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    單孔腹腔鏡注水疝鉤針治療小兒鞘膜積液85例報(bào)告

    2020-03-31 01:57:34陳新新
    關(guān)鍵詞:鉤針鞘膜輸精管

    周 健 陳新新 蔣 通

    (溫州市人民醫(yī)院 溫州市婦女兒童醫(yī)院兒童外科,溫州 325000)

    鞘膜積液是嬰幼兒常見的先天性疾病,是由于鞘狀突先天性未閉所致。對(duì)于1歲以內(nèi)的鞘膜積液可暫時(shí)臨床觀察,1歲以上的患兒通常需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放手術(shù)經(jīng)腹股溝切口,找到未閉的鞘狀突并做高位結(jié)扎,手術(shù)創(chuàng)傷較大[1]。近年來(lái),隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)逐漸興起,有替代傳統(tǒng)開放手術(shù)的趨勢(shì)[2,3]。2017年5月~2018年12月我們采用單孔腹腔鏡注水疝鉤針治療小兒鞘膜積液85例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組85例,均為男性。年齡1~11歲,中位年齡2歲9個(gè)月。均表現(xiàn)為陰囊內(nèi)無(wú)痛性包塊。查體:患側(cè)陰囊內(nèi)可觸及包塊,質(zhì)地柔軟,透光試驗(yàn)陽(yáng)性。右側(cè)70例,左側(cè)12例,雙側(cè)3例。臨床診斷精索鞘膜積液57例,睪丸鞘膜積液28例。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):睪丸或精索鞘膜積液,根據(jù)臨床癥狀、體征及超聲檢查診斷明確,排除因合并有其他疾病需要聯(lián)合手術(shù)者。

    1.2 方法

    1.2.1 注水疝鉤針 廈門施愛德醫(yī)療器材有限公司注水疝鉤針(圖1)。穿刺部分為雙套管針,尖端鈍圓類似硬膜外穿刺勺狀針,便于鈍性分離后腹膜與精索血管和輸精管間隙;背側(cè)設(shè)計(jì)2個(gè)凹槽,前方溝槽開口向前,用于鉤掛結(jié)扎線送入腹腔暫留置腹內(nèi),后方溝槽開口向后,便于鉤掛腹內(nèi)預(yù)留結(jié)扎線;尾端可連接5 ml注射器,以便術(shù)中注射生理鹽水分離后腹膜間隙。

    1.2.2 手術(shù)方法 小兒喉罩(63例)或氣管插管全身麻醉(22例)。仰臥位,臀部適當(dāng)墊高。經(jīng)臍部中心做一長(zhǎng)約5 mm縱形切口,提起兩側(cè)腹壁,免氣腹針直接穿刺將5 mm trocar入腹腔,建立氣腹壓力8~9 mm Hg。置入5 mm 30°腹腔鏡觀察患側(cè)鞘狀突情況,必要時(shí)擠壓患側(cè)腹股溝區(qū)或陰囊,可見液體或氣泡從患側(cè)內(nèi)環(huán)口溢出(圖2)?;紓?cè)腹股溝區(qū)腹橫紋處做2 mm皮膚切口,腹腔鏡監(jiān)視下注水疝鉤針帶4號(hào)絲線經(jīng)內(nèi)環(huán)口體表穿刺孔穿透腹壁肌層進(jìn)入內(nèi)環(huán)口前壁腹膜外間隙(圖3)。帶線注水疝鉤針先沿內(nèi)環(huán)口的內(nèi)側(cè)分離潛行于腹膜后間隙至輸精管處,注射少量生理鹽水,使輸精管與后腹膜漂浮并分離,疝鉤針越過(guò)輸精管前方并刺破后腹膜進(jìn)入腹腔,稍退疝鉤針使絲線形成環(huán)狀,將腹腔鏡鏡頭向前推進(jìn)伸入該間隙,挑撥絲線并使一端暫留置于腹腔內(nèi),疝鉤針沿原路后退至前腹壁腹膜外間隙處。調(diào)整疝鉤針方向再沿內(nèi)環(huán)口的外側(cè)潛行于腹膜外間隙至精索血管處,注射生理鹽水以便疝鉤針能在精索血管前方越過(guò)。在原后腹膜刺穿點(diǎn)處再次進(jìn)人腹腔,推出針芯用后鉤槽鉤掛腹腔內(nèi)預(yù)置絲線并卡緊,預(yù)置結(jié)扎線端隨疝鉤針帶出體外并打結(jié),完成鞘狀突高位結(jié)扎(圖4)。臍部切口皮下筋膜層縫合后用醫(yī)用膠水粘合皮膚,最后用注射器抽凈鞘膜腔內(nèi)液體(圖5)。

