膝部滑囊炎病灶注射方法的選擇與療效分析

宋克江，鄒參

（樂(lè)東縣中醫(yī)院急診科，海南 樂(lè)東）

0 引言

膝部滑囊炎是由膝部急性損傷遷延形成或慢性持久、不協(xié)調(diào)用力損傷所致滑囊炎癥的一種多發(fā)常見(jiàn)病，可發(fā)于四肢關(guān)節(jié)部位的滑囊，以膝部發(fā)病最多。由急慢性損傷引起膝部滑囊滲出、腫脹、疼痛者稱為膝部滑囊炎[1]。目前常用的治療方法有囊腫穿刺抽出積液注入藥物或單純激素、非甾類(lèi)抗炎藥，外敷，針灸等多種治療方法，但治愈率低，復(fù)發(fā)率很高。手術(shù)治療又增加損傷，患者較痛苦，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢。筆者臨床工作中找到行之有效的治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料采集自本院2007年10月至2018年12月就診的22例膝部滑囊炎的病人，其中男6例，女16例，最小年齡38歲，最大年齡81歲，平均64.2歲。病程短的2周，長(zhǎng)的1年余，22例膝部滑囊炎均屬于無(wú)菌性炎癥性。有明確外傷史9例，無(wú)記憶外傷史13例。22例患者均經(jīng)過(guò)各種各樣的治療方法。如：中草藥內(nèi)服外敷；囊腫抽液囊內(nèi)注入糜蛋白酶+生理鹽水沖洗；囊腫抽液囊內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉(玻璃酸鈉)注射液；囊腫抽液囊內(nèi)注入四環(huán)素注射液；囊腫抽液囊內(nèi)注入無(wú)水酒精；或者囊腫抽液囊內(nèi)注入醋酸曲安奈德注射液等治療而無(wú)效者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷符合《骨科軟組織損傷診療》第六章膝關(guān)節(jié)及小腿軟組織損傷、第六節(jié)膝部滑囊炎[1]或全國(guó)普通高等教育規(guī)劃教材八年制外科學(xué)（上下冊(cè)）第2版第八十章運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷第二節(jié)滑囊炎[2]。22例膝部滑囊炎穿刺抽液均抽出粘稠淡黃色透亮液體，囊液全部送生化檢查均呈無(wú)菌性炎性滲出液。

1.3 確定病灶方法

22例病人取平臥位，雙膝關(guān)節(jié)伸直，首先用手觸及囊腫判斷囊腫大小、質(zhì)地、張力強(qiáng)弱，在囊腫體位最低處尋找最表淺部位(質(zhì)地較軟、張力弱)作為抽液穿刺點(diǎn)并標(biāo)記。其次沿著滑囊炎囊腫的邊緣滑行尋找觸痛點(diǎn)，觸痛點(diǎn)有單發(fā)灶和多發(fā)灶，盡量不遺漏，觸痛感有強(qiáng)弱不等；遇到廣泛痛覺(jué)模糊的要仔細(xì)比較，仍可以發(fā)現(xiàn)有的部位疼痛特別強(qiáng)烈，可確定是病灶部位。一旦找到病灶部位應(yīng)做標(biāo)記。22例膝部滑囊炎觸及有明顯局限單一的觸痛點(diǎn)就有14例；觸及有較彌散不清、無(wú)法定位的觸痛點(diǎn)或有多個(gè)觸痛點(diǎn)的有8例。

1.4 材料藥物選擇

關(guān)節(jié)穿刺包一個(gè)，12號(hào)針頭50mL或100mL注射器一支，5mL一次性注射器1支。藥物選擇曲安奈德注射液40mg，2%利多卡因注射液1-2mL。

1.5 操作技術(shù)

