影像學(xué)輔助診斷新型冠狀病毒肺炎

楊靈杰，孫國祥,陳海峰,沈 波,張永良

(1.中國人民解放軍63680部隊(duì)醫(yī)院超聲科，2.麻醉科，3.骨外科，江蘇 江陰 214400；4.中國人民解放軍94543部隊(duì)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東 濟(jì)寧 272000)

2019年12月，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)大批不明原因肺炎患者，經(jīng)病毒分型檢測感染為2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)所致肺炎，2020年2月21日中國衛(wèi)生健康委員會(huì)將其命名為新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-2019)。COVID-2019主要通過飛沫和接觸傳播，COVID-2019作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。COVID-2019傳染性極強(qiáng)，經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)、早期隔離和及時(shí)干預(yù)、積極治療，可有效降低死亡率[1]。目前確診COVID-2019的金標(biāo)準(zhǔn)是核酸檢測陽性，但存在假陰性病例。對(duì)于無癥狀患者及大量待篩查者，影像學(xué)輔助檢查尤為重要。本文圍繞CT及超聲檢查輔助診斷COVID-2019的要點(diǎn)及其優(yōu)勢和防護(hù)規(guī)范進(jìn)行綜述。

圖1 患者男，56歲，重癥期COVID-2019 A.CT示雙肺彌漫性病變，部分呈“白肺”表現(xiàn)； B.超聲聲像圖示單側(cè)中量胸腔積液

1 COVID-2019流行病學(xué)特征

2019-nCoV為RNA病毒。根據(jù)血清型和基因組特點(diǎn)，RNA病毒分為α、β、γ和δ 4個(gè)屬，COVID-2019為感染β屬的一種2019-nCoV所致肺炎。有資料[2]顯示該病毒與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CovZC45)同源性達(dá)85%以上，體外分離培養(yǎng)結(jié)果顯示人感染2019-nCoV后96 h左右即可于呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)該病毒，而于非洲綠猴腎細(xì)胞系和人肝癌細(xì)胞系分離培養(yǎng)需約6天。2019-nCoV對(duì)紫外線和熱敏感，56℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，而氯己定不能有效殺滅[2]。據(jù)中國多家機(jī)構(gòu)合作研究報(bào)道[3]，最初入院的41例COVID-2019患者多數(shù)(68.3%)有武漢市華南海鮮市場暴露史，而部分患者無與該市場接觸史，國外有學(xué)者認(rèn)為海鮮市場并非2019-nCoV的唯一來源。目前COVID-2019以家庭聚集性和社區(qū)聚集性發(fā)病為主，并出現(xiàn)了部分醫(yī)務(wù)人員感染。

2 影像學(xué)輔助診斷COVID-2019

COVID-2019的臨床癥狀主要為發(fā)熱，伴干咳和乏力等，逐漸出現(xiàn)氣短、呼吸困難；部分患者以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，如輕度食欲缺乏、惡心嘔吐及腹瀉等；重癥者可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染性心內(nèi)膜炎、腎功能衰竭及急性呼吸窘迫綜合征等。

2019-nCoV核酸檢測的特異性較高，咽拭子核酸檢測結(jié)果陽性者可確診COVID-2019，但臨床需排查患者數(shù)量大，且部分患者有病源地接觸史和明確影像學(xué)表現(xiàn)，而核酸檢測結(jié)果仍為陰性。對(duì)于無癥狀患者及篩查帶排者，影像學(xué)檢查具有重要作用。

2.1 COVID-2019 CT表現(xiàn) ①早期表現(xiàn)：病變局限，呈斑片狀、亞段或節(jié)段性分布為主，多分布于肺野外周及胸膜下，一般不累及整個(gè)肺段；以不規(guī)則形和扇形多見，可呈片狀或類圓形；病灶密度不均，常為局限性小斑片或大片狀磨玻璃影，其內(nèi)可見增粗血管及厚壁支氣管穿行；可伴局部小葉間隔網(wǎng)格狀增厚；實(shí)變范圍小且局限，其內(nèi)可見空氣支氣管征[1,4]。②進(jìn)展期表現(xiàn)：病灶增多，部分病變范圍融合擴(kuò)大，可累及多個(gè)肺葉；病灶密度增高，病灶內(nèi)出現(xiàn)大小、程度不等的實(shí)變，呈不規(guī)則形、楔形或扇形，邊界不清，支氣管血管束增粗或胸膜下見多灶性肺實(shí)變影；病灶進(jìn)展及變化迅速，短期內(nèi)形態(tài)變化大，可合并肺組織壞死形成小空洞，可見支氣管充氣征；極少數(shù)伴胸腔積液和縱隔及肺門淋巴結(jié)增大[1,4]。③重癥期表現(xiàn)：雙肺彌漫性病變，累及雙肺大部分時(shí)呈“白肺”表現(xiàn)(圖1A)，膈面升高；病變密度不均，其內(nèi)見空氣支氣管征及支氣管擴(kuò)張，非實(shí)變區(qū)可呈斑片狀磨玻璃影表現(xiàn)；葉間胸膜和雙側(cè)胸膜常見增厚，伴少量胸腔積液，呈游離積液或局部包裹表現(xiàn)[1,4]。

