剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析及防治處理

羅鳳珍

【摘要】 目的 分析剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因及防治處理措施， 以期為臨床提供參考。方法 選取行剖宮產(chǎn)的3708例產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析， 其中172例產(chǎn)婦發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥， 發(fā)生率為4.6%。統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生類型， 并分析各并發(fā)癥的發(fā)病原因和防治處理措施。結(jié)果 172例剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥產(chǎn)婦中， 產(chǎn)后發(fā)熱產(chǎn)婦96例， 占比為55.8%;產(chǎn)后出血產(chǎn)婦30例， 占比為17.4%;產(chǎn)后尿潴留產(chǎn)婦22例， 占比為12.8%;仰臥位低血壓綜合征產(chǎn)婦17例， 占比為9.9%;腹壁血腫產(chǎn)婦4例， 占比為2.3%;術(shù)后副胎盤殘留伴晚期產(chǎn)后出血產(chǎn)婦1例， 占比為0.6%;術(shù)中取胎困難產(chǎn)婦2例， 占比為1.2%。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后主要的并發(fā)癥包括產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、仰臥位低血壓綜合征、腹壁血腫、術(shù)后副胎盤殘留、術(shù)中取胎困難等， 通過(guò)臨床實(shí)踐， 不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)， 對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的并發(fā)癥進(jìn)行防治處理， 進(jìn)而減少手術(shù)的并發(fā)癥， 提高醫(yī)療質(zhì)量， 從而減少產(chǎn)婦的痛苦。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn);并發(fā)癥;分析;防治處理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.030

作者對(duì)本院2015年5月～2018年5月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥產(chǎn)婦172例予以分析總結(jié)， 并分析其預(yù)防處理效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年5月～2018年5月在本院行剖宮產(chǎn)的3708例產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析， 其中172例產(chǎn)婦發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥， 發(fā)生率為4.6%。

1. 2 方法 統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生類型， 并分析各并發(fā)癥的發(fā)病原因和處理措施。

2 結(jié)果

2. 1 并發(fā)癥類型 172例剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥產(chǎn)婦中， 產(chǎn)后發(fā)熱產(chǎn)婦96例， 占比為55.8%;產(chǎn)后出血產(chǎn)婦30例， 占比為17.4%;產(chǎn)后尿潴留產(chǎn)婦22例， 占比為12.8%;仰臥位低血壓綜合征產(chǎn)婦17例， 占比為9.9%;腹壁血腫產(chǎn)婦4例， 占比為2.3%;術(shù)后副胎盤殘留伴晚期產(chǎn)后出血產(chǎn)婦1例， 占比為0.6%;術(shù)中取胎困難產(chǎn)婦2例， 占比為1.2%。見(jiàn)表1。

2. 2 并發(fā)癥發(fā)病原因及處理措施分析

2. 2. 1 產(chǎn)后發(fā)熱 96例產(chǎn)后發(fā)熱， 術(shù)后24 h到術(shù)后4 d出院前， 測(cè)量體溫4次/d， 間隔時(shí)間4 h， 有2次≥38℃（口表）者， 符合產(chǎn)褥病率[1]的判定標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)熱因素：胎膜早破60例， 占比為62.5%;術(shù)前患上呼吸道感染9例， 占比為9.4%;切口脂肪液化3例， 占比為3.1%;術(shù)后輸液反應(yīng)2例， 占比為2.1%;陰道試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)10例， 占比為10.4%;羊水Ⅲ度混濁3例， 占比為3.1%;不明原因8例， 占比為8.3%;低置胎盤1例， 占比為1.0%。96例產(chǎn)婦均不同程度的加大抗生素的強(qiáng)度治療后均治愈出院。見(jiàn)表2。

2. 2. 2 產(chǎn)后出血 30例產(chǎn)后出血的主要因素如下：宮縮乏力20例， 占比為66.7%;瘢痕子宮宮腔內(nèi)胎盤剝離面滲血6例， 占比為20.0%;重度子癇前期2例， 占比為6.7%;前置胎盤1例， 占比為3.3%;胎盤早剝1例， 占比為3.3%。所有產(chǎn)婦經(jīng)積極對(duì)癥治療后均順利出院;所用藥物為縮宮素、卡孕栓、卡前列素氨丁三醇注射液（商品名：欣母沛）、鈣劑及地塞米松， 僅有3例需輸血治療， 均為瘢痕子宮胎盤剝離面滲血產(chǎn)婦， 經(jīng)使用強(qiáng)效縮宮劑無(wú)效后給予宮腔填塞紗布?jí)浩戎寡?失血量達(dá)1000～2000 ml， 輸入紅細(xì)胞懸液4～6 u， 冰凍血漿200～400 ml。

