經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治與經(jīng)腰腹腔鏡根治術(shù)臨床對比研究

韓超

肇慶市第一人民醫(yī)院泌尿外科，廣東肇慶 526040

腎癌是起病于腎實質(zhì)泌尿管上皮的一種惡性疾病，其缺乏典型臨床癥狀，約60%的患者無癥狀，多數(shù)患者是在健康查體時才被發(fā)現(xiàn)，有癥狀者以血尿、腰痛最常見[1]。 腹腔鏡腎癌根治術(shù)是臨床治療該疾病的常用術(shù)式，其根據(jù)入路方式不同分經(jīng)腹腹腔鏡根治術(shù)、經(jīng)腰腹腔鏡根治術(shù)，2 種入路方式各有優(yōu)缺點， 目前臨床尚缺乏嚴格的選取標準[2-3]。 該研究方便選取2015 年1月—2018 年2 月該院腎癌患者60 例， 通過手術(shù)情況、并發(fā)癥、預(yù)后情況等方面探討上述2 種入路方式治療腎癌的臨床效果，旨在為臨床實踐提供更多指導(dǎo)。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的腎癌患者60 例，按治療方案分經(jīng)腹組（n=30）、經(jīng)腰組（n=30）。經(jīng)腹組男 17 例，女 13例；年齡 24～67 歲，平均年齡（45.61±9.35）歲；體質(zhì)量指數(shù) 18.7～26.8 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.76±1.65）kg/m2；其中左側(cè) 18 例， 右側(cè) 12 例； 腎臟上極 10 例， 下極 9例，中部 11 例。 經(jīng)腰組男 16 例，女 14 例；年齡 24～69歲，平均年齡（46.02±9.40）歲；體質(zhì)量指數(shù) 18.6～26.7 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.65±1.70）kg/m2，其中左側(cè) 17 例，右側(cè) 13 例；腎臟上極 9 例，下極 9 例，中部 12 例。 兩組基礎(chǔ)資料均衡可比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準

①納入標準：經(jīng)MRI、實驗室檢查確診；單側(cè)病變；AJCC 分期T1～T2 期；患者、家屬知情該研究并簽署同意書。 ②排除標準：伴傳染性疾病者；凝血系統(tǒng)異常者。

1.3 方法

均完善血、尿常規(guī)、MRI 等檢查。 ①經(jīng)腹組予以經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術(shù)，全麻，健側(cè)臥位，平臍腹直肌外緣穿刺建氣腹（13～15 mmHg），置入 trocar（10 mm）、觀察鏡（30°），自肋緣下鎖骨中線、平臍鎖骨中線置trocar（10 mm） 及相關(guān)器械， 根據(jù)情況自平臍腋前線穿刺置trocar（10 mm），從結(jié)腸肝曲或脾曲開始，沿升或降結(jié)腸旁溝將側(cè)腹膜、部分肝或脾結(jié)腸韌帶切開。 分離腎周筋膜，顯露、游離腎臟、腎蒂，分離腎蒂附近血管鞘、結(jié)締組織，于腎門上緣尋找腎臟動脈，并游離1.5～2 cm，以大號hem-o-lok、鈦夾夾閉腎動脈，切斷；游離腎靜脈、屬支，以hem-o-lok 夾閉，剪斷；游離腎周筋膜、腎臟前壁；腎周筋膜上極內(nèi)側(cè)超聲刀輔助分離至腎蒂，外側(cè)分離至與髂血管水平，腎周筋膜切開，分離輸尿管，雙重鈦夾夾閉，離斷，標本自延長第1 操作孔取出。 ②經(jīng)腰組予以經(jīng)腰腹腔鏡根治術(shù)，全麻，健側(cè)臥位，腰部建立套管操作孔（10 mm、3 個），先自 Gerota 筋膜、腰大肌筋膜后層間隙分離至中線，再游離至內(nèi)側(cè)；右側(cè)操作先尋找腔靜脈， 左側(cè)操作先尋找輸尿管或生殖腺靜脈作為解剖標志， 往上分離尋找腎蒂； 分離腎蒂附近結(jié)締組織、血管鞘，游離腎動脈2～3 cm，在近心端、遠心端分別夾持2 個、1 個hem-o-lok；剪斷腎動脈，深面游離腎靜脈、屬支，并以hem-o-lok 夾閉，剪斷；游離腎前壁，分離腎周筋膜， 超聲刀輔助分離腎周筋膜上極內(nèi)側(cè)-腎蒂，輸尿管分離至與髂血管水平，雙重鈦夾夾閉，離斷，延長操作孔，取出腎標本。 均由相同高年資、專科醫(yī)師嚴格按相關(guān)規(guī)程操作。 術(shù)后均常規(guī)抗感染治療3 d，并予以相同放化療治療。

1.4 觀察指標

①對比兩組手術(shù)情況（手術(shù)時間、術(shù)中失血量、禁食時間、住院時間）。 ②統(tǒng)計兩組胸膜損傷、切口脂肪液化等并發(fā)癥發(fā)生率。 ③隨訪1 年觀察兩組預(yù)后情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

