電針聯(lián)合早期益生菌治療神經(jīng)重癥繼發(fā)急性胃腸損傷的療效觀察*

王成鑫 陳 鋒 廖加抱 陳鳳娟

（浙江省嘉興市中醫(yī)院，浙江 嘉興 314001）

重癥腦出血、腦梗死和顱腦外傷為神經(jīng)外科常見的危重急癥，具有病情復(fù)雜、疾病進(jìn)展快速、預(yù)后差以及死亡率高等特點(diǎn)。急性胃腸損傷（AGI）為神經(jīng)重癥患者常見的的并發(fā)癥，一旦發(fā)生AGI可導(dǎo)致患者胃腸黏膜受損，影響機(jī)體吸收、排泄功能，加之黏膜屏障受損，消化系統(tǒng)功能紊亂，繼發(fā)引發(fā)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況惡化、免疫功能下降，感染加重，使得病情遷延［1］。AGI在加重原發(fā)疾病的同時(shí)，還可能導(dǎo)致多器官功能障礙，增加神經(jīng)重癥患者病死率［2］。對(duì)于神經(jīng)重癥患者合并AGI患者，西醫(yī)治療多在積極治療原發(fā)病的同時(shí)給予通便、促胃腸動(dòng)力藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)支持以及益生菌干預(yù)等治療，雖然在一定程度上可以維持胃腸道屏障完整，為機(jī)體提供所需營(yíng)養(yǎng)及熱量，但當(dāng)出現(xiàn)腹腔壓力升高、胃腸不耐受等情況時(shí)，療效欠理想。近年來(lái)研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療AGI可獲得理想的效果［3］。電針治療為中醫(yī)外治療法，不需要經(jīng)胃腸道吸收物質(zhì)來(lái)改善胃腸動(dòng)力障礙，具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便以及安全等優(yōu)點(diǎn)。既往研究報(bào)道證實(shí)，電針治療膿毒癥伴AGI、創(chuàng)傷性顱腦損傷伴AGI等均具有較好的效果［4］。本研究擬將電針刺激穴位療法聯(lián)合早期益生菌治療神經(jīng)重癥合并AGI患者，旨在為臨床治療神經(jīng)重癥合并AGI提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：AGI西醫(yī)診斷參考2012年歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)提出的AGI診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；AGI中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)診斷學(xué)》［6］，屬脾胃虛弱型。主癥：胃脘脹滿或隱痛；胃部喜按或喜暖；次癥：食少納呆；便溏失禁；倦怠乏力；氣短懶言；食后脘悶。舌脈：舌淡苔白、脈沉弱，具備以上主癥2項(xiàng)+次癥1項(xiàng)可確診，或具備以上主癥第1項(xiàng)+任意次癥2項(xiàng)可確診。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：ICU收治的神經(jīng)重癥患者，包括重癥腦出血、腦梗死和顱腦外傷，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；初次發(fā)??；AGI分級(jí)≥2級(jí)；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）［7］為3～8分；年齡40～70歲；預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞7 d；患者家屬對(duì)本研究知情同意；患者均行手術(shù)治療。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在消化道腫瘤、炎癥性腸病及消化道潰瘍等嚴(yán)重胃腸道疾病史者；合并惡性腫瘤患者；合并腹部損傷患者；合并心衰、嚴(yán)重感染等影響患者代謝疾病患者；孕產(chǎn)婦及哺乳期女性；合并凝血功能障礙患者；所選穴位皮膚感染、皮膚損傷者以及暈針者；進(jìn)入ICU 48 h后，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)仍不穩(wěn)定患者；入組前3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史者。4）脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途轉(zhuǎn)院患者；患者或家屬放棄治療患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料 收集本院ICU2019年1月至2021年12月收治的98例神經(jīng)重癥合并AGI患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為兩組，各49例。觀察組男性30例，女性19性；平均（48.36±6.81）歲；GCS評(píng)分（5.28±1.46）分；BMI（22.71±2.13）kg/m2；疾病類型為腦出血10例，腦梗死11例，顱腦外傷28例；AGI分級(jí)為Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)2例。對(duì)照組男性27例，女性22例；平均（46.75±7.05）歲；GCS評(píng)分（5.36±1.51）分；BMI（22.54±2.33）kg/m2；疾病類型為腦出血12例，腦梗死13例，顱腦外傷24例；AGI分級(jí)為Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)3例。兩組患者的基線資料具有可比性（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組入院后均接受手術(shù)治療，在手術(shù)治療基礎(chǔ)上給予降低顱內(nèi)壓治療、腦神經(jīng)保護(hù)治療、維持水/電解質(zhì)平衡、控制感染等，存在機(jī)械通氣指征者（呼吸急促，二氧化碳分壓＞60 mmHg，氧分壓＜60 mmHg，氧療面罩不能糾正呼吸異常，1 mmHg≈0.133 kPa）給予經(jīng)口鼻插管的機(jī)械通氣治療。在術(shù)后24 h內(nèi)留置鼻胃管，每隔6 h抽胃內(nèi)容物判定胃殘留量情況，患者生命體征基本穩(wěn)定后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療［5］。予雙歧桿菌活菌膠囊（杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20060010），經(jīng)水化后由鼻飼管內(nèi)注入，每次0.5 g，每日3次，連續(xù)用藥14 d。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上，術(shù)后3～5 d后開始電針治療。選穴：雙側(cè)取穴，包括足三里、氣海、下巨虛、上巨虛、天樞、中脘穴。對(duì)穴位進(jìn)行消毒處理后，取直徑0.3 mm無(wú)菌針灸直刺進(jìn)針，選用HT-2溫針電針綜合治療儀連接，設(shè)置為連續(xù)波，頻率設(shè)置為4 Hz，每次30 min，每日2次，連續(xù)治療30 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）記錄患者治療前后的急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分［8］和胃腸功能衰竭（GIF）評(píng)分［9］。APACHEⅡ包含急性生理改變、年齡和慢性健康狀況3個(gè)部分，評(píng)分0～71分，分?jǐn)?shù)越高提示患者預(yù)后越差；GIF評(píng)分根據(jù)病情診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制定，分?jǐn)?shù)越高提示患者胃腸功能越差。2）記錄患者治療前后的腸鳴音次數(shù)。3）收集患者治療前后空腹靜脈血5 mL，離心得血清，使用血?dú)夥治鰞x和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清中D-乳酸及二胺氧化酶（DAO）的表達(dá)。4）記錄患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）及28 d病死率。