2. 2. 3 產(chǎn)后尿潴留 22例剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留產(chǎn)婦均為術(shù)后留置導(dǎo)尿24 h后拔出尿管后經(jīng)鼓勵(lì)及誘導(dǎo)、藥物治療后4～6 h未能自行排尿， 并有憋尿感， 再次留置導(dǎo)尿， 導(dǎo)出潴留尿液為500～1000 ml， 經(jīng)充分休息及恢復(fù)后48～72 h拔出尿管， 均自行排尿。

2. 2. 4 仰臥位低血壓綜合征 17例仰臥位低血壓綜合征產(chǎn)婦中， 2例發(fā)生在麻醉前， 其余均發(fā)生在麻醉后， 產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、胸悶、呼吸困難， 血壓下降為65～90 mm Hg/40～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 經(jīng)給予吸氧、調(diào)整體位及予升壓藥物后癥狀緩解。

2. 2. 5 腹壁血腫 4例腹壁血腫產(chǎn)婦術(shù)后均無(wú)發(fā)熱， 無(wú)明顯局部疼痛癥狀。2例為術(shù)后常規(guī)復(fù)查血常規(guī)時(shí)提示重度貧血， 貧血程度與產(chǎn)后失血量不符， 經(jīng)復(fù)查彩超確診;1例為出院后術(shù)后7 d切口脂肪液化， 在處置切口過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腹壁血腫;另1例為產(chǎn)后42 d常規(guī)復(fù)查時(shí)彩超提示腹壁血腫。前3例均在腰麻下行血腫清除術(shù)， 術(shù)后均留置引流條一枚， 24 h后拔除， 術(shù)中探查血腫實(shí)際位置均位于筋膜層與肌層之間， 其中2例給予輸血糾正貧血， 治愈出院;第4例經(jīng)局部理療、預(yù)防感染治療后保守治療成功。

2. 2. 6 術(shù)后副胎盤殘留伴晚期產(chǎn)后出血 1例術(shù)后副胎盤殘留伴晚期產(chǎn)后出血產(chǎn)婦， 為瘢痕子宮， 孕4產(chǎn)2， 曾流產(chǎn)2次， 一次剖宮產(chǎn)術(shù)后， 腹壁肥厚， 術(shù)后無(wú)發(fā)熱， 陰道流血少于月經(jīng)量， 術(shù)后5 d順利出院， 術(shù)后2周出現(xiàn)陰道流血量多于月經(jīng)量而來(lái)院復(fù)查， 無(wú)發(fā)熱， 經(jīng)彩超提示功能混合回聲8.0 cm×7.0 cm， 血常規(guī)提示血紅蛋白為89 g/L， 行清宮術(shù)時(shí)確診為胎盤組織， 面積為8 cm×6 cm， 術(shù)后積極對(duì)癥處置后治愈出院。

2. 2. 7 術(shù)中取胎困難 2例術(shù)中取胎困難產(chǎn)婦中， 1例為橫位， 在切開子宮切口抽吸羊水的過(guò)程中子宮收縮， 胎體蜷曲， 內(nèi)倒轉(zhuǎn)困難， 于宮縮間歇期艱難內(nèi)倒轉(zhuǎn)牽引雙足娩出胎兒;1例為雙胎， 一個(gè)頭位， 一個(gè)橫位， 頭位胎兒位于下方， 娩出頭位胎兒后， 第2個(gè)胎兒破膜后， 發(fā)生強(qiáng)烈宮縮， 橫位胎兒一上肢及一下肢同時(shí)脫出子宮切口， 于宮縮間歇期內(nèi)倒轉(zhuǎn)， 臀牽引娩出胎兒;2個(gè)胎兒娩出時(shí)間為3 min內(nèi)， 新生兒娩出后Apgar評(píng)分為6分和7分， 均有不同程度的窒息， 經(jīng)復(fù)蘇治療后5 min的Apgar評(píng)分均10分， 均無(wú)產(chǎn)傷， 預(yù)后良好。