2.2 超聲輔助診斷COVID-2019及檢查防護(hù)規(guī)范 以超聲觀察肺內(nèi)及肋間的病變情況，包括肺內(nèi)病變程度及范圍、氣體反射、血管分布、支氣管影及胸腔積液等[5-8]，有利于輔助診斷及監(jiān)測病情。病變?cè)缙诔暱梢姴≡顢?shù)目及位置與CT基本一致；進(jìn)展期超聲可見肺組織實(shí)變聲影，肺組織壞死形成的液化空洞后方可見明顯聲影，空洞內(nèi)為無回聲區(qū)；病變晚期超聲可見病灶數(shù)密集及無回聲區(qū)增多，雙側(cè)或單側(cè)胸腔積液(圖1B)，以雙側(cè)多見，雙側(cè)胸膜增厚。病變進(jìn)展期或晚期可見胸腔積液明顯增多，患者出現(xiàn)明顯呼吸困難；并發(fā)急性心內(nèi)膜炎和心力衰竭者超聲檢查可見心包積液。床旁超聲檢查可實(shí)時(shí)定位，引流胸腔積液、心包積液及肺內(nèi)大量包裹性液體，改善患者呼吸。研究[5]指出COVID-2019易合并急性心臟損傷、急性冠脈綜合征、心功能不全等急危并發(fā)癥，可采用床旁超聲檢查實(shí)時(shí)監(jiān)測病情，指導(dǎo)臨床合理用藥。

為中重度COVID-2019患者進(jìn)行床邊超聲檢查需做好防護(hù)工作。禁止將進(jìn)入隔離區(qū)后的便攜式超聲儀器帶入清潔區(qū)，隔離區(qū)的超聲儀器應(yīng)每日進(jìn)行消毒。進(jìn)入病房前先消毒便攜式超聲儀器，盡可能采用一次性提包攜帶超聲儀器；進(jìn)行實(shí)時(shí)操作時(shí)，再次用酒精棉球擦拭超聲探頭后涂滿耦合劑，使用一次腔鏡套包裹超聲探頭及連接線，于雙側(cè)脊線、鎖骨中線、腋前線及腋中線等位置探查肺尖及膈肌之間的肋間部位[9-10]。操作者應(yīng)按照二級(jí)防護(hù)要求做好個(gè)人防護(hù)工作，穿戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或面罩(防霧型)、工作服、防護(hù)服、一次性鞋套和雙層一次性乳膠手套，嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生?；颊弑仨毰宕骺谡?。檢查完畢后立刻對(duì)超聲儀器進(jìn)行消毒，以酒精棉球擦拭儀器。

3 小結(jié)

影像學(xué)輔助診斷COVID-2019具有重要臨床意義。CT成像速度快、空間分辨率高，對(duì)臨床診斷COVID-2019具有重要價(jià)值，而超聲檢查也有方便、快捷、可床旁操作等優(yōu)勢。超聲對(duì)正常肺泡及骨性胸廓難以進(jìn)行顯像，但診斷病理狀態(tài)的肺組織具有較高的敏感度及特異度，逐漸成為診斷肺部疾病的高效方式[11-14]。進(jìn)展期及重癥期COVID-2019患者肺部病灶較多，部分伴有胸腔積液及呼吸困難，患者意識(shí)不清及行動(dòng)不便，難以進(jìn)行CT檢查，此時(shí)采用床邊超聲檢查監(jiān)測胸部病變及評(píng)估并發(fā)癥，有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。