1.5 療效評(píng)價(jià)［5］痊愈：患者胃腸功能完全恢復(fù)正常，影響AGI的危險(xiǎn)因素解除，體溫、心率恢復(fù)正常，血流動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定；有效：胃腸功能有所改善，病情有一定好轉(zhuǎn)，體溫處于低熱或＜38℃，心率正常，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)用藥后可穩(wěn)定，或者AGI分級(jí)下降≥1級(jí)；無(wú)效：臨床癥狀、胃腸功能狀態(tài)無(wú)明顯改善或者加重［10］?？傆行?（痊愈+有效）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間及組內(nèi)比較用采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用［M（P25，P75）］描述，并組間及組內(nèi)比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及%描述，兩組間比較為χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后APACHEⅡ、GIF評(píng)分比較 見表2。兩組治療前的APACHEⅡ評(píng)分與GIF評(píng)分相當(dāng)（P＞0.05），治療7 d兩項(xiàng)評(píng)分均顯著降低（P＜0.05），且觀察組治療7 d時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分與GIF評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后APACHEⅡ、GIF評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后APACHEⅡ、GIF評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)段比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）時(shí)間治療前治療7 d治療前治療7 d APACHEⅡ18.76±3.59 11.24±2.08*△19.16±3.81 14.74±2.80*GIF 1.95±0.55 0.82±0.21*△1.92±0.57 1.31±0.34*

2.3 兩組治療前后腸屏障標(biāo)記物水平比較 見表3。兩組治療前血清中D-乳酸和DAO表達(dá)水平相當(dāng)（P＞0.05），在用藥治療7 d后均顯著降低（P＜0.05），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后腸屏障標(biāo)記物水平比較（±s）

表3 兩組治療前后腸屏障標(biāo)記物水平比較（±s）

組別觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）時(shí)間治療前治療7 d治療前治療7 d D-乳酸（mg/L）22.81±5.64 15.26±2.14*23.23±6.12 16.51±2.53*DAO（U/L）12.69±4.71 9.56±1.13*13.05±4.87 10.26±1.31*

2.4 兩組治療前后腸鳴音次數(shù)比較 見表4。兩組治療前腸鳴音次數(shù)相當(dāng)（P＞0.05），治療7 d后均顯著改善（P＜0.05），且觀察組治療7 d時(shí)腸鳴音次數(shù)較對(duì)照組顯著增加（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后腸鳴音次數(shù)比較 ［次/min，M（P25，P75）］

2.5 兩組臨床預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較 見表5。觀察組與對(duì)照組使用機(jī)械通氣分別為20例與18例。與對(duì)照組相比，觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及首次通便時(shí)間均顯著縮短（P＜0.05），兩組的HAP發(fā)生率與28 d病死率無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

表5 兩組臨床預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

神經(jīng)重癥患者病情危重，發(fā)病后機(jī)體為維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可反饋性地出現(xiàn)一系列代謝狀態(tài)及激素水平變化，如腦部損傷或出血后，可導(dǎo)致皮質(zhì)醇、胰高血糖素以及去甲基腎上腺素等分泌增加，導(dǎo)致機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，同時(shí)伴隨胃殘留量增加、腹脹、反流嘔吐、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受以及腸屏障功能破壞等情況，高代謝狀態(tài)和低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)均可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，更容易發(fā)生感染、傷口不愈合等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［11］。且有研究顯示，當(dāng)腦部功能受損后，腸道菌群也容易發(fā)生變化，不利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)［12］。AGI為神經(jīng)重癥患者常見并發(fā)癥，其可導(dǎo)致患者腸道中的微生物繁殖所需的磷酸鹽類等物質(zhì)減少，使得腸道菌群平衡被打破，引發(fā)腸道菌群紊亂，導(dǎo)致機(jī)體胃腸道功能受損，進(jìn)一步降低胃腸道清除致病菌能力，致病菌在腸道內(nèi)大量繁殖，加重AGI，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能障礙綜合征，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)［13］。雙歧桿菌活菌膠囊為臨床常用的益生菌，外源性給藥可直接補(bǔ)充機(jī)體正常生理細(xì)菌，抑制和清除胃腸道內(nèi)的有害細(xì)菌，從而糾正胃腸道細(xì)菌失衡狀況，改善胃腸損傷［14］。

