胸部多排螺旋CT在新型冠狀病毒肺炎診斷及隨訪中的應(yīng)用價(jià)值

王 俠，劉 斌，余永強(qiáng)，吳興旺*，顧金鳳，杜雅青，黃國(guó)權(quán)，張 慶，吳保明

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，安徽 合肥 230022；2.阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院影像科，安徽 阜陽(yáng) 236000；3.蕪湖市第二人民醫(yī)院影像科，安徽 蕪湖 241000；4.六安市人民醫(yī)院影像科，安徽 六安 237000；5.定遠(yuǎn)總醫(yī)院影像科，安徽 定遠(yuǎn) 233200)

2019年12月武漢發(fā)生不明原因肺炎，經(jīng)病原學(xué)檢測(cè)證實(shí)病原體為一種新型冠狀病毒，WHO命名為2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus， 2019-nCoV)，國(guó)際病毒分類(lèi)委員會(huì)將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2， SARS-CoV-2)，WHO將該病毒引起的肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease-19， COVID-19)。目前已經(jīng)證實(shí)COVID-19存在包括飛沫傳播在內(nèi)的多種傳播方式，故早期診斷并及時(shí)隔離和治療對(duì)于疫情防控具有重大意義。胸部多排螺旋CT(multi-detector spiral CT, MDSCT)是COVID-19直接有效的影像學(xué)檢查方法。本研究回顧性分析40例經(jīng)臨床確診的有癥狀的COVID-19患者的胸部MDSCT圖像，觀察疾病各期MDSCT圖像特征，探討MDSCT在早期診斷COVID-19及病情隨訪評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1—2月安徽省多地區(qū)、多家醫(yī)院根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的40例COVID-19患者(普通型)，男26例，女14例，年齡21～71歲，平均(41.9±12.0)歲；分別以發(fā)熱(37例)、干咳(10例)、乏力(12例)、咽痛(3例)及肌肉酸痛(5例)癥狀就診，4例伴胸悶，1例伴腹瀉；實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低。40例初診均接受胸部MDSCT檢查，其中15例隨訪中接受20次MDSCT復(fù)查。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed VCT、BrightSpeed CT掃描儀。囑患者仰臥，深吸氣后屏氣接受胸部平掃，掃描范圍自肺尖至肺底。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，固定管電流250 mA，轉(zhuǎn)速120 rot/min，螺距1.375 mm，矩陣512×512，視野360 mm×360 mm，掃描層厚5 mm，重建層厚1.25 mm。

1.3 圖像分析 由2名工作5年以上的放射科主治醫(yī)師獨(dú)立閱片，意見(jiàn)分歧時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。觀察受累肺葉數(shù)及病灶位置、密度、分布、形態(tài)及有無(wú)小葉間隔增厚、鋪路石征、胸膜下線、纖維索條、支氣管/細(xì)支氣管充氣征、胸膜增厚等征象。

1.4 影像分期標(biāo)準(zhǔn) 依照《新型冠狀病毒感染的肺炎影像學(xué)診斷指南(2020第一版)》[2]和《新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎診療快速建議指南(標(biāo)準(zhǔn)版)》[3]，根據(jù)發(fā)病時(shí)間及機(jī)體對(duì)病毒的反應(yīng)，將COVID-19分為早期(發(fā)病1～3天)、快速進(jìn)展期(發(fā)病3～7天)、實(shí)變期(發(fā)病7～14天)和消散期(發(fā)病2～3周)。因快速進(jìn)展期和實(shí)變期的病理學(xué)表現(xiàn)均為肺泡腔大量滲出、肺間質(zhì)水腫，CT表現(xiàn)均為肺內(nèi)實(shí)變影，本研究將之合并，稱(chēng)為進(jìn)展期(發(fā)病3～14天)。

