冠狀動(dòng)脈CTA觀察HIV感染者冠狀動(dòng)脈易損斑塊

李培杰，張永高*，高劍波，趙清霞

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科,河南 鄭州 450052；2.鄭州市第六人民醫(yī)院感染科,河南 鄭州 450000)

截至2018年，全球約有3 790萬(wàn)HIV感染者，較2017年新增約170萬(wàn)例。隨著抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(antiretroviral therapy, ART)藥物的應(yīng)用，HIV感染者生存期延長(zhǎng)，心血管疾病成為影響其死亡的突出因素。研究[1]報(bào)道，HIV感染者急性心肌梗死的發(fā)生率是非感染人群的2倍，心源性猝死是非感染人群的4倍[2]，急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome， ACS)高發(fā)生率的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。冠狀動(dòng)脈易損斑塊破裂與心血管疾病、特別是ACS的發(fā)生聯(lián)系密切。冠狀動(dòng)脈CTA(coronary CTA, CCTA)對(duì)檢出冠狀動(dòng)脈易損斑塊有重要價(jià)值[3]。目前CCTA主要依據(jù)高危形態(tài)學(xué)特征，包括低衰減斑塊(low attenuation plaque， LAP)、正性重構(gòu)(positive remodeling， PR)、點(diǎn)狀鈣斑(spotty calcium， SC)及餐巾環(huán)征(napkin-ring sign， NRS)[4]識(shí)別冠狀動(dòng)脈斑塊易損性，非HIV感染人群中，存在這些高危形態(tài)學(xué)特征的斑塊易發(fā)展為“罪犯斑塊”，并可據(jù)此前瞻性預(yù)測(cè)斑塊破裂[5]。本研究探討HIV感染者與非HIV感染者冠狀動(dòng)脈易損斑塊的異同點(diǎn)，并分析HIV感染者易損斑塊的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月—2019年5月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受CCTA檢查的167例HIV感染者(HIV感染組)，男80例，女87例，年齡30～78歲，平均(55.4±9.3)歲；隨機(jī)選擇185例非HIV感染者(非感染組)，男84例，女101例，年齡32～79歲，平均(55.6±9.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床疑診冠心病；年齡30～80歲；無(wú)其他心臟疾病(房顫、心律失常、瓣膜病、心包炎、心力衰竭等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心肌梗死和/或缺血性腦卒中病史；心臟相關(guān)手術(shù)史；對(duì)比劑過(guò)敏；甲狀腺功能亢進(jìn)；哮喘；嚴(yán)重肝腎功能不全；臨床資料不全。相關(guān)臨床指標(biāo)：①傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素(性別、年齡、吸煙史、是否有高脂血癥、高血壓、糖尿病史及家族史)，身高、體質(zhì)量及體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)；②HIV感染者CD4+T細(xì)胞最低值及檢查時(shí)值，檢出時(shí)間及服用ART藥物治療時(shí)間，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與CCTA檢查時(shí)間間隔<1個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用Siemens第3代雙源CT(SOMATOM Force)進(jìn)行CCTA掃描。予患者舌下含服半片硝酸甘油。采用雙筒高壓注射器經(jīng)右側(cè)肘前靜脈注射碘對(duì)比劑(碘邁倫，400 mgI/ml)，根據(jù)自動(dòng)監(jiān)測(cè)的kVp決定對(duì)比劑用量(45～60 ml)和注射流率(3.5～4.5 ml/s)，再以相同流率注射50 ml生理鹽水。采用人工智能觸發(fā)掃描，觸發(fā)點(diǎn)位于平肺動(dòng)脈干層面的主動(dòng)脈根部，觸發(fā)閾值100 HU，延遲5 s掃描，范圍為氣管分叉水平至膈肌下約1 cm，屏氣掃描，管電壓120 kV，管電流190 mAs，準(zhǔn)直器32×2×0.6 mm，F(xiàn)OV 260 mm×260 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33 s，螺距0.20～0.28(隨心率自動(dòng)調(diào)整)。