3 討論

3. 1 產(chǎn)后發(fā)熱 產(chǎn)后發(fā)熱在剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥中所占比例最大， 占比為55.8%， 其中62.5%為胎膜早破， 破膜后陰道內(nèi)的病原微生物易上行感染， 感染程度與破膜時(shí)間有關(guān)， >24 h的感染率增加5～10倍[1];因此， 積極處置足月及有生機(jī)兒的胎膜早破， 縮短破膜至胎兒娩出時(shí)間是降低術(shù)后發(fā)熱的有效措施， 因此， 妊娠足月無(wú)剖宮產(chǎn)指征者破膜后2～12 h內(nèi)積極引產(chǎn)可顯著縮短破膜至分娩的時(shí)間， 并且顯著降低絨毛膜羊膜炎及母體產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)[1];其中術(shù)前患有上呼吸道感染并發(fā)術(shù)后發(fā)熱者9例， 均有不同程度的咳嗽及咳痰， 因此， 孕期保持良好的心態(tài)， 增強(qiáng)體質(zhì)， 避免感冒， 亦可降低術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率;陰道試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)導(dǎo)致發(fā)熱10例， 其中1例宮口開大9.0 cm因“胎兒窘迫”改行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后不明原因發(fā)熱最高達(dá)39.9℃， 經(jīng)積極給予每8小時(shí)1次的3.0 g注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（商品名：舒普深）靜脈滴注治療4 d后體溫恢復(fù)正常， 痊愈出院。因此， 根據(jù)對(duì)96例術(shù)后發(fā)熱產(chǎn)婦原因分析， 針對(duì)術(shù)后輸液反應(yīng)、前置胎盤、切口脂肪液化、羊水Ⅲ度混濁及不明原因等術(shù)后發(fā)熱， 嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征， 提高產(chǎn)科醫(yī)療水平， 提高助產(chǎn)水平， 積極處置產(chǎn)程， 規(guī)范操作， 降低剖宮產(chǎn)率是預(yù)防術(shù)后發(fā)熱的根本措施。

3. 2 產(chǎn)后出血 根據(jù)國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)判定產(chǎn)后出血：剖宮產(chǎn)術(shù)者在胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量>1000 ml者為產(chǎn)后出血[1]。產(chǎn)后出血是嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命安全的并發(fā)癥， 占產(chǎn)婦死亡原因的首位[2]。30例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦中20例為宮縮乏力， 其中胎兒體重>4000 g者12例， 占60.0%， 羊水過(guò)多者5例， 占25.0%;胎盤著床偏于子宮角部者2例， 占10.0%， 繼發(fā)性宮縮乏力產(chǎn)程延長(zhǎng)試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)者1例， 占5.0%。分析其原因子宮因素占主要原因：由于巨大兒、羊水過(guò)多、子宮肌纖維損傷變性， 子宮肌纖維過(guò)分伸展、子宮肌壁損傷等原因， 使子宮肌水腫、本身失去彈性及失去對(duì)內(nèi)源性縮宮素的敏感性， 致使子宮肌無(wú)法收縮不能有效止血。

3. 3 仰臥位低血壓綜合征 針對(duì)產(chǎn)婦特殊生理， 妊娠晚期仰臥狀態(tài)下增大的子宮壓迫下腔靜脈， 回心血量減少， 心排出量減少使血壓下降[3]， 尤其是處于麻醉狀態(tài)下， 肌肉等組織進(jìn)一步松弛， 重力作用壓迫力量進(jìn)一步增大， 加重壓迫下腔靜脈使血壓進(jìn)一步降低， 加重仰臥位低血壓綜合征的癥狀， 因此， 使產(chǎn)婦處于左側(cè)30°左右的側(cè)臥位或麻醉后仰臥位時(shí)向一側(cè)搬扶宮體， 使宮體離開對(duì)下腔靜脈的壓迫均能減少仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生。

