辛前甘桔湯治療慢性鼻-鼻竇炎療效觀察

施陳燕，張治軍，章靜怡，張弢，蔡蔚然

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 耳鼻咽喉科，上海）

0 引言

慢性鼻-鼻竇炎（CRS）是鼻黏膜及鼻竇黏膜的慢性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)超過12周。中國慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012）增加了中藥治療的內(nèi)容，認(rèn)為中藥制劑作為治療慢性鼻-鼻竇炎的輔助方法，可視病情酌情辨證施治。為此，我們運(yùn)用了一個名中醫(yī)驗(yàn)方“辛前甘桔湯”治療CRSsNP的臨床研究，驗(yàn)證其療效和安全性。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2018年12月就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院耳鼻咽喉科門診的未經(jīng)治療的CRSsNP（依據(jù)2018年中國慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南[1]）患者，符合醫(yī)學(xué)倫理，并知情同意。受試者的排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①對中藥復(fù)方中任意成分過敏；②4周內(nèi)接受其他治療CRS的藥物；③有功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)史；④患有上呼吸道感染；⑤合并其他自身免疫性疾病、肝腎慢性疾病和嚴(yán)重心血管疾病等；⑥妊娠或哺乳期婦女。

最終入組患者40例，其中男23例，女17例；年齡18～70歲，中位數(shù)年齡36歲。中途退出5例（男2例，女3例），資料完整的患者35例。治療前后行血常規(guī)及肝腎功能化驗(yàn)。

1.2 治療方法

采用名老中醫(yī)張贊臣驗(yàn)方“辛前甘桔湯”（組方：辛夷花6g，防風(fēng)6g，前胡9g、天花粉9g，薏苡仁12g，白桔梗6g，生甘草3g）的基礎(chǔ)上隨證加減，鼻塞者加細(xì)辛3g、藿香6g；分泌物清稀者加苦杏仁9g、浙貝母9g；分泌物黃稠者加全瓜蔞9g；黏膜水腫者加茯苓10g、澤瀉10g；黏膜紅腫者加赤芍10g、丹皮10g。中藥房提供原藥材，依據(jù)藥典煎煮、過濾去渣、高溫滅菌消毒，制成150mL/包的藥液備服，pH值維持在5.5～7.0之間。兩餐之間溫服，每次150mL，一日2次，共4周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前、治療后2周和治療后4周，完成鼻塞、鼻漏、嗅覺、面部不適、頭痛及總體癥狀的視覺模擬量表（visual anglogue scale，VAS）評估。治療前及治療后4周分別評估并填寫鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20（sino-nasal outcome test-20，SNOT-20）量表，評估生活質(zhì)量。治療過程中觀察并記錄所有不良反應(yīng)事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以VAS為主要觀察指標(biāo)，數(shù)據(jù)作正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)，治療前與治療后第二周、治療后第二、四周比較使用t檢驗(yàn)。各時(shí)間點(diǎn)的差異比較使用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，率的比較統(tǒng)計(jì)采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究入組CRSsNP患者40例，中途退出5例（12.5%），納入研究者35例，其中男21例（60.0%），女14例（40.0%）；吸煙患者8例（22.9%）。

表1 35例CRSSNP患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)視覺模擬量表評分（分

表1 35例CRSSNP患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)視覺模擬量表評分（分

2.2 主觀癥狀（VAS評分）改善情況

35例患者嗅覺異常改善不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.548、P＞0.05）。鼻塞、鼻漏、面部不適、頭痛和總體癥狀均有顯著改善（見表1）。

鼻塞、鼻漏、面部不適、頭痛和總體癥狀的VAS評分改善出現(xiàn) 在 治 療 后2周（t值 分 別 為2.512、4.663、3.000、3.054、4.321，均P＜0.05）；治療后4周鼻塞、鼻漏、總體癥狀的VAS評分繼續(xù)有改善，但幅度不及前2周（t值分別為2.882、2.484、3.550，均P＜0.05）。治療后4周面部不適和頭痛癥狀沒有進(jìn)一步改善（t值分別為1.803、0.376，均P＞0.05）。