參照譚天秩[3]的操作指引行常規(guī)膝部滑囊炎囊腫穿刺抽液。第一步常規(guī)消毒，鋪孔巾，取50mL或100mL的注射器、用12號(hào)針頭，在穿刺點(diǎn)用利多卡因局麻后進(jìn)針皮下然后負(fù)壓繼續(xù)進(jìn)針，刺入囊內(nèi)可抽出粘稠淡黃色透亮液體，將囊內(nèi)粘液抽凈，退出針頭時(shí)，針口有少許液體流出的壓迫數(shù)分鐘或用消毒貼粘上，所抽出囊液送化驗(yàn)檢查，所有病人的滑囊液檢查均符合炎性滑液標(biāo)準(zhǔn)。第二步用5mL一次性注射器抽取曲安奈德注射液40mg+2%利多卡因注射液1-2mL，選取觸痛點(diǎn)標(biāo)記進(jìn)針，當(dāng)針刺入病灶時(shí)有劇烈刺痛感可將藥物推入，并在刺痛感周?chē)?rùn)推少許藥液使藥物彌散開(kāi)。如果針刺無(wú)劇痛感，不可推藥，可用針頭在觸痛點(diǎn)周?chē)p輕移動(dòng)尋找到強(qiáng)刺痛點(diǎn)，在按上述方法注入藥物，每周一次；滑囊炎囊腫已消失的，但仍有膝部疼痛的可行觸痛點(diǎn)封閉治療。并給予以維生素D鈣片1克、口服、每日3次?；颊咴械南到y(tǒng)治療和改善病情的抗風(fēng)濕藥和非甾類(lèi)抗炎藥等維持不變。操作完成后輕微活動(dòng)關(guān)節(jié)數(shù)次，以利于藥物均勻分布。

1.6 評(píng)價(jià)療效和副作用

療效：按膝部滑囊的局部癥狀（疼痛，酸脹，僵硬感）和體征(腫脹和活動(dòng)受限)判斷療效。治愈：局部癥狀和體征消失，活動(dòng)正常。有效：局部體征消失，仍有癥狀或局部體征減輕，癥狀消失。無(wú)效：局部癥狀和體征無(wú)變化。副作用：少數(shù)病人刺痛感較強(qiáng)的可有頭暈、惡心、胸悶；部分病人注藥后有上腹部不適、呃逆、反酸，饑餓感。余未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

治療效果如表1。

表1 治療過(guò)程與效果

已治愈的22例膝部滑囊炎的病人行自我家庭理療。6個(gè)月內(nèi)有2個(gè)膝部滑囊出現(xiàn)腫脹、疼痛而復(fù)發(fā)，再次用上述方法治愈；1年后隨訪全部未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

膝部滑囊炎是膝部的滑囊及滑囊鄰近組織在急性損傷或慢性勞損后引起的滑囊及滑囊鄰近組織無(wú)菌性炎癥的一種結(jié)果。由于膝部滑囊解剖部位多又位于肢體表淺部位，活動(dòng)最多，故損傷機(jī)會(huì)多而易引發(fā)滑囊炎而出現(xiàn)滑囊炎囊腫。22例病人膝部滑囊炎都經(jīng)過(guò)各種治療方法無(wú)效，分析治療無(wú)效的主要原因均是“以囊治囊”的思路方法，不清楚引起滑囊炎囊腫的真正原因和病機(jī)理是什么?由于病人從未有過(guò)外傷史，所以一些醫(yī)生未考慮到損傷性炎癥性。膝部滑囊炎囊腫的病理表現(xiàn)為滑囊及鄰近組織的充血、水腫、滲出、滑囊纖維化增生；滲出液聚集在囊內(nèi)并逐漸增加，囊液的吸收與滲出分泌失衡而形成囊腫。因此，囊腫抽液多呈粘稠淡黃色透亮液體（囊液是滲出液和滑液的混合物），囊腫時(shí)間較長(zhǎng)水分被吸收囊液常呈膠冰狀。

膝部滑囊炎并非整個(gè)滑囊均成炎癥性，而是呈局限灶狀。引起膝部滑囊炎囊腫的炎癥部位就是病灶，常存在于滑囊壁和周?chē)M織中。外科手術(shù)行滑囊炎囊腫剝離術(shù)中，肉眼?？吹皆诨遗c骨連接處有一增厚的纖維包裹，其內(nèi)與周?chē)M織不一樣的色澤較深暗的綠豆大小的炎性肉芽組織樣存在，中央呈腐狀粘稠壞死組織，此處的滑囊壁組織水腫手術(shù)中易于撕裂，而囊包的其他處周?chē)M織未見(jiàn)異常，此處就是病灶。判斷病灶是以手指觸及滑囊炎囊腫的四周中最明顯的觸痛點(diǎn)。病灶多見(jiàn)于局限性小病灶，有時(shí)病灶觸痛感很不明顯，要仔細(xì)檢查可以找到病灶；有的是廣泛彌散不易找到局限觸痛點(diǎn)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，病灶局限很容易找到。多數(shù)病灶是在滑囊緊粘骨膜突起處或滑囊緊粘筋膜、腱膜的骨連接處，在滑囊炎囊腫邊緣與骨連接處周?chē)Ｕ业矫黠@的觸痛點(diǎn)，這是尋找病灶部位的有效方法之一。要找到每個(gè)病灶不容易，觸痛感有的較表淺、單個(gè)；有的是多發(fā)、隱秘；有的觸痛感較劇痛；有的觸痛感較模糊彌散不清。一旦找到病灶可用龍膽紫做標(biāo)記。急性損傷引起的滑囊炎常是疼痛面積較大、較廣泛，尋找觸痛點(diǎn)時(shí)需要對(duì)比較一下，其中有的觸痛點(diǎn)比其他觸痛點(diǎn)更加明顯，這是尋找病灶部位的有效方法之二。治療過(guò)程一邊治療一邊尋找新的遺漏的觸痛點(diǎn)，盡可能找全并給予以治療。操作過(guò)程常遇到部分病人觸及病灶疼痛明顯，但是順著病灶部位進(jìn)針后病人無(wú)任何疼痛感覺(jué)或者是有輕微疼痛感并不強(qiáng)烈，此時(shí)注入藥物常收不到最好的治療效果；或者是病灶部位范圍較大，注射藥液完成后移動(dòng)針頭時(shí)發(fā)現(xiàn)周邊有明顯的疼痛感，此時(shí)注射器藥液已用完，由于該患者為老年人，建議醫(yī)囑分次治療。

