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    外固定支架聯(lián)合Kapandji技術(shù)微創(chuàng)治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折

    2020-03-31 01:57:38鄭立程季瀅瑤吳紀(jì)奎
    關(guān)鍵詞:偏角腕關(guān)節(jié)克氏

    鄭立程 季瀅瑤 趙 政 吳紀(jì)奎

    (溫州醫(yī)科大學(xué)附屬樂清醫(yī)院骨科,溫州 325600)

    橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見的骨折之一,占全身骨折18%,好發(fā)于絕經(jīng)后的老年女性[1]。大多數(shù)是穩(wěn)定性骨折,通過手法復(fù)位石膏或夾板外固定可以獲得滿意的療效,但是對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的不穩(wěn)定骨折,存在干骺端的粉碎,局部缺少穩(wěn)定的支撐,掌傾角、尺偏角和橈骨高度難以維持[2],臨床上處理比較棘手,治療方式仍有爭(zhēng)議[3,4]。2012年5月~2016年2月,我院采用外固定支架聯(lián)合Kapandji技術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折21例,療效滿意,報(bào)道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組21例,男8例,女13例。年齡65~78歲,平均69.6歲。致傷原因:摔傷14例,車禍傷5例,重物砸傷2例。右側(cè)13例,左側(cè)8例。均為閉合性骨折。按AO分型:A3型6例,B2型3例,C2型9例,C3型3例。受傷至手術(shù)時(shí)間4 h~13 d,平均5.4 d。合并傷:顱腦外傷1例,腰椎骨折1例,肋骨骨折1例。合并原發(fā)性高血壓10例,2型糖尿病5例,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3例,慢性阻塞性肺氣腫3例,其中7例同時(shí)合并2種以上基礎(chǔ)疾病。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折,年齡≥65歲,排除病理性骨折、因相關(guān)疾病無法進(jìn)行功能評(píng)分者。

    1.2 方法

    術(shù)前拍腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片、CT平掃和二維、三維重建,明確骨折移位情況,制訂手術(shù)方案。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。取仰臥位,患肢外展,常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)受傷機(jī)制縱向持續(xù)牽拉患肢,通過軟組織的張力間接復(fù)位遠(yuǎn)端骨折塊并恢復(fù)尺偏角、掌傾角,取1~2枚克氏針由背側(cè)經(jīng)皮插入骨折端后滑入近端骨髓腔。如遠(yuǎn)端骨折塊向橈側(cè)移位明顯,再取1枚克氏針經(jīng)橈側(cè)骨折端插入。C形臂X線機(jī)確認(rèn)骨折復(fù)位情況及克氏針位置后,分別在橈骨干和第2掌骨的橈背側(cè)各做2個(gè)0.5 cm皮膚切口,血管鉗鈍性分離直達(dá)骨膜,鉆孔后各擰入2枚支架螺釘,安裝兩側(cè)的外固定架連接桿(北京市富樂科技開發(fā)有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):京食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20000047號(hào)),調(diào)整牽引方向和力量后擰緊螺母。

    術(shù)后常規(guī)使用抗生素2 d,釘?shù)兰皶r(shí)更換敷料以保持干燥。術(shù)后第1天即行肩、肘、掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)的屈伸活動(dòng),4周拔除克氏針,將腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端球頭關(guān)節(jié)松開后練習(xí)腕關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng),6~8周拆除外固定支架后增加康復(fù)鍛煉的幅度。術(shù)后3周、6周、3個(gè)月和6個(gè)月門診復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。

    1.3 療效評(píng)價(jià)

    末次隨訪時(shí)采用Stewart改良的Sarmiento評(píng)分[5]進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估,根據(jù)掌傾角、尺偏角、橈骨短縮及關(guān)節(jié)面臺(tái)階這4項(xiàng)評(píng)分之和進(jìn)行評(píng)估,0分為優(yōu),1~4分為良,5~8分為可,9~16分為差。采用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估,內(nèi)容包括局部畸形、主觀評(píng)價(jià)、客觀評(píng)價(jià)及并發(fā)癥,0~2分為優(yōu),3~8分為良,9~20分為可,≥21分為差。