2 結(jié)果

2.1 初次MDSCT表現(xiàn) 36例(36/40，90.00%)病變分布于雙肺、38例(38/40，95.00%)胸膜下外帶顯著；共累及169個(gè)肺葉，平均累及肺葉(4.23±1.31)個(gè)，70.00%(28/40)累及5個(gè)肺葉，右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉及左肺下葉受累占比分別為80.00%(32/40)、77.50%(31/40)、90.00%(36/40)、85.00%(34/40)及90.00%(36/40)。病變形態(tài)：36例(36/40，90.00%)為斑片狀、片狀及不規(guī)則形，9例(9/40，22.50%)見(jiàn)類(lèi)圓形病變，13例(13/40，32.50%)見(jiàn)扇形和/或楔形病變。

早期16例，進(jìn)展期24例，未見(jiàn)消散期患者。早期病變多表現(xiàn)為兩肺多發(fā)磨玻璃密度灶(ground glass opacity， GGO)，3例(3/16，18.75%)伴淡薄實(shí)變，5例(5/16，31.25%)伴明顯實(shí)變，8例(8/16，50.00%)不伴實(shí)變。進(jìn)展期表現(xiàn)為兩肺多發(fā)斑片狀高密度影，24例均見(jiàn)不同程度實(shí)變，且病變范圍及實(shí)變程度隨病程進(jìn)展逐漸加重(圖1)。早期、進(jìn)展期COVID-19患者初次MDSCT征象見(jiàn)表1。

2.2 復(fù)查MDSCT表現(xiàn) 15例接受隨訪，共復(fù)查20次胸部MDSCT；4例好轉(zhuǎn)，11例進(jìn)展。其中初次復(fù)查距首次檢查平均時(shí)間(3.27±1.29)天，14例(14/15，93.33%)病變進(jìn)展，1例(1/15，6.67%)吸收好轉(zhuǎn)。4例進(jìn)展患者接受第2次復(fù)查，距首次檢查(8.50±2.87)天，2例病變進(jìn)展，2例吸收好轉(zhuǎn)。1例進(jìn)展患者接受第3次復(fù)查，距首次檢查12天，病灶吸收、病情好轉(zhuǎn)。

表1 早期、進(jìn)展期COVID-19患者初次MDSCT征象[例(%)]

圖1 患者男，56歲，COVID-19 A、B.發(fā)病第4天胸部MDCT，兩肺外帶胸膜下多發(fā)GGO，部分小葉間隔增厚，可見(jiàn)“鋪路石征”(箭)； C、D.發(fā)病第6天胸部MDCT，病變范圍擴(kuò)大，部分病灶實(shí)變，密度增高，右肺下葉出現(xiàn)纖維索條影(箭)

4例好轉(zhuǎn)患者均為消散期，均表現(xiàn)為病灶密度變淡、面積縮小(圖2)，CT征象為實(shí)變、小葉間隔增厚、鋪路石征、支氣管/細(xì)支氣管充氣征、胸膜/葉間胸膜增厚、纖維索條及胸膜下線分別見(jiàn)于3、2、1、2、2、3及3例。11例進(jìn)展期患者中，10例表現(xiàn)為病灶范圍、數(shù)目及實(shí)變程度增加；1例表現(xiàn)為右肺中葉及左肺上葉病灶稍吸收，兩肺下葉病變明顯進(jìn)展。

15例隨訪患者中，與首次MDSCT相比，新增征象包括實(shí)變(7例)、小葉間隔增厚(3例)、胸膜下線(3例)、胸膜/葉間胸膜增厚(3例)、纖維索條(2例)、鋪路石征(2例)、支氣管/細(xì)支氣管充氣征(2例)及結(jié)節(jié)/結(jié)節(jié)伴暈征(2例)，平均出現(xiàn)時(shí)間(距首次MDSCT)分別為3.14、2.67、8.33、3.67、8.50、3.00、3.50及3.00天。

3 討論

目前COVID-19主要依據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查(包括病原學(xué)及血清學(xué)檢查)結(jié)果進(jìn)行綜合診斷[4]。對(duì)于核酸檢測(cè)假陰性或多次重復(fù)檢測(cè)才出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的患者，早期CT篩查至關(guān)重要。

