影像學評價非手術(shù)治療肺癌效果

陳娟芝，聶 芳

(蘭州大學第二醫(yī)院超聲科，甘肅 蘭州 730030)

美國癌癥協(xié)會[1]和全國腫瘤登記中心最新報告[2]顯示，肺癌是全球惡性腫瘤相關(guān)死亡的主要原因，也是我國癌癥致死的首要原因。對于失去手術(shù)機會和不能耐受手術(shù)治療的中晚期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)患者，放射治療(簡稱放療)、化學治療(簡稱化療)及靶向藥物治療[3-4]的作用非常重要，及時評估療效有助于及早調(diào)整治療方案，以改善生存時間和生活質(zhì)量。放療及化療過程中最早期改變是腫瘤新生血管減少，因此單純根據(jù)腫瘤大小變化并不能及時判斷療效，而監(jiān)測腫瘤血流灌注變化對評估早期療效至關(guān)重要[5-6]。本文對影像學方法評價非手術(shù)治療肺癌效果研究進展進行綜述。

1 CT

FOLKMAN[7]提出惡性腫瘤的發(fā)生及轉(zhuǎn)移與新生血管生成密切相關(guān)。目前常通過檢測微血管密度(microvascular density, MVD)評價腫瘤血管生成。既往研究[8]檢測50例ⅢA期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)患者MVD并分析其與2年生存率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)患者2年生存率為52%，其中低MVD組患者2年生存率為77%，而高MVD組患者2年生存率僅為21%，提示腫瘤MVD計數(shù)越高，惡性程度越高，患者預(yù)后越差、生存時間越短。臨床常用CD34或CD31單抗對腫瘤組織切片染色標記血管內(nèi)皮細胞計數(shù)MVD，而該檢測方法有創(chuàng)。MILES等[9]于1991年首次提出CT灌注成像，其中的血流參數(shù)與腫瘤MVD呈正相關(guān)，可反映腫瘤血管生成過程中微血管變化情況，準確評價抗腫瘤藥物療效。有學者[10]比較25例肺癌患者化療前后CT灌注參數(shù)變化，發(fā)現(xiàn)治療后緩解組灌注參數(shù)(血容量、平均灌注值和強化幅度)較治療前明顯降低，由此可預(yù)測療效及優(yōu)化治療方案。后續(xù)研究[11]采用CT灌注成像評價NSCLC放療效果，發(fā)現(xiàn)放療后血容量(blood volume, BV)、血流量(blood flow, BF)均明顯降低，以放療后BV降低≥43.20%及BF降低≥16.50%的診斷效能最佳。

CT灌注成像雖能提高診斷腫瘤的準確性并監(jiān)測療效，但需對同一部位進行連續(xù)多次掃描，輻射相對較高。近年來，雙能CT(dual-energy computed tomography, DECT)在評價腫瘤療效方面的應(yīng)用逐漸得到認可。對DECT圖像原始數(shù)據(jù)進行后處理，可獲得虛擬平掃及碘基物質(zhì)圖，通過定量碘濃度可直觀反映病變碘含量的差異，從而間接評價病變血供[12]。研究[13]發(fā)現(xiàn)DECT顯示腫瘤含碘量與灌注參數(shù)值的相關(guān)性(r=0.89)明顯高于正常組織(r=0.56)，提示含碘量可用于預(yù)測治療腫瘤療效，且相較于CT灌注成像，DECT掃描靶區(qū)有效輻射劑量顯著降低(平均減少94%)。有學者[14]以DECT評價非手術(shù)治療30例NLCLC療效，發(fā)現(xiàn)治療前后腫瘤大小及CT值差異不顯著，而治療后腫瘤總含碘量顯著降低(≥30%)，肯定了DECT對于評價非手術(shù)治療肺癌療效的作用。

2 PET/CT

PET/CT以腫瘤糖代謝增加為生物學基礎(chǔ)，能同時提供病灶解剖定位和組織代謝圖像，反映腫瘤細胞的生物活性，其檢出遠處轉(zhuǎn)移灶的能力優(yōu)于其他影像學方法，已廣泛用于肺癌臨床分期、監(jiān)測療效和評估預(yù)后[15-16]。標準攝取值(standard uptake value, SUV)為PET/CT常用參數(shù)，與腫瘤代謝能力呈正相關(guān)，放療及化療過程中，最大SUV(SUVmax)的改變可反映腫瘤代謝變化。柳斌等[17]對68例小細胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)患者于化療前及化療2個周期后各行1次PET/CT檢查，發(fā)現(xiàn)化療后SUVmax下降>30%的患者2年生存率為42.05%，而SUVmax下降≤30%者2年生存率僅為8.83%，SUVmax在評估肺癌化療療效方面與RECIST評價標準具有一致性。賈鵬等[18]分析30例肺癌化療前后PET/CT，發(fā)現(xiàn)治療有效組(n=18)化療后SUVmax明顯降低，提示PET/CT能有效篩選對化療藥物不敏感的殘存頑固性病灶。王娟等[19]采用PET/CT多參數(shù)指標評價晚期NLCLC化療療效，發(fā)現(xiàn)根據(jù)SUVmax和腫瘤代謝體積(MTV)改變評估化療反應(yīng)的靈敏度、特異度及準確度分別為82.6%、90.2%和85.3%，84.3%、85.7%和91.7%，可為臨床選擇化療藥物提供依據(jù)。楊靖等[20]以PET/CT評價Wistar大鼠肺癌放療療效，放療第3天SUV即見較明顯變化(放療前為1.28±0.31，放療第3天為1.00±0.23)，而放療第14天腫瘤大小才出現(xiàn)改變。PET/CT的缺點是對代謝速率不高的小病灶(<1 cm)存在一定假陰性率，且價格昂貴，使其臨床應(yīng)用受限[21]。