    2 結(jié)果

    手術(shù)時(shí)間25~45 min,平均35.3 min。術(shù)后住院時(shí)間3~14 d,平均6.5 d。發(fā)生針道感染1例,與克氏針折彎剪斷之后所留的針尾過短有關(guān),針尾完全滑入皮下反復(fù)激惹導(dǎo)致局部紅腫,發(fā)現(xiàn)后立即拔除克氏針、積極抗炎治療后好轉(zhuǎn),未發(fā)生深部感染和骨髓炎。術(shù)后橈神經(jīng)淺支支配區(qū)的感覺障礙1例,對(duì)癥治療于術(shù)后8周消失,考慮與術(shù)中克氏針反復(fù)多次插入所致。無骨不連、正中神經(jīng)或肌腱損傷等并發(fā)癥。典型病例影像學(xué)資料見圖1~3。21例隨訪8~24個(gè)月,平均15.3月。骨折均獲愈合,愈合時(shí)間6~13周,平均8.2周。末次隨訪:掌傾角7.1°~16.7°,平均11.2°;尺偏角15.5°~25.3°,平均20.4°;橈骨短縮均≤2 mm,關(guān)節(jié)面臺(tái)階均≤2 mm。Stewart改良的Sarmiento橈骨遠(yuǎn)端影像學(xué)評(píng)分:優(yōu)17例,良4例。Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分:優(yōu)13例,良5例,可3例,優(yōu)良率85.7%(18/21)。

    圖1 男,75歲,摔傷。術(shù)前2 d X線正、側(cè)位片示橈骨遠(yuǎn)端骨折,向橈背側(cè)移位明顯 圖2 術(shù)前1 d CT示背側(cè)皮質(zhì)粉碎 圖3 術(shù)后第2天X線正、側(cè)位片示骨折復(fù)位良好

    3 討論

    3.1 老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的特點(diǎn)

    隨著人口老齡化和人類壽命的延長(zhǎng),老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率逐年遞增。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或高能量損傷往往引起背側(cè)骨皮質(zhì)的粉碎和骨缺損,閉合手法復(fù)位雖然可以較好地糾正成角、短縮移位,但由于局部缺少穩(wěn)定的支撐,骨折仍存在向背側(cè)移位的傾向,單純采用夾板或石膏固定不能拮抗前臂肌群收縮產(chǎn)生的軸向應(yīng)力,可導(dǎo)致掌傾角丟失和橈骨短縮,不利于腕關(guān)節(jié)的早期鍛煉及功能恢復(fù)。這種骨折類型目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療是有必要的[7]。此外,老年患者常常合并內(nèi)科疾病,體內(nèi)臟器功能衰退,生理代償能力下降。本組21例合并2種或以上系統(tǒng)慢性疾病7例,占33.3%。術(shù)前充分評(píng)估手術(shù)耐受性、術(shù)后密切的監(jiān)護(hù)是治療取得成功的關(guān)鍵,也是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)之一。

    3.2 外固定支架的優(yōu)缺點(diǎn)

    外固定支架具有持續(xù)的牽張作用,能有效拮抗周圍韌帶和前臂肌群產(chǎn)生的軸向應(yīng)力,可維持橈骨長(zhǎng)度并防止短縮,對(duì)骨膜和周圍軟組織損傷小,可提供無負(fù)荷的關(guān)節(jié)間隙,從而有利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)。吳官保等[8]對(duì)比石膏外固定和外固定支架治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效,術(shù)后隨訪外固定支架組掌傾角和尺偏角丟失不明顯,腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分更高。此外,對(duì)于粉碎嚴(yán)重的骨折,采用外固定支架可簡(jiǎn)化復(fù)位和固定,避免因切開后復(fù)位困難而導(dǎo)致手術(shù)失敗[9]。但是外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折存在不足之處,由于其是通過掌骨和橈骨之間施加持續(xù)牽引,只有軸向的牽開作用,對(duì)抗側(cè)方移位和成角移位的能力較弱,有掌傾角、尺偏角丟失的風(fēng)險(xiǎn)?;谶@一理念,我們采用外固定支架聯(lián)合Kapandji技術(shù),利用克氏針經(jīng)皮插入骨折端維持復(fù)位,一方面有效增加穩(wěn)定性,另一方面保持軟組織的完整性,為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境。