3. 4 產(chǎn)后尿潴留 22例剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留的原因分析如下：①精神因素：由于術(shù)后24 h撤出導(dǎo)尿管， 術(shù)后時(shí)間短， 恐懼切口裂開， 精神過(guò)度緊張， 產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良的心理狀態(tài)， 影響膀胱的正常緊張性及感受性， 減弱膀胱反射功能而引起排尿困難， 引起尿潴留[1];②手術(shù)及導(dǎo)尿原因：由于術(shù)后疼痛及留置尿管刺激尿道局部疼痛， 影響膀胱的排尿功能， 產(chǎn)生術(shù)后尿潴留;③體位因素：術(shù)后切口疼痛導(dǎo)致產(chǎn)婦不敢下床或更換體位， 拒絕排尿， 部分產(chǎn)婦活動(dòng)不便， 需室內(nèi)或床上排尿， 產(chǎn)婦不適應(yīng)此種體位而無(wú)法排尿， 導(dǎo)致膀胱過(guò)度充盈， 而發(fā)生產(chǎn)后尿潴留[4-6]。

3. 5 腹壁血腫 腹壁血腫是腹部手術(shù)少見(jiàn)的并發(fā)癥， 本院的剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫發(fā)生率為0.11%， 分析其發(fā)生原因：4例腹壁血腫產(chǎn)婦均為恥骨聯(lián)合上方橫切口， 均為初產(chǎn)婦， 腹壁較肥厚， 其中1例為教師， 患有慢性咽炎， 術(shù)后頻繁咳嗽， 余無(wú)特殊高危因素;腹壁血腫一旦確診， 如血腫直徑≤5 cm， 產(chǎn)婦貧血不重， 且包塊已經(jīng)局限， 無(wú)繼續(xù)活動(dòng)性出血， 產(chǎn)婦無(wú)發(fā)熱， 無(wú)感染跡象者， 可給予保守治療， 積極預(yù)防感染， 局部理療及給予活血化瘀中藥促進(jìn)吸收;如血腫直徑>5.0 cm， 或有活動(dòng)性出血， 或有感染跡象， 或估計(jì)保守成功率低的均應(yīng)積極采取手術(shù)清除血腫， 確切止血， 必要時(shí)留置引流條。

由此分析：橫切口時(shí)分離肌層與筋膜層后會(huì)有穿行兩者之間的血管斷裂、斷端回縮， 由于產(chǎn)婦特有的高凝狀態(tài)， 一些小的血管斷端會(huì)迅速形成凝血栓起到止血的效果， 肌層上方與筋膜之間形成潛在的腔隙， 術(shù)后如果有咳嗽或惡心、嘔吐等腹壓增加癥狀， 或是粗暴的按摩子宮體， 會(huì)使腹壁原已凝血的血管斷端凝血塊脫落致使再次出血， 由于為慢性失血， 貧血癥狀往往不典型， 由于腹壁較肥厚， 腹壁下血腫片狀彌散在筋膜與肌層之間的潛在腔隙里， 沒(méi)有典型的 “腹壁包塊”的體征。

綜上所述， 剖宮產(chǎn)術(shù)后主要的并發(fā)癥包括產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、仰臥位低血壓綜合征、腹壁血腫、術(shù)后副胎盤殘留伴晚期產(chǎn)后出血、術(shù)中取胎困難等， 通過(guò)臨床實(shí)踐， 不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)， 對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的并發(fā)癥進(jìn)行防治處理， 進(jìn)而減少手術(shù)的并發(fā)癥， 提高醫(yī)療質(zhì)量， 從而減少產(chǎn)婦的痛苦。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝幸， 茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué). 第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：185-264.

[2] 時(shí)春艷， 漆洪波， 楊慧霞. [指南]胎膜早破的診斷與處理指南（2015）. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2015， 50（1）：161-167.

[3] 韓樹梅. 剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留的發(fā)生原因及護(hù)理體會(huì). 河南外科學(xué)雜志， 2015， 21（6）：150-151.

[4] 扈聰. 剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥83例臨床分析. 中國(guó)婦幼保健， 2012， 27（1）：43-45.

[5] 張立英， 尚廷慧. 剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥65例臨床分析. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2012， 10（10）：95.

[6] 吳春梅. 剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥100例臨床分析. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)）， 2013（4）：32.

[收稿日期：2019-04-29]