在中醫(yī)中，AGI歸屬于“呃逆”“腸痹”“嘔吐”“泄瀉”以及“腹痛”等范疇，認(rèn)為其病位在脾胃?！毒霸廊珪吩啤胺灿椴≌?，必須先查胃氣”［15］，中醫(yī)認(rèn)為“脾主升清”“胃主和降”，脾胃為“后天之本，氣血生化之源”，若內(nèi)傷脾胃，則百病由生。若久病勞倦，遷延不愈，則可導(dǎo)致體質(zhì)虛弱，脾氣不足，脾健運(yùn)失司，胃和降失常，則致胃腸功能障礙。此外，暴病亦可影響胃腸功能，可造成機(jī)體臟腑功能衰竭，如腎衰竭、神經(jīng)損傷以及心臟驟停等，氣血陰陽(yáng)失脫，亡陰亡陽(yáng)，《千金方》云“胃為水谷之海，五臟六腑之大源，多氣多血之沖乃吉生死之悠關(guān)”，若氣脫血脫，則可導(dǎo)致機(jī)體脾失健運(yùn)，引發(fā)胃腸功能障礙，氣血無(wú)以化生，最終可導(dǎo)致患者死亡。臨床中脾胃虛弱為神經(jīng)重癥患者胃腸功能損傷常見證型［16］。本研究在早期益生菌用藥基礎(chǔ)上將電針用于神經(jīng)重癥合并AGI患者治療，選取雙側(cè)足三里、氣海、下巨虛、上巨虛、天樞、中脘穴。足三里為胃的下合穴，也是足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，其所在為胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，且循行連絡(luò)著脾、大腸、小腸、心以及肺等重要臟腑組織，針刺該部位不僅可以調(diào)節(jié)氣機(jī)逆亂，而且還可以發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)、扶正培元以及補(bǔ)虛健脾等效果［17］?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺足三里穴不僅可以促進(jìn)胃泌素、胃動(dòng)素的分泌，還可興奮迷走神經(jīng)和抑制交感神經(jīng)，從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)［18］。下巨虛是小腸的下合穴，也是治療胃腑病證與小腸腑病的重要穴位?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，下巨虛可以通過神經(jīng)-內(nèi)臟反應(yīng)改善腸腑功能，還可刺激胃動(dòng)素的分泌，發(fā)揮促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)的效果［19］。上巨虛為大腸的下合穴，電針刺激此穴可以促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)。天樞為大腸的募穴，作為脾胃升降之樞，具有通調(diào)腸胃、理氣止痛之效，作為腸腑的傳導(dǎo)之樞，可調(diào)節(jié)水道通行、肝膽疏泄［20］。中脘位于胃脘之中，是胃的募穴、八會(huì)穴之中的腑會(huì)，是胃腑之氣積聚之處，針刺該穴位可調(diào)節(jié)脾胃之氣，養(yǎng)血攝血。氣海穴屬于任脈，針刺次穴位具有較好的補(bǔ)氣效果，配伍足三里、下巨虛、上巨虛、天樞以及中脘穴，可發(fā)揮促進(jìn)胃腸道功能改善的作用。綜上，針刺諸穴可起到調(diào)理氣機(jī)和益氣健脾之效，促進(jìn)胃腸道功能改善。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，且治療7 d后APACHEⅡ評(píng)分和GIF評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及首次通便時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，腸鳴音次數(shù)較對(duì)照組顯著提高，提示電針刺激穴位療法聯(lián)合早期益生菌治療神經(jīng)重癥合并AGI可顯著提高臨床療效，促進(jìn)患者恢復(fù)。DAO為小腸黏膜上層絨毛中具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，在正常情況下，其在血清中活性穩(wěn)定，但當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重應(yīng)激或創(chuàng)傷后導(dǎo)致腸黏膜損傷時(shí)，其在血清中會(huì)大量產(chǎn)生［21］。D-乳酸為細(xì)菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物，是反映腸道黏膜損傷的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組治療7 d后血清中的D-乳酸和DAO表達(dá)水平均較治療前顯著降低，但比較無(wú)顯著差異，這與既往研究［22］存在差異，可能是本研究納入病例數(shù)過少，亦或是病情嚴(yán)重程度不一等導(dǎo)致，另外導(dǎo)致HAP及患者死亡的影響因素較多，還有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，對(duì)于神經(jīng)重癥合并AGI患者，在給予早期益生菌治療的同時(shí)加以電針刺激穴位療法可顯著提高臨床療效，改善患者預(yù)后。但本研究納入病例較少，其具體機(jī)制及療效還有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。