術(shù)前呼氣峰流速對肺癌患者肺葉切除術(shù)后肺部并發(fā)癥預(yù)測價值的研究

陳春雨，顧江魁 ，葛圣林

肺癌是世界范圍內(nèi)致死率最高的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率均居首位［1-2］。手術(shù)仍然是肺癌首要的治療方法之一，特別是對于具有可適當(dāng)切除的前惡性或早期病變的患者［3］。多項(xiàng)研究顯示術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPC）是肺癌患者預(yù)后因子之一，與術(shù)后的短期和長期生存率均顯著相關(guān)［4-6］。因此，對于肺癌患者術(shù)前評估中針對PCC風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估是圍手術(shù)期的重要內(nèi)容。近年來的研究顯示，術(shù)前相關(guān)檢查可對肺切除術(shù)后PPC 進(jìn)行預(yù)測，如第1 秒用力呼 氣 量（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）［7］、6 分鐘步行距離（6-min walk distance，6-MWD）［8］、咳嗽反射［9］、術(shù)前生活質(zhì)量［10］等因素均與患者肺切除術(shù)后PPC 發(fā)生顯著相關(guān)。呼吸峰流速（peak expiratory flow，PEF）是肺功能檢查常用的主要指標(biāo)之一，其大小與患者呼吸肌力量、氣道口徑有關(guān)，是氣道阻塞程度的一項(xiàng)客觀指標(biāo)。但關(guān)于PEF在肺癌肺葉切除術(shù)后PPC發(fā)生預(yù)測價值的研究尚十分缺乏。因此本研究旨在探索肺癌患者肺葉切除術(shù)前PEF 與術(shù)后PPC 之間相關(guān)性，明確術(shù)前PEF 對術(shù)后PPC的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2015 年1 月—2018 年6 月期間就診于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院的150例肺癌患者，其中男91 例，女59 例，平均年齡（61.5±7.3）歲，腺癌102 例、鱗癌48 例，109 例接受電視胸腔鏡手術(shù)，41 例接受開胸手術(shù)。根據(jù)是否出現(xiàn)PPC分為PPC組（29例）和無PPC組（121例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理確診為肺癌。（2）術(shù)前評估有手術(shù)指征，并且接受肺葉切除術(shù)。（3）術(shù)前1周內(nèi)完成肺功能檢查并有PEF結(jié)果可追溯。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無肺功能結(jié)果或PEF結(jié)果不可用。（2）行非根治性手術(shù)治療患者。

1.2 數(shù)據(jù)采集 收集患者的一般資料（性別、年齡、吸煙史）、肺功能檢查結(jié)果［FEV1、用力肺活量（FVC）、PEF］、合并癥、臨床分期、手術(shù)方式、手術(shù)時間、住院時間、PPC。其中PPC采用STS/ESTS 標(biāo)準(zhǔn)［11］，主要包括肺不張、肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS）、機(jī)械通氣超過48 h、氣胸且持續(xù)漏氣超過7 d、任何原因?qū)е碌脑俨骞?、任何原因?qū)е碌臍夤芮虚_、膿胸、乳糜胸或支氣管胸膜漏。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析所用軟件為SPSS 17.0（IBM Corporation）。所有連續(xù)性變量均行正態(tài)分布檢驗(yàn)并采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類變量采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法，采用多因素Logistic 回歸評估患者術(shù)后發(fā)生PPC 的影響因素。通過受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及曲線下面積（area under the curve，AUC）評估PEF對PPC的預(yù)測價值。雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者基本信息 所有患者中共有29 例出現(xiàn) PPC，與無 PPC 組相比，PPC 組患者合并 COPD 比例升高，住院時間延長，PEF下降（P＜0.01）。2組性別、年齡，吸煙史、FEV1、FVC、臨床分期、病理類型、手術(shù)方式、手術(shù)時間及輸血量等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 患者發(fā)生PPC 的影響因素分析 以是否發(fā)生PPC 為因變量（否=0，是=1），以COPD（無=0，有=1）、FEV1 和PEF 為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，有COPD 病史是肺葉切除術(shù)后PPC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，而PEF 升高為PPC 發(fā)生的保護(hù)因子。見表2。