    圖1 注水疝鉤針 圖2 患側(cè)鞘狀突未閉合,可見液體溢出 圖3腹腔鏡監(jiān)視下注水疝鉤針穿刺腹壁 圖4 完成鞘狀突高位結(jié)扎圖5 術(shù)后患兒體表手術(shù)切口隱蔽

    2 結(jié)果

    85例單孔腹腔鏡手術(shù)順利完成,未增加輔助操作孔,無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。82例單側(cè)鞘膜積液中,19例腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性鞘狀突未閉,同時(shí)完成手術(shù),對(duì)側(cè)隱性鞘狀突未閉發(fā)生率23.2%(19/82)。手術(shù)時(shí)間:?jiǎn)蝹?cè)13~20 min,平均16 min;雙側(cè)23~36 min,平均29 min。術(shù)后患兒切口疼痛輕微,均未使用鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后3 h 即可進(jìn)食及下地活動(dòng),術(shù)后1 d出院。85例術(shù)后隨訪4~9個(gè)月,無(wú)術(shù)后切口感染、陰囊血腫、睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪等并發(fā)癥,未見復(fù)發(fā);1例患兒術(shù)后3周腹股溝穿刺點(diǎn)發(fā)生遲發(fā)性線結(jié)反應(yīng),經(jīng)保守治療后痊愈;患兒家長(zhǎng)對(duì)術(shù)后腹壁切口外觀非常滿意。

    3 討論

    小兒鞘膜積液與腹股溝疝是同源病,持續(xù)開放的鞘狀突是病因,不存在局部肌肉、肌腱的缺損或發(fā)育不良。當(dāng)鞘膜腔內(nèi)積液過(guò)多、壓力過(guò)高時(shí)可影響睪丸的血液循環(huán),從而影響睪丸的正常發(fā)育,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致睪丸萎縮,需高位結(jié)扎鞘狀突達(dá)到根治的目的[4]。

    傳統(tǒng)手術(shù)方法是經(jīng)腹股溝切口找到未閉的鞘狀突,再將其游離至內(nèi)環(huán)口進(jìn)行高位結(jié)扎。由于小兒鞘狀突管腔細(xì)小、直徑2~6 mm,壁菲薄,術(shù)中尋找困難,過(guò)多分離解剖容易撕裂鞘狀突,損傷輸精管和精索血管,術(shù)后復(fù)發(fā)率高,還可能發(fā)生陰囊血腫、睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪等并發(fā)癥[5]。20%~30%的患兒可能因開放手術(shù)未發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性鞘狀突未閉,術(shù)后一段時(shí)間出現(xiàn)對(duì)側(cè)鞘膜積液或斜疝,還需二次手術(shù),增加患兒的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用[6]。

    隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和各種微創(chuàng)手術(shù)器械的不斷研發(fā),小兒腹股溝斜疝手術(shù)已由傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝開放手術(shù)逐漸過(guò)渡到腹腔鏡手術(shù),并由最初的三孔、兩孔法腹腔鏡技術(shù)發(fā)展到最新的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)[7,8]。受到以上手術(shù)方法的啟發(fā),我們將此技術(shù)應(yīng)用到小兒鞘膜積液的治療。與腹股溝斜疝相比,小兒鞘膜積液內(nèi)環(huán)口小而光滑,褶皺少,沒有增厚水腫及瘢痕化的腹膜,精索血管和輸精管在腹腔鏡的放大作用下辨認(rèn)清晰,更加適合單孔腹腔鏡手術(shù)。同時(shí),術(shù)中采用的注水分離技術(shù)能使精索血管、輸精管與后腹膜充分分離,最大可能地避免醫(yī)源性損傷。

    目前,對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性鞘狀突未閉的處理仍存在爭(zhēng)議,沒有指南或?qū)<夜沧R(shí)說(shuō)明哪種類型的隱性鞘狀突未閉需要手術(shù)干預(yù)[9]。本組19例患兒雖然術(shù)前臨床表現(xiàn)和超聲檢查均為單側(cè)鞘膜積液,但術(shù)中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)存在隱性鞘狀突未閉,發(fā)生率23.2%(19/82),與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率相似。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)所有腹腔鏡下肉眼可見的未閉鞘狀突進(jìn)行同期手術(shù)處理。

    如何降低單孔腹腔鏡下鞘膜積液術(shù)后復(fù)發(fā)率是臨床需要面對(duì)的主要問(wèn)題。最常見的復(fù)發(fā)原因有學(xué)習(xí)曲線因素、結(jié)扎不確切、結(jié)扎線松脫等[10]。本組術(shù)后隨訪4~9個(gè)月,平均6個(gè)月,隨訪時(shí)間較短,不能準(zhǔn)確反映術(shù)后的復(fù)發(fā)率,存在一定的局限性。為盡可能降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率,我們認(rèn)為在手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①使用疝鉤針通過(guò)后腹膜與輸精管的間隙時(shí),需將針頭緊貼輸精管注射生理鹽水使輸精管漂浮,有利于疝鉤針順利越過(guò)輸精管而避免損傷。②退出疝鉤針時(shí),應(yīng)緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)鉤針至腹膜外間隙,保證進(jìn)出結(jié)扎線在同一腹壁路徑,始終在腹膜外同一間隙下穿行,結(jié)扎緊貼腹膜進(jìn)行,不留孔隙,完全關(guān)閉內(nèi)環(huán)口,避免將腹壁下組織一起結(jié)扎,導(dǎo)致結(jié)扎不確切而引起術(shù)后復(fù)發(fā)。③有較厚腹壁的患兒進(jìn)行鞘狀突結(jié)扎時(shí)打結(jié)較為困難,導(dǎo)致術(shù)后線結(jié)較表淺發(fā)生線結(jié)反應(yīng),我們的體會(huì)是打完結(jié),向上輕提腹壁組織,將線結(jié)埋藏于腹壁肌層下方,可減少術(shù)后皮下線結(jié)反應(yīng)的發(fā)生。④與腹股溝疝相比,鞘膜積液內(nèi)環(huán)口較細(xì)小,有時(shí)腹膜皺襞遮擋內(nèi)環(huán)口,造成已閉的假象,可使用疝鉤針挑撥內(nèi)環(huán)口,同時(shí)擠壓患側(cè)陰囊見有液體或氣泡溢出進(jìn)一步證實(shí),以免遺漏。⑤結(jié)扎線必須使用不可吸收絲線,慎用可吸收線,以免術(shù)后復(fù)發(fā)[11]。

    我們認(rèn)為經(jīng)臍單孔腹腔鏡下注水疝鉤針鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)安全可行,借助注水分離技術(shù)使輸精管和精索血管與后腹膜間隙更便于游離,操作簡(jiǎn)便,學(xué)習(xí)曲線短,手術(shù)創(chuàng)傷小,安全性高,療效滿意,術(shù)后體表無(wú)明顯瘢痕,易被患兒家長(zhǎng)接受,值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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