右美托米定聯(lián)合羅哌卡因和單純羅哌卡因胸椎旁阻滯在肋骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究

駱僡 劉煒

【摘要】 目的 研究右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因與單純羅哌卡因胸椎旁阻滯在肋骨骨折術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法 80例肋骨骨折患者， 隨機(jī)分為聯(lián)合組與單純組， 各40例。單純組患者應(yīng)用單純羅哌卡因進(jìn)行胸椎旁阻滯， 聯(lián)合組應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡實(shí)施胸椎旁阻滯。對(duì)比兩組患者蘇醒后1、6、12 h疼痛情況， 蘇醒后1、6、12 h鎮(zhèn)靜效果， 焦慮情況、鎮(zhèn)痛總持續(xù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間， 不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 聯(lián)合組蘇醒1、6、12 h的VAS評(píng)分分別為（1.36±0.21）、（1.59±0.22）、（1.79±0.26）分， 低于單純組的（1.69±0.17）、（1.79±0.26）、（2.36±0.33）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組蘇醒1、6、12 h的Ramsay評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合組SAS評(píng)分、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛總持續(xù)時(shí)長(zhǎng)分別為（30.26±4.26）分、（9.36±1.03）d、（48.31±4.36）h， 優(yōu)于單純組的（39.27±3.54）分、（11.52±1.64）d、（32.31±3.21）h， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.157， P>0.05）。結(jié)論 肋骨骨折術(shù)后患者采用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果較單純羅哌卡因更佳， 可體現(xiàn)為患者住院時(shí)間更短、鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng)等， 可于臨床大力推廣。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定;羅哌卡因;胸椎旁阻滯;肋骨骨折;鎮(zhèn)痛效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.069

肋骨骨折為臨床常見(jiàn)骨折類型， 其主要為外界暴力造成， 成年群體肋骨骨折發(fā)生率較兒童更高， 老年群體較青壯年更高， 導(dǎo)致肋骨骨折的發(fā)生因素包括骨密度、骨硬度、骨韌度三方面。近年來(lái)我國(guó)車輛增多， 車禍發(fā)生率上升， 同時(shí)老齡人口基數(shù)增大， 導(dǎo)致股骨骨折發(fā)生率顯著上升[1]。肋骨骨折治療中多采用手術(shù)治療， 但實(shí)施切開(kāi)復(fù)位術(shù)后， 由于具有一定創(chuàng)傷性， 實(shí)施手術(shù)后其麻醉劑逐漸失效， 患者痛感逐漸強(qiáng)烈， 嚴(yán)重影響其術(shù)后恢復(fù)[2]。目前在肋骨骨折術(shù)后麻醉中胸椎旁阻滯應(yīng)用較多， 經(jīng)多年推廣， 效果已得廣泛認(rèn)可， 鎮(zhèn)痛藥物的使用中羅哌卡因及右美托咪定均為常用藥物。本次為觀察羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定與單一使用羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果， 選取本院80例肋骨骨折患者患者完成隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)， 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年3月～2018年3月本院收治的80例肋骨骨折患者， 隨機(jī)分為聯(lián)合組與單純組， 各40例。單純組男27例， 女13例;平均年齡（46.39±4.21）歲;骨折原因分類：15例車禍、10例墜落摔傷、6例飛物沖擊、9例運(yùn)動(dòng)摔傷。聯(lián)合組男28例， 女12例;平均年齡（46.67±4.35）歲;骨折原因分類：15例車禍、8例墜落摔傷、7例飛物沖擊、10例運(yùn)動(dòng)摔傷。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本院倫理委員會(huì)知情本次研究。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①多發(fā)性肋骨骨折;②無(wú)絕對(duì)麻醉禁忌;③知情此次研究?jī)?nèi)容自愿配合， 已簽訂相關(guān)協(xié)議;④無(wú)心、肺、肝、腎等器質(zhì)性疾病;⑤意識(shí)正常， 理性認(rèn)知能力健全。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①單純性肋骨骨折;②合并呼吸衰竭或嚴(yán)重肺損傷;③無(wú)法簽訂知情同意書(shū);④藥物過(guò)敏;⑤臨床資料不全;⑥患嚴(yán)重精神性疾病。