藥物選擇糖皮質(zhì)激素（GCS），選擇曲安奈德混懸液主要具有抗炎和鎮(zhèn)痛方面的療效，其作用強(qiáng)，副作用少，作用時(shí)間久（約7天）。臨床上發(fā)現(xiàn)GCS在慢性疼痛治療中主要起抗炎和鎮(zhèn)痛兩方面的作用，是其治療炎性疼痛的主要藥理依據(jù)。臨床選擇在關(guān)節(jié)腔內(nèi)(如肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié))、關(guān)節(jié)周?chē)⒓‰旌晚g帶周?chē)?、軟組織敏感點(diǎn)局部注射是慢性疼痛治療的有效給藥途徑[4]。選擇GCS治療膝部滑囊炎完全符合GCS的適應(yīng)證。治療的關(guān)鍵在于找到病灶部位，將濃度高、吸收慢的藥物準(zhǔn)確注射在病灶中，有利于抑制無(wú)菌性炎癥發(fā)展，消除充血、水腫、滲出等炎癥性反應(yīng)，促進(jìn)炎癥的吸收。

觀察表1結(jié)果分析，這22例膝部滑囊炎經(jīng)第一次注射，一周后復(fù)查就有7例痊愈。操作中發(fā)現(xiàn)這7例已治愈的病人有一個(gè)特點(diǎn)就是呈單發(fā)灶、有明顯局限單一的小觸痛點(diǎn)。可見(jiàn)觸痛點(diǎn)越少，范圍越小，注射越準(zhǔn)確效果越好。復(fù)診病人均是觸痛點(diǎn)彌散、單個(gè)病灶范圍較大、或有多個(gè)病灶，或第一次操作藥物沒(méi)能準(zhǔn)確注入病灶內(nèi)。第二次復(fù)診注射，一周后8例滑囊炎痊愈，其中單發(fā)灶5例，多發(fā)灶3例。觀察這些治愈的滑囊炎都是經(jīng)第一次注射后觸痛點(diǎn)縮小局限，再經(jīng)第二次同一方向部位病灶的準(zhǔn)確注射后達(dá)到痊愈。可見(jiàn)沒(méi)有準(zhǔn)確注射到病灶處，藥物沒(méi)有完全覆蓋病灶部位，是影響治療效果的因素之一。第三次復(fù)診注射，一周后7例滑囊炎痊愈，其中單發(fā)灶2例，多發(fā)灶5例。觀察這些治愈的都是病灶范圍大或是在治療過(guò)程又發(fā)現(xiàn)隱藏新病灶；由于第一、二次注射后觸痛點(diǎn)縮小局限，再經(jīng)第三次準(zhǔn)確注射后達(dá)到痊愈。已治愈的22例膝部滑囊炎的病人行自我家庭理療。實(shí)踐觀察中發(fā)現(xiàn)對(duì)于無(wú)任何觸痛感的滑囊炎用該方法治療無(wú)效。全部病例6個(gè)月內(nèi)有2例復(fù)發(fā)，但囊腫小、疼痛輕，均系下蹲工作時(shí)間較長(zhǎng)再次損傷加重病情所致，按上述方法治愈。1年后隨訪全部患者治愈。

綜上所述，膝部滑囊炎找準(zhǔn)病灶部位準(zhǔn)確注入曲安奈德藥物是提高治療效果的關(guān)鍵。