經(jīng)腹組手術(shù)時間較經(jīng)腰組長， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)腹組術(shù)中失血量、禁食時間、住院時間與經(jīng)腰組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中失血量（mL）禁食時間（d）住院時間（d）經(jīng)腹組（n=30）經(jīng)腰組（n=30）t 值P 值167.34±27.81 151.29±26.35 2.295 0.025 179.64±38.76 175.64±39.02 0.398 0.692 2.76±1.01 2.90±1.13 0.506 0.615 6.76±1.02 6.68±1.05 0.299 0.766

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

經(jīng)腹組胸膜損傷1 例，切口脂肪液化1 例；經(jīng)腰組切口脂肪液化1 例。 經(jīng)腹組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%（2/30）與經(jīng)腰組3.33%（1/30） 對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=0.000，P=1.000）。2.3 預(yù)后情況

隨訪1 年，無脫落病例，均有效隨訪。 均無病死病例，經(jīng)腹組未出現(xiàn)遠端轉(zhuǎn)移，無復(fù)發(fā)，經(jīng)腰組發(fā)生肺轉(zhuǎn)移1 例，為T2 期患者。 以確切概率法計算，經(jīng)腹組轉(zhuǎn)移率 0.00%（0/30）與經(jīng)腰組 3.33%（1/30）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.243，P＞0.05）。

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展及器械的完善，腹腔鏡輔助腎癌根治術(shù)已逐漸發(fā)展成臨床標準術(shù)式。 腹腔鏡腎癌根治術(shù)主要有經(jīng)腹腹腔鏡根治術(shù)、 經(jīng)腰腹腔鏡根治術(shù)2 中術(shù)式，前者穿刺點可選性范圍大，解剖標志明確，能提供最佳操作空間，尤其適于處理較大病灶，且出現(xiàn)副損傷時易于處理，同時能實施淋巴結(jié)清除術(shù)，但臨床報道，其存在損傷腹腔臟器、腸管的風(fēng)險[4-5]。 我國開展經(jīng)腰入路較多，手術(shù)操作熟悉，能迅速、直接處理腎動脈，且可降低損傷腹腔臟器的風(fēng)險，但受腹膜后脂肪影響不易操作體積較大病灶[6]。學(xué)者Liang M 等[7]研究表明，經(jīng)腹入路能縮短術(shù)后初次進食時間，學(xué)者葉雄俊等[8]研究顯示，經(jīng)腰入路在手術(shù)操作時間上更具優(yōu)勢，上述研究均指出，不同入路下術(shù)中失血量、并發(fā)癥方面對比無差異。

該研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹組術(shù)中失血量、禁食時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率6.67%與經(jīng)腰組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）， 而經(jīng)腹組手術(shù)時間較經(jīng)腰組長（P＜0.05），學(xué)者寧忠運等[9]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術(shù)手術(shù)時間 (153.5±47.4)min 較經(jīng)腰腎癌根治術(shù)(135.5±34.2)min 長，而術(shù)中失血量(102.7±38.1)mL 與經(jīng)腰腎癌根治術(shù)(125.1±53.5)mL，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明2 種入路方式治療腎癌均具有可操作性，并發(fā)癥發(fā)生率低， 而經(jīng)腹組手術(shù)時間較長的原因是能同時對病變淋巴結(jié)進行清除， 更符合無瘤技術(shù)的操作原則，利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。 該研究隨訪1 年發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹組無遠端轉(zhuǎn)移，無復(fù)發(fā)，經(jīng)腰組出現(xiàn)1 例肺轉(zhuǎn)移，二者轉(zhuǎn)移率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與該研究樣本容量小、隨訪時間短有關(guān)，后期需進一步擴大樣本容量，多中心研究。 此外，在經(jīng)腹腹腔鏡根治術(shù)方面，該研究總結(jié)以下幾點：①該術(shù)式在操作中能及時清掃淋巴結(jié)，可更充分的根治病灶，且能在Gerota 筋膜外分離切除腎單位、附近筋膜、脂肪等，操作更直接，與標準腎癌根治術(shù)要求相符[10]；②必要時能增加trocar，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)顯露欠清晰、腹腔粘連，難以繼續(xù)手術(shù)時，能及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或增加trocar，如右腎切除時，若肝臟遮蓋術(shù)區(qū)，此時可在劍突下增加trocar（5 mm），引導(dǎo)拉鉤或抓鉗拉開肝臟，顯露術(shù)野；③腎蒂處理，目前腹腔鏡術(shù)多采取hem-o-lok 鉗夾腎動/靜脈， 可能存在hem-o-lok 脫落致大出血的風(fēng)險， 且需完全游離腎動/靜脈，對操作要求高，而引入腔鏡用切割縫合器更便于處理腎動/靜脈，降低操作風(fēng)險[11]；④若術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并腎靜脈瘤栓，可在完全游離腎靜脈后，把瘤栓置于腎臟一側(cè)， 以確保手術(shù)范圍，Endo-GIA 輔助在瘤栓遠端處理腎靜脈能獲得良好手術(shù)效果， 該術(shù)式在腎癌根治術(shù)中適應(yīng)癥更廣泛。

綜上所述， 經(jīng)腹腹腔鏡根治術(shù)與經(jīng)腰腹腔鏡根治術(shù)治療腎癌均能獲得良好手術(shù)效果， 經(jīng)腰入路手術(shù)時間略短，經(jīng)腹入路轉(zhuǎn)移風(fēng)險更易控制，臨床可根據(jù)實際情況選擇手術(shù)方案。