1. 3 方法 聯(lián)合組應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡實(shí)施胸椎旁阻滯?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室取旁臥位， 給予其心電監(jiān)測(cè)、呼吸監(jiān)測(cè)， 根據(jù)其肋骨骨折部位確定阻滯范圍， 在其胸椎棘突上緣旁2～3 cm除做標(biāo)記， 使用短針頭做局部麻醉皮丘， 深度1.5～2.0 cm， 將穿刺針垂直刺入皮膚， 針尾連接注射器， 注射器內(nèi)有0.9%氯化鈉溶液， 直至針尖觸及椎板外側(cè)， 將穿刺深度標(biāo)志物固定于距離皮膚1.5 cm處， 將針退至皮下， 再沿外緣外移0.5 cm， 緩慢進(jìn)針， 并推送注射器芯， 當(dāng)手中阻力感消失， 深度標(biāo)志物剛觸及皮膚， 回吸時(shí)無(wú)腦脊液、無(wú)氣、無(wú)血， 隨即置入導(dǎo)管， 置入深度3 cm， 注入注射用甲磺酸羅哌卡因（山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20090298）20ml和右美托咪定（辰欣藥業(yè)股份有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20130027）20 ml。單純組患者應(yīng)用單純羅哌卡因進(jìn)行胸椎旁阻滯， 具體操作同聯(lián)合組， 麻醉藥物僅給予羅哌卡因。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 疼痛情況 采用VAS對(duì)兩組患者蘇醒1、6、12 h疼痛情況進(jìn)行評(píng)估， 分值10分， 分值越高則患者疼痛感越強(qiáng)。

1. 4. 2 焦慮情況 采用焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行自評(píng)， 分值80分， 得分越高則焦慮程度越重。

1. 4. 3 鎮(zhèn)痛總持續(xù)時(shí)長(zhǎng) 患者清醒后即為起始時(shí)間， 期間觀察患者疼痛情況， 以VAS評(píng)分為判定標(biāo)準(zhǔn)， VAS評(píng)分≥3分時(shí)為鎮(zhèn)痛失效， 此段時(shí)間為鎮(zhèn)痛總持續(xù)時(shí)長(zhǎng)。

1. 4. 4 鎮(zhèn)靜效果 采用Ramsay評(píng)分法對(duì)兩組患者蘇醒1、6、12 h鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)估， 分級(jí)為1、2、3、4、5、6級(jí)， 1級(jí)：焦躁不安;2級(jí)：安靜且定向力良好;3級(jí)：僅對(duì)命令有反應(yīng)：4級(jí)：睡眠狀態(tài)， 對(duì)強(qiáng)聲刺激反應(yīng)迅速;5級(jí)：對(duì)強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍;6級(jí)：對(duì)強(qiáng)聲刺激無(wú)反應(yīng)。對(duì)應(yīng)積分1、2、3、4、5、6分， 分值越高則鎮(zhèn)靜效果越好。

1. 4. 5 不良反應(yīng) 包括蘇醒延遲、惡心嘔吐、蘇醒期煩躁。

1. 4. 6 住院時(shí)間

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）? 表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組蘇醒1、6、12 h疼痛情況比較 聯(lián)合組蘇醒1、6、12 h的VAS評(píng)分顯著低于單純組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組蘇醒1、6、12 h鎮(zhèn)靜效果比較 聯(lián)合組蘇醒1、6、12 h的Ramsay評(píng)分分別為（4.36±0.28）、（3.14±0.36）、（2.97±0.26）分， 單純組蘇醒1、6、12 h的Ramsay評(píng)分分別為（4.34±0.26）、（3.11±0.32）、（2.98±0.23）分;兩組蘇醒1、6、12 h的Ramsay評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.331、0.394、0.182， P=0.742、0.695、0.856>0.05）。

2. 3 兩組焦慮情況、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛總持續(xù)時(shí)長(zhǎng)比較 聯(lián)合組SAS評(píng)分、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛總持續(xù)時(shí)長(zhǎng)分別為（30.26±4.26）分、（9.36±1.03）d、（48.31±4.36）h， 單純組SAS評(píng)分、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛總持續(xù)時(shí)長(zhǎng)分別為（39.27±3.54）分、（11.52±1.64）d、（32.31±3.21）h;聯(lián)合組SAS評(píng)分顯著低于單純組， 住院時(shí)間顯著短于單純組， 鎮(zhèn)痛總持續(xù)時(shí)長(zhǎng)顯著長(zhǎng)于單純組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.288、7.054、18.690， P=0.001、0.001、0.001<0.05）。

2. 4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 聯(lián)合組發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)1例、蘇醒延遲1例、惡心嘔吐1例， 不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%;單純組發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)1例、蘇醒延遲2例、惡心嘔吐1例， 不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%;兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.157， P>0.05）。