3 超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)

隨著超聲醫(yī)學的發(fā)展，目前超聲已可用于診斷肺實變、胸腔積液、近胸膜肺病變及中央型病變伴肺不張等，成為診斷周圍型肺部病變影像學檢查的重要補充手段。

CEUS技術(shù)由GRAMIAK等[22]于1968年提出,作為真正的“血池”造影，利用造影劑微氣泡顯示病灶內(nèi)部血流灌注情況，能精確定義病灶邊緣、分辨壞死區(qū)域和顯示肺血管分布，提高檢出病灶的準確率[23]?；诜坞p重血供的特點，肺部CEUS可分為肺動脈期和支氣管動脈期。肺癌血供主要來自支氣管動脈，而肺部炎性病變主要由肺動脈供血，因此區(qū)分血供來源對鑒別診斷肺部病變具有重要意義[24]。XING等[25]采用CEUS評價肺周圍型VX2腫瘤動物模型血管生成情況，發(fā)現(xiàn)腫瘤CEUS參數(shù)[特別是峰值強度(peak intensity, PI)與MVD顯著相關(guān)(r=0.72，P<0.05)，提示腫瘤CEUS可用于監(jiān)測腫瘤新生血管生成；放療及化療后腫瘤血管破壞，MVD減少，導(dǎo)致PI降低，故CEUS可用于肺癌治療后隨訪(監(jiān)測局部復(fù)發(fā))和/或評估療效。目前CEUS多用于評估乳腺、消化系統(tǒng)腫瘤、婦科腫瘤及淋巴瘤治療后療效[26-27]，時間強度曲線(time-intensity curve, TIC)參數(shù)提示腫瘤放化療后PI及AUC明顯低于治療前，治療后平均通過時間(mean transit time, MTT)及達峰時間(time to peak, TTP)較治療前明顯延長，而PI和AUC下降提示腫瘤生長速度減緩?？傮w而言，CEUS在肺癌放化療療效評價中的應(yīng)用尚處于探索階段[28]。

4 MRI

隨著新技術(shù)的發(fā)展，肺部MR研究已廣泛開展，成為診斷及評估胸部疾病的新方法[29]。應(yīng)用動態(tài)增強MR(dynamic contrast-enhanced MRI, DCE-MRI)，結(jié)合其他影像學檢查方法，可觀察腫瘤大小、灌注、微血管滲透性和代謝，其對評價肺癌抗血管生成藥物療效的作用已得到肯定[30]。XU等[31]采用DCE-MRI定量參數(shù)，包括容量轉(zhuǎn)移常數(shù)(Ktrans)、速率常數(shù)(Kep)和細胞外間隙容積分數(shù)(Ve)評估肺癌患者對抗血管生成藥物治療的早期反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)治療后Ktrans、Kep和Ve均較治療前降低，而Ktrans變化量(ΔKtrans)臨界值取0.032/min時，其預(yù)測腫瘤化療反應(yīng)的診斷效能最佳，敏感度、特異度和準確率分別為84.62%、77.78%和81.82%，且Ktrans顯著降低患者治療3個月后腫瘤直徑及體積均明顯縮小。近年來MR彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)的表觀擴散系數(shù)值(apparent diffusion coefficient, ADC)也用于評價肺癌療效，有報道[32]NSCLC化療后第7天有效組ADC值明顯增加，而無效組ADC值無明顯改變。WEISS等[33]對10例NSCLC患者于放療及化療前、3周后和6周后分別行DWI，發(fā)現(xiàn)治療3周后和6周后ADC值分別增加8%～14%和19%～26%，且相比存活期較長的患者，總生存期<12個月者ADC值增加較慢，提出DWI可用于評價NSCLC放療及化療早期療效。

5 小結(jié)與展望

采用影像學方法可敏感、無創(chuàng)地評價非手術(shù)治療肺癌療效，有助于及時調(diào)整治療方案并延長患者生存期。各種影像學檢查方法各有其優(yōu)勢及不足，期待實現(xiàn)互補，找到評價肺癌對于非手術(shù)治療的反應(yīng)的最佳時機，為喪失手術(shù)機會的肺癌患者帶來更多幫助。