2.3 生活質(zhì)量（SNOT-20）評分改善情況

治療前患者SNOT-20評分為31.8±20.6，治療后4周為23.1±15.5，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.997，P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

35例在4周治療期間，血常規(guī)及肝腎功能未見異常變化。有3例患者出現(xiàn)了胃脹、打嗝等輕微不良反應(yīng)，并未影響治療進(jìn)程，并完成隨訪。

3 討論

名醫(yī)驗(yàn)方的挖掘、整理和學(xué)以致用是中醫(yī)藥傳承的重要手段。CRS在鄰國日本有“鼻洞蓄膿證”之說，感染的鼻竇好比特殊的膿腔，其本質(zhì)是脾虛痰濕滯留，日久常犯咽部，名老中醫(yī)張贊臣據(jù)此立方“辛前甘桔湯”[2]，由辛夷花、防風(fēng)、前胡、天花粉、薏苡仁、白桔梗、生甘草等藥物組成，具有“疏風(fēng)清熱，通竅排膿”的功效，是張贊臣先生治療CRS數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)的凝聚。方中辛夷善散風(fēng)宣肺而通鼻竅。防風(fēng)加強(qiáng)祛風(fēng)之力，風(fēng)寒、風(fēng)熱皆可。前胡配桔梗，一開一降，祛痰排膿辛開苦泄。薏苡仁之甘淡滲濕，有清肺排膿健脾和生津潤燥之功。天花粉可加強(qiáng)消腫排膿作用而不傷正。生甘草瀉火解毒，調(diào)和諸藥，與桔梗相配即為甘桔湯，長于祛痰利咽，兼治鼻、咽之疾患。共奏疏風(fēng)清熱，通竅排膿之功效。主方作為基礎(chǔ)，臨診常需要隨癥加減，如膿涕多者加浙貝母以清肺利濕排膿，清涕多者加茯苓、炒白術(shù)以健脾利濕，肝膽濕熱、肝火偏旺者加山梔、黃芩、柴胡、龍膽草以疏肝利膽通竅。

CRS屬于中醫(yī)“鼻淵”范疇，多屬正虛邪實(shí)之證[3]。早在《皇帝內(nèi)經(jīng)》就有“鼻淵者，濁涕下不止也”的論述，可見中醫(yī)認(rèn)識CRS之久遠(yuǎn)。2018年中國慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南明確提出：“部分中藥對于改善慢性鼻-鼻竇炎的癥狀有一定效果，應(yīng)根據(jù)辨證施治的原則選擇藥物”，也體現(xiàn)了中醫(yī)所具有的優(yōu)勢。本研究臨床癥狀VAS評分顯示除了嗅覺異常改善不明顯外，鼻塞、鼻漏、面部疼痛或壓迫感、頭痛和總體癥狀均有顯著改善。說明CRS嗅覺異常的原因多種多樣，除鼻塞導(dǎo)致的通氣不良性嗅覺障礙因素，炎癥也起到重要作用，其中包括鼻-鼻竇分泌物中的炎性反應(yīng)因子抑制神經(jīng)再生、存活和分化，造成嗅神經(jīng)的減少和嗅覺功能的障礙[4-5]。炎性因子所致嗅神經(jīng)損傷的再生修復(fù)通常需要較長的時(shí)間，短期內(nèi)大多無明顯變化，這估計(jì)也是觀察病例嗅覺功能障礙在治療結(jié)束時(shí)改善并不顯著的主要因素。我國CRS指南建議藥物保守治療的療程為3個月，但“辛前甘桔湯”治療后2周，患者鼻塞、鼻漏和總體癥狀就有改善，到治療后4周鼻塞、鼻漏癥狀改善更明顯。據(jù)此我們推測，中藥復(fù)方多種有效組分對CRS患者機(jī)體通過多系統(tǒng)、多途徑、多靶點(diǎn)的綜合調(diào)節(jié)，發(fā)揮治療CRS的效果，但其作用機(jī)制復(fù)雜，有待更深入的探索。

本研究的不足之處在于樣本量較少，用藥和隨訪時(shí)間短，沒有進(jìn)行分組隨機(jī)對照比較，“辛前甘桔湯”治療慢性鼻竇炎的長期療效還需進(jìn)一步研究。