3.1 COVID-19病變分布及形態(tài) 現(xiàn)有研究[5-7]表明，COVID-19病變以?xún)煞瓮鈳Х植驾^多見(jiàn)，累及多個(gè)肺段或肺葉。本研究中90.00%(36/40)病變雙側(cè)分布，95.00%(38/40)胸膜下外帶顯著，70.00%(28/40)累及5個(gè)肺葉，左肺下葉、右肺下葉受累者均占90.00%(36/40)，均與既往研究[8]相符。本組36例(36/40，90.00%)病變形態(tài)為斑片狀、片狀及不規(guī)則形，10例(90.91%，10/11)病變進(jìn)展患者表現(xiàn)為病灶增大、互相融合，與汪鍇等[9]研究結(jié)果一致。

3.2 不同分期COVID-19患者的MDSCT表現(xiàn)差異 早期肺泡腔及肺間質(zhì)多發(fā)滲出，MDSCT表現(xiàn)為胸膜下多發(fā)的斑片狀GGO，其內(nèi)血管影清晰可見(jiàn)，部分病灶可見(jiàn)血管影增粗[10-11]。研究[12]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于有暴露史或疫區(qū)旅行史患者，如胸部MDSCT出現(xiàn)雙側(cè)多發(fā)GGO或合并實(shí)變，即高度提示COVID-19。本研究中8例(8/16，50.00%)早期患者表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)斑片狀GGO，1例發(fā)病第2天胸部MDSCT即見(jiàn)肺內(nèi)直徑約1 cm 單發(fā)GGO。

進(jìn)展期肺泡腔及肺間質(zhì)滲出和水腫加重，MDSCT表現(xiàn)為多發(fā)斑片狀高密度影，病變范圍及程度較早期明顯[13]。本研究中24例(24/24，100.00%)進(jìn)展期患者初次檢查和10例(66.67%，10/15)隨訪患者符合此種表現(xiàn)。由于病變肺組織實(shí)變，支氣管/細(xì)支氣管尚通暢并含氣，故常見(jiàn)支氣管/細(xì)支氣管充氣征。本組病例中胸膜/葉間胸膜增厚在進(jìn)展期患者中出現(xiàn)率高于早期患者(50.00% vs 12.50%)，可能是進(jìn)展期胸膜下病變更嚴(yán)重、刺激胸膜增厚所致。

消散期實(shí)變區(qū)域逐漸吸收，密度減低，范圍縮小，可完全消失或殘存索條影[14]。本組隨訪復(fù)查病例中，消散期小葉間隔增厚及胸膜下線占比分別為50.00%(2/4)和75.00%(3/4)，高于早期和進(jìn)展期，提示隨病變時(shí)間延長(zhǎng)，肺間質(zhì)病變逐漸加重。

3.3 MDSCT在COVID-19病情隨訪評(píng)估中的價(jià)值 本組1例(1/4，25.00%)肺內(nèi)病變較輕的好轉(zhuǎn)患者隨訪發(fā)現(xiàn)病灶幾乎完全吸收，3例(3/4，75.00%)肺內(nèi)病變較重患者僅部分病灶吸收。病變進(jìn)展患者中，10例(10/11，90.91%)病灶大小、數(shù)目及實(shí)變程度均增加。上述結(jié)果提示，胸部MDSCT檢查可客觀反映COVID-19患者肺內(nèi)病情變化，有助于臨床醫(yī)師及時(shí)調(diào)整治療方案。7例新增實(shí)變患者實(shí)變出現(xiàn)時(shí)間為初診后平均3.14天，提示COVID-19病情變化較快，與文獻(xiàn)[15]報(bào)道相符。新增胸膜下線及纖維索條距初診的時(shí)間較長(zhǎng)，分別為8.33天和8.50天，提示此兩種征象出現(xiàn)較晚。

本研究中所有患者住院期間治療均遵循《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》[1]，未針對(duì)病毒進(jìn)行特殊治療。截止發(fā)稿時(shí)，對(duì)部分進(jìn)展期患者仍在持續(xù)隨訪中。

綜上所述，胸部MDSCT對(duì)早期診斷COVID-19具有重要價(jià)值，并可在復(fù)查及病情評(píng)估中發(fā)揮重要作用。