2.3 PEF 預(yù)測PPC 的臨床價值分析 ROC 曲線結(jié)果分析顯示，在平衡敏感度和特異度后（Youden 指數(shù)最大值），PEF預(yù)測肺葉切除術(shù)后PPC發(fā)生的臨界值為297 L/min，此時敏感度和特異度分別為68.6%和 79.2%，AUC 為 0.773（95%CI：0.742～0.803）。見圖1。

Tab.1 The basic information of patients enrolled表1 入組患者基本信息

Tab.2 Results of multivariate regression analysis of the correlation between clinical parameters and PPC表2 各臨床參數(shù)與PPC相關(guān)性多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

肺癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥是影響其預(yù)后的重要因素之一，對PPC 進(jìn)行預(yù)測和預(yù)防是肺癌圍手術(shù)期的重要內(nèi)容［12］。本研究顯示，對于接受肺葉切除術(shù)治療的肺癌患者，術(shù)前肺功能檢查中PEF 減低與PPC發(fā)生顯著相關(guān)，是PPC發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子。

Fig.1 ROC curves of PPC occurrence predicted by PEF圖1 PEF預(yù)測PPC發(fā)生ROC曲線

肺功能檢查是肺癌圍手術(shù)期評估的重要內(nèi)容之一，肺功能中的部分指標(biāo)與肺癌患者術(shù)后死亡率顯著相關(guān)，鑒于此，多項(xiàng)指南均提出術(shù)前針對心肺功能進(jìn)行評估的重要性［13］。FEV1 是反映氣道阻塞的關(guān)鍵性指標(biāo)之一，Almquist 等［14］開展的一項(xiàng)回顧性研究顯示，對于Ⅰ～Ⅱ期的非小細(xì)胞肺癌患者（81%接受肺葉切除術(shù)），術(shù)前肺功能檢查中FEV1 與患者遠(yuǎn)期預(yù)后無明顯相關(guān)性，但FEV1下降患者住院時間顯著延長［14］。Pehlivan 等［15］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前肺康復(fù)鍛煉可顯著改善患者FEV1 并減少根治性手術(shù)PPC 發(fā)生。上述結(jié)果均提示FEV1 對肺癌患者PPC 的重要預(yù)測價值。本研究結(jié)果顯示，對于肺葉切除的肺癌患者，發(fā)生PPC 患者的術(shù)前FEV1 顯著低于對照組，但多因素回歸分析則未顯示FEV1 是PPC 的獨(dú)立預(yù)測因子，這可能與多重回歸分析中納入了COPD 這一因子相關(guān)。

與FEV1 類似，PEF 也可以反映氣道阻塞情況，此外還與患者呼吸肌肌力等相關(guān)，對小氣道阻塞更為敏感［16］，較早的一項(xiàng)研究也證實(shí)，PEF 與 FEV1 之間并不存在顯著相關(guān)性［17］，這提示PEF 是獨(dú)立于FEV1 的一個參數(shù)。近期發(fā)表的一項(xiàng)基于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，PEF 與受試者腹肌及雙手握力顯著相關(guān)［18］。周坤等［19］的一項(xiàng)回顧性研究顯示，術(shù)前PEF 與術(shù)后PPC發(fā)生顯著相關(guān)。這些結(jié)果提示PEF可能是患者全身一般狀況和氣道阻塞的參數(shù)之一，本研究則進(jìn)一步通過回歸分析等證實(shí)，對于接受肺葉切除的肺癌患者，術(shù)前PEF與術(shù)后PPC發(fā)生密切相關(guān)，是PPC發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子。本研究通過ROC 曲線獲取PEF預(yù)測PPC的臨界值為297 L/min，這與周坤等［19］研究相比略低（320 L/min），可能是納入患者的差異性導(dǎo)致。

綜上所述，本研究證實(shí)了PEF 降低與肺葉切除術(shù)后PPC發(fā)生顯著相關(guān)，是PPC的獨(dú)立預(yù)測因子，在肺癌患者圍手術(shù)期評估中起到重要作用。