1.3 圖像分析 將掃描數(shù)據(jù)傳送至Siemens Singo.via.3.0后處理工作站。結(jié)合原始圖像及后處理圖像評(píng)估冠狀動(dòng)脈易損斑塊特征及管腔狹窄程度。采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)修訂版15節(jié)段分段標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分段評(píng)估，冠狀動(dòng)脈任一節(jié)段存在斑塊即診為冠心病。冠狀動(dòng)脈管腔狹窄1%～49%為非阻塞性狹窄，≥50%為嚴(yán)重狹窄。冠狀動(dòng)脈斑塊高危形態(tài)特征主要包括LAP、PR、SC及NRS。以斑塊中心區(qū)域衰減密度<30 HU的非鈣化斑塊為L(zhǎng)AP；重構(gòu)指數(shù)計(jì)算方法為斑塊所在管徑與近端及遠(yuǎn)端正常管徑的均值之比>1.1；冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)最大直徑<3 mm的局灶性鈣化為SC；斑塊中心區(qū)域低衰減密度<30 HU，邊緣密度稍高但<130 HU為NRS[6]。根據(jù)冠狀動(dòng)脈疾病報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(coronary artery disease reporting and data system， CAD-RADS)，將存在≥2個(gè)高危形態(tài)學(xué)特征的冠狀動(dòng)脈斑塊定義為易損斑塊[7]，記錄其類(lèi)型及位置。由2位高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，意見(jiàn)不一時(shí)經(jīng)討論得出結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。根據(jù)正態(tài)分布特征，用±s或中位數(shù)(四分位數(shù))描述定量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；分類(lèi)資料用百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析分析冠狀動(dòng)脈易損斑塊相關(guān)危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料 比較2組患者年齡、性別、BMI、吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。HIV感染組CD4+T細(xì)胞最低值為161(40，305)/μl，CD4+T細(xì)胞檢查時(shí)值為436(270.50，554.50)/μl；HIV抗體陽(yáng)性檢出時(shí)間為11(4，14)年，服用ART藥物時(shí)間為7(3，13)年。

2.2 CCTA冠狀動(dòng)脈斑塊特征比較 HIV感染組冠心病發(fā)生率較非感染組增高[110例(110/167，65.87%) vs 100例(100/185，54.05%),P=0.03]，而冠狀動(dòng)脈非阻塞性狹窄及嚴(yán)重狹窄發(fā)生率無(wú)明顯差別。HIV感染組共2 340段冠狀動(dòng)脈節(jié)段，其中97段(97/2 340,4.15%)存在易損斑塊節(jié)段，高于非感染組[66/2 610,2.53%(χ2=10.13，P<0.05)]。

本研究中易損斑塊包括SC+PR、LAP+PR、NRS+PR、SC+NRS、SC+LAP+PR、NRS+SC+PR共6個(gè)類(lèi)型 (圖1)。HIV感染組及非感染組常見(jiàn)冠狀動(dòng)脈易損斑塊類(lèi)型依次均為L(zhǎng)AP+PR、SC+PR和NRS+PR；HIV感染組易損斑塊較易發(fā)生位置依次為6段、1段和3段，非感染組易損斑塊較易發(fā)生于6段、7段和1段；HIV感染組SC+PR發(fā)生率較非感染組增加(P=0.04)，其余易損斑塊類(lèi)型2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HIV感染組≥1個(gè)冠狀動(dòng)脈節(jié)段存在易損斑塊發(fā)生率較非感染組增加(P=0.04)；而≥2個(gè)冠狀動(dòng)脈節(jié)段存在易損斑塊的發(fā)生率無(wú)明顯差異(表2)。