3 討論

肋骨骨折直接發(fā)生因素為外界暴力， 如車禍、飛物沖擊、高處摔落等， 間接誘發(fā)因素主要為骨質(zhì)疏松、骨彈性下降等， 兒童階段肋骨彈性較強(qiáng)， 一般不易發(fā)生骨折， 但隨年齡增長(zhǎng)骨骼硬度升高但彈性隨之下降， 即易發(fā)生骨折， 而至中年老年階段骨密度流失， 骨質(zhì)疏松后骨硬度下降， 也易發(fā)生骨折[3]。隨近年來(lái)老齡人口基數(shù)增大， 各類骨折發(fā)生率顯著上升， 肋骨骨折相關(guān)治療越來(lái)越受重視[4]。

目前針對(duì)肋骨骨折的治療以手術(shù)治療為主， 通過(guò)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或外固定術(shù)復(fù)位患者骨折， 減輕其骨折端對(duì)體內(nèi)臟器的不利刺激， 恢復(fù)患者呼吸功能[5]。實(shí)際應(yīng)用中手術(shù)治療疼痛一直為骨折手術(shù)治療后常見(jiàn)并發(fā)癥之一， 其出現(xiàn)原因包括患者自身骨折和骨折周邊損傷軟組織以及手術(shù)新增創(chuàng)口疼痛， 一般術(shù)后早期疼痛最為明顯， 選擇何種麻醉劑實(shí)施麻醉為此類患者術(shù)后鎮(zhèn)痛關(guān)鍵[6]。

羅哌卡因?yàn)榕R床常用麻醉劑之一， 屬于酰胺類局部麻醉藥物， 其具有感覺(jué)阻滯及運(yùn)動(dòng)阻滯分離效果明顯、心臟毒性低、可收縮患者外周血管等優(yōu)點(diǎn)[7]。此藥可中斷機(jī)體鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)， 通過(guò)阻滯神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)達(dá)到局部麻醉效果， 且這一阻滯效果具有可逆性。臨床應(yīng)用中羅哌卡因常為各類手術(shù)中常用麻醉劑， 經(jīng)多年應(yīng)用已受廣泛認(rèn)可。但臨床應(yīng)用中單一使用羅哌卡因?qū)κ中g(shù)患者進(jìn)行麻醉其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果未達(dá)理想水平[8]。

右美托咪定也為臨床常見(jiàn)麻醉藥物之一， 其屬于α2-腎上腺受體激動(dòng)劑， α2-腎上腺受體廣泛存在于機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)節(jié)、外周神經(jīng)內(nèi)， 在機(jī)體分布較為廣泛， 尤其在交感神經(jīng)所支配的組織內(nèi)。α-受體激動(dòng)劑可抑制去甲腎上腺素釋放， 促使神經(jīng)突觸受體激活， 繼而降低交感活性， 達(dá)到降低患者血壓及心率， 發(fā)揮鎮(zhèn)靜劑緩解焦慮的效果。在相關(guān)研究中還提示本品可維持大腦灌注壓， 防止局部出現(xiàn)缺血性損傷， 并可減少患者唾液分泌， 避免術(shù)中發(fā)生誤吸。

本次研究中將右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用于肋骨骨折患者的麻醉中， 結(jié)果顯示， 聯(lián)合組蘇醒1、6、12 h的VAS評(píng)分顯著低于單純組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此表明聯(lián)合用藥在肋骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)。在鎮(zhèn)靜效果觀察中， 兩組蘇醒1、6、12 h的Ramsay評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由此表明術(shù)后恢復(fù)情況一致。在焦慮情況觀察中， 聯(lián)合組SAS疼痛評(píng)分顯著低于單純組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析認(rèn)為除右美托咪定本身具有一定緩解焦慮的效果外， 與患者疼痛情況減輕有一定聯(lián)系。在住院時(shí)間觀察中， 聯(lián)合組較單純組住院時(shí)間更短， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)分析認(rèn)為疼痛發(fā)生后， 患者創(chuàng)口釋放炎性因子， 導(dǎo)致傷口愈合速度減緩， 而聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)， 有效避免了炎性因子釋放。

綜上所述， 肋骨骨折術(shù)后患者采用美托咪定聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果較單純羅哌卡因更佳， 可體現(xiàn)為患者住院時(shí)間更短、鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng)等， 可于臨床大力推廣。

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[收稿日期：2019-08-15]