液；⑤老年患者患有多種基礎(chǔ)性疾病，且機(jī)體狀態(tài)較差，雙肺彌漫性網(wǎng)格狀間質(zhì)改變，病灶分布多以雙肺下葉明顯。

4.2 影像學(xué)診斷病例 影像學(xué)疑似病例3～5天后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)以下各項(xiàng)之一：①原有單發(fā)或多發(fā)胸膜下斑片狀GGO范圍增大，并向肺野中央推進(jìn)[4]；②原有實(shí)變范圍增大、伴或不伴周圍GGO，和/或其他肺有新增GGO或?qū)嵶?；③原有GGO出現(xiàn)實(shí)變，和/或新出現(xiàn)實(shí)變、伴單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液；④原有實(shí)變范圍增大、伴或不伴周圍出現(xiàn)GGO；⑤原有局部網(wǎng)格狀小葉間隔增厚明顯，和/或其內(nèi)出現(xiàn)厚壁支氣管影[5]；⑥原有肺部多態(tài)性病變?nèi)魏我环N范圍擴(kuò)大或數(shù)量增多，如雙肺上葉GGO、中下肺葉或亞段實(shí)變、下葉纖維條索影，或出現(xiàn)單/雙側(cè)少量胸腔積液。

5 COVID-19診斷流程圖(圖14)

6 COVID-19影像學(xué)檢查指南實(shí)施推廣及更新計(jì)劃

6.1 實(shí)施推廣 評估指南實(shí)施推廣中的有利因素和不利因素。

6.1.1 有利因素 ①隨著循證醫(yī)學(xué)思想在中國醫(yī)療界的普及深入，對高質(zhì)量循證標(biāo)準(zhǔn)的客觀需求日益凸顯；②肺炎是患者就診的最常見原因，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，甚至危及生命，并增加社會壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為扼制COVID-19蔓延，臨床對具有可操作性的指南具有普遍需求。

6.1.2 不利因素 ①COVID-19屬于新發(fā)傳染病，對其認(rèn)識有限，目前來自不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)師對第一版《新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)診斷指南》的重要性及推薦意見的理解存在差異，全面推廣、宣傳和實(shí)施本指南尚需時(shí)日；②一些單位尚未開展HRCT檢查、呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測以及病毒基因測序等檢查，可能對本指南的應(yīng)用和推廣造成一定影響。

圖14 COVID-19診斷流程圖

6.2 更新計(jì)劃 計(jì)劃根據(jù)臨床實(shí)踐情況對本指南進(jìn)行更新。

附錄：診斷兒童和嬰幼兒COVID-19指南補(bǔ)充

1 流行病學(xué)

參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[1]，診斷兒童和嬰幼兒COVID-19時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注是否有與患病家庭成員密切接觸史，后者主要包括父親、母親和兄弟姐妹等，也有家庭成員并未確定為感染者的報(bào)道[2]。

2 臨床表現(xiàn)

兒童和嬰幼兒COVID-19臨床表現(xiàn)多較輕微，包括發(fā)熱、乏力、干咳、惡心、嘔吐、咳嗽和打噴嚏等呼吸道感染癥狀[3]。有報(bào)道[4]患兒未發(fā)現(xiàn)呼吸道感染癥狀。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1 參照國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)中的流行病學(xué)建議強(qiáng)調(diào)患病兒童或嬰幼兒與家庭內(nèi)患病成員(父母及兄弟姐妹)有密切接觸史，也有家庭聚集性感染的報(bào)道[4]。診斷疑似病例時(shí)，需要滿足3項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的任意2項(xiàng)，而影像學(xué)是重要檢查方法之一。出于射線防護(hù)考慮，推薦以X線胸片為首選檢查手段。發(fā)現(xiàn)肺部有兒童特有的間質(zhì)性肺炎改變時(shí)，應(yīng)考慮此項(xiàng)診斷指標(biāo)為陽性。X線胸片對診斷COVID-19敏感度不高。為明確診斷，必要時(shí)可采用低劑量CT檢查[5]。

3.3 兒童和嬰幼兒 COVID-19臨床分型多為普通型，目前尚未見嚴(yán)重型和危重型的相關(guān)報(bào)道。

4 影像學(xué)表現(xiàn)及其臨床意義

兒童COVID-19胸部X線平片可表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗，肺紋理結(jié)構(gòu)紊亂，部分扭曲，中外帶為著。肺門周圍支氣管壁增厚，可見“袖口征”，肺門影無增大。肺野透亮度不均勻，膈面可不規(guī)則壓低。以上X線表現(xiàn)可能與兒童其他常見病毒感染(例如呼吸道合胞病毒感染和支原體感染)類似。

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》中刪除了之前版本所涉及的依賴影像學(xué)表現(xiàn)診斷進(jìn)展臨床重癥型的內(nèi)容，在解除隔離或出院標(biāo)準(zhǔn)中刪除了肺部影像學(xué)檢查提示病變明顯吸收的內(nèi)容。對于兒童和嬰幼兒患者，目前尚無足夠證據(jù)表明影像學(xué)表現(xiàn)對于判斷可否解除隔離或出院的價(jià)值。

根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》，發(fā)現(xiàn)與COVID-19患者存在流行病學(xué)關(guān)聯(lián)時(shí)，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時(shí)進(jìn)行2019-nCoV病原學(xué)檢測。兒童社區(qū)性肺炎的常見病原體包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、支原體及肺炎鏈球菌等[5]。兒童常見病毒感染可出現(xiàn)小葉性肺炎或間質(zhì)性肺炎；支原體肺炎也可表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎或其他類型肺炎。兒童社區(qū)性肺炎可由混合病原體感染所致，年齡越小，越易發(fā)生混合感染。如有明確流行病學(xué)病史，即使臨床和影像學(xué)表現(xiàn)存疑，或?qū)嶒?yàn)室檢查已確定存在其他病原菌感染，也不能完全排除COVID-19混合感染的可能。