2.3 影響因素 ①以冠狀動(dòng)脈是否存在易損斑塊為因變量，將傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素及有無(wú)HIV感染作為自變量納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示高脂血癥與冠狀動(dòng)脈易損斑塊有關(guān)[OR=1.91，95%CI(1.12，3.25)，P=0.02]；②以HIV感染者冠狀動(dòng)脈是否存在易損斑塊為因變量，將傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素及HIV感染者相關(guān)研究指標(biāo)、管腔狹窄程度作為自變量納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示ART藥物治療時(shí)間與HIV感染者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈易損斑塊獨(dú)立相關(guān)[OR=1.29，95%CI(1.04,1.59)，P=0.02]。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)HIV感染組及非感染組最常見(jiàn)斑塊類(lèi)型均為L(zhǎng)AP+PR，且PR常與另外3種高危形態(tài)學(xué)斑塊特征同時(shí)出現(xiàn)。針對(duì)非HIV感染人群的隨訪研究[8]顯示，根據(jù)存在LAP和PR兩種斑塊特征或其一獨(dú)立預(yù)測(cè)ACS的風(fēng)險(xiǎn)比為22.8，與心血管不良事件發(fā)生相關(guān)[9]，原因可能在于此類(lèi)斑塊內(nèi)富含脂質(zhì)核心和大量炎癥細(xì)胞，更易破裂。本研究中2組患者LAP+PR發(fā)生率無(wú)明顯差別，而HIV感染組SC+PR發(fā)生率較非感染組增加，感染HIV與ACS發(fā)生的相關(guān)性有待進(jìn)一步觀察。本研究2組冠狀動(dòng)脈易損斑塊多位于左前降支近段，其次是右冠狀動(dòng)脈，與WILLIAMS等[10]對(duì)非HIV感染人群的觀察結(jié)果相同。既往研究[11]發(fā)現(xiàn)男性HIV感染者PR發(fā)生率是非感染人群的2倍[OR=2.01,95%CI(1.20，3.38)]，可能是其ACS發(fā)生率高的原因。本研究亦發(fā)現(xiàn)HIV感染組≥1個(gè)冠狀動(dòng)脈節(jié)段存在易損斑塊的發(fā)生率較非感染組增加。

表1 2組患者基線臨床資料比較

表2 2組CCTA特征比較

圖1CCTA易損斑塊特征 A、B.LAP+SC+PR，曲面重建圖像(A)和拉直像(B)示斑塊內(nèi)點(diǎn)狀鈣化(白箭)，非鈣化區(qū)域測(cè)量CT值<30 HU，且斑塊處冠狀動(dòng)脈管腔呈正性重構(gòu)改變； C～E.分別為NRS+SC+PR拉直像(C)、曲面重建圖像(D)及軸位圖像(E)，斑塊內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化，非鈣化區(qū)域測(cè)量CT值<30 HU，周邊邊緣稍高密度(黃箭)CT值<130 HU，且斑塊處冠狀動(dòng)脈管腔呈正性重構(gòu)改變 (黃色線顯示斑塊所在處管徑及近遠(yuǎn)端正常管徑)

HIV感染者心血管疾病的機(jī)制復(fù)雜，目前尚未明確，但認(rèn)為是由傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素、HIV感染及ART藥物使用等多種原因相互作用而成[9]。本研究將2組患者作為整體進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈易損斑塊與高脂血癥相關(guān)，而與HIV感染無(wú)關(guān)；分析HIV感染組，發(fā)現(xiàn)其冠狀動(dòng)脈易損斑塊與ART藥物治療時(shí)間獨(dú)立相關(guān)：使用ART藥物例如蛋白酶抑制劑影響患者脂質(zhì)及糖類(lèi)代謝，可能增加其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。由于樣本差異及研究方法不同，以往相關(guān)研究所獲結(jié)論不盡相同。對(duì)非HIV感染人群易損斑塊相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究[12]結(jié)果顯示，傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素與冠狀動(dòng)脈斑塊高危特征有關(guān)。TAWAKOL等[13]發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈炎癥與HIV感染者冠狀動(dòng)脈斑塊高危形態(tài)有關(guān)。既往一項(xiàng)針對(duì)女性HIV感染者的研究[14]認(rèn)為隨ART藥物治療時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)反而降低。本研究結(jié)果提示，臨床醫(yī)師更應(yīng)關(guān)注長(zhǎng)期服用ART藥物的HIV感染者心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，以預(yù)防心血管不良事件的發(fā)生。

本研究的不足：①為橫斷面研究，未進(jìn)行縱向觀察；②樣本量較小且來(lái)源單一；③標(biāo)記易損斑塊方法對(duì)HIV感染者ACS的預(yù)測(cè)能力有待進(jìn)一步證實(shí)。

總之，對(duì)存在冠狀動(dòng)脈易損斑塊的HIV感染者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層和靶向強(qiáng)化治療，可能在評(píng)估阻塞性或非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的基礎(chǔ)上獲得增益效果。