    3.3 Kapandji技術(shù)的特點(diǎn)

    Kapandji技術(shù)的原理是克氏針從骨折斷端插入近端骨髓腔,利用克氏針的彈性應(yīng)變所產(chǎn)生的預(yù)張力,防止有移位傾向的骨塊發(fā)生再移位。Mittelmeier等[10]的生物力學(xué)研究顯示輔助克氏針固定能增強(qiáng)橈骨遠(yuǎn)端骨折的穩(wěn)定性,其中Kapandji技術(shù)優(yōu)于其他克氏針技術(shù)。Mirhamidi等[11]對(duì)Kapandji技術(shù)固定的22例和其他克氏針治療23例橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行前瞻性研究,結(jié)果表明前者的背側(cè)穩(wěn)定性更好,有效維持掌傾角和橈骨高度,能夠更快地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。本組術(shù)后無論從影像學(xué)還是功能恢復(fù)方面均取得較好的治療結(jié)果,我們總結(jié)Kapandji技術(shù)的特點(diǎn)如下:①克氏針經(jīng)皮插入,操作簡(jiǎn)單;②輔助復(fù)位,對(duì)較大的骨折塊可提供直接的應(yīng)力側(cè)阻擋,并利用克氏針插入后使骨膜和腱鞘保持腕關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)的牽張力,對(duì)較小的骨折塊形成“動(dòng)力夾板”;③對(duì)局部血運(yùn)的損傷小,背側(cè)骨折塊與骨膜的連接相對(duì)完整;④動(dòng)態(tài)固定,由于前臂肌肉持續(xù)的牽拉,橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折具有軸向短縮趨勢(shì),Kapandji技術(shù)將這種短縮應(yīng)力轉(zhuǎn)變成骨折端之間的加壓,進(jìn)一步有利于骨折愈合;⑤有效增強(qiáng)背側(cè)穩(wěn)定性,降低外固定架承受的應(yīng)力,減少固定失效的風(fēng)險(xiǎn);⑥有利于早期功能鍛煉。

    3.4 操作要點(diǎn)與注意事項(xiàng)

    手術(shù)需注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前仔細(xì)分析影像學(xué)資料,了解骨折分型和移位情況,確定固定方式和克氏針的穿針設(shè)計(jì);②根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端“三柱”理論,對(duì)于累及橈側(cè)柱和中柱,尤其是月骨軸向撞擊導(dǎo)致的月骨窩劈裂骨折,其中1枚克氏針經(jīng)中柱的背側(cè)插入,另1枚克氏針經(jīng)橈側(cè)柱的背側(cè)插入;③如遠(yuǎn)端骨折塊向橈側(cè)移位明顯,需使用第3枚克氏針經(jīng)橈側(cè)骨折端插入,阻擋遠(yuǎn)端骨塊向橈側(cè)移位,可有效維持尺偏角;④ Mittelmeier等[10]研究表明直徑為2.0 mm與1.6 mm克氏針?biāo)峁┑姆€(wěn)定性無差異,本組均采用1.6 mm克氏針,1.6 mm克氏針能較容易地插入骨折端,沿對(duì)側(cè)皮質(zhì)滑行,且對(duì)髓腔空間的占據(jù)相對(duì)較少,當(dāng)支架螺釘置入時(shí)能夠更容易避開,我們?cè)谥委熯^程中尚未發(fā)現(xiàn)斷針現(xiàn)象。

    綜上所述,外固定支架易于操作、固定可靠,Kapandji技術(shù)經(jīng)皮插入,軟組織損傷小,避免伸肌腱的刺激,可有效增強(qiáng)穩(wěn)定性,有助于患者早期功能鍛煉,兼顧軟組織保護(hù)、微創(chuàng)操作與骨折復(fù)位固定之間的平衡,是老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。

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