超聲內(nèi)鏡聯(lián)合內(nèi)鏡下黏膜剝離在食管平滑肌瘤的臨床應(yīng)用

葉曉丹，王小忠，郭燕環(huán)

汕頭市中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心，廣東汕頭 515041

食管平滑肌瘤是較為常見的一種疾病， 并且該病出現(xiàn)了逐年上升趨勢(shì)[1]。 食管平滑肌瘤由于無癥狀或癥狀較輕，因此在發(fā)病前期通常會(huì)對(duì)其造成忽視，病情出現(xiàn)延誤。 因此，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取有效方法對(duì)疾病進(jìn)行診斷，隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步，對(duì)該病的診斷方法越來越多，當(dāng)前臨床上主要應(yīng)用超聲內(nèi)鏡診斷，能夠?qū)Σ≡畹男再|(zhì)和層次進(jìn)行明確， 同時(shí)還能夠?qū)Ρ谕鈮浩葼顩r進(jìn)行鑒別， 為患者治療提供了較好的理論依據(jù)[2]。該研究方便選取2016 年1 月—2019 年1 月該院收治的440 例食管平滑肌瘤患者， 對(duì)其進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療，效果理想，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的440 例食管平滑肌瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]: ①納入凝血功能正?；颊?；②納入認(rèn)知功能正?；颊?；③超聲內(nèi)鏡診斷病變起源于黏膜肌層。 排除標(biāo)準(zhǔn)[4]:①排除不愿參與該次研究或臨床數(shù)據(jù)不完善的患者；②排除伴有冠心病、腦血管、糖尿病、高血壓等綜合性疾病患者；③排除精神異常和依從性差患者。 將患者隨機(jī)分為兩組，研究組（n=220），男128 例，女92例；年齡 20～84 歲，平均年齡（53.2±4.1）歲。 對(duì)照組（n=220），男 127 例，女 93 例，年齡 16～85 歲；平均年齡（55.6±3.7）歲。 該研究得到患者同意，經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），資料有可比性。

1.2 方法

對(duì)所有患者行超聲內(nèi)鏡檢查， 對(duì)病變深度和范圍進(jìn)行確定。①對(duì)照組行鏡黏膜切除術(shù)（EMR)，方法如下。注射在高滲鹽水黏膜下進(jìn)行，待病灶黏膜突起后，將病變及其附近正常組織使用圈套器進(jìn)行圈套。 同時(shí)對(duì)已經(jīng)套住病變正確部位進(jìn)行明確，同時(shí)將圈套器收緊，應(yīng)用高頻電將其有效切除[5]。 ②研究組進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD），方法如下。 ①病灶標(biāo)記：使用濃度為0.1%～0.3%的靛胭脂進(jìn)行有效染色， 目的是將病灶邊界進(jìn)行有效顯示。 顯示后，在患者病灶邊界外側(cè)大約4 mm 處使用Flex—Knife 進(jìn)行電凝標(biāo)記。 ②注射：使用1:500 000稀釋后的腎上腺素一生理鹽水在患者局部病變黏膜下進(jìn)行注射，大約每個(gè)點(diǎn)6 mL[6]。目的是促進(jìn)固有肌層、黏膜層和黏膜下層的有效分離， 對(duì)病灶清除發(fā)揮了非常有利作用。 并且能夠降低對(duì)固有肌層的損傷，進(jìn)而降低出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率，提高安全性[7]。 ③環(huán)形切開：待患者病變被有效抬舉后，環(huán)形切開的前提是使用Flex.Knife 對(duì)病灶外側(cè)進(jìn)行標(biāo)記， 并且病灶的遠(yuǎn)側(cè)端是開始切開部位。 ④剝離：如果出現(xiàn)較大腫瘤，腫瘤位置出現(xiàn)潰瘍、不規(guī)則腫瘤形態(tài)，或一些部位不能圈套切除時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者行ESD。 在對(duì)患者進(jìn)行黏膜剝離前，首先應(yīng)對(duì)病變抬舉狀況進(jìn)行確認(rèn)，保證其呈現(xiàn)陽性。 必要狀況下，應(yīng)對(duì)黏膜進(jìn)行反復(fù)注射，保證其隆起充分[8]。另外，在進(jìn)行剝離時(shí)，應(yīng)對(duì)血管裸露狀況進(jìn)行觀察，同時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行有效的止血處理。 當(dāng)出現(xiàn)出血狀況時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行止血夾夾閉、噴灑止衄劑、生物蛋白膠和電凝等有效措施。 ⑤回收腫物：對(duì)患者腫瘤進(jìn)行完全切除后，使用圈套器對(duì)其回收，并對(duì)病理進(jìn)行檢查，目的是對(duì)病變性質(zhì)進(jìn)行確定。 同時(shí)對(duì)基底殘留狀況和病灶邊緣進(jìn)行確定， 對(duì)患者的治療和隨訪提供了較好依據(jù)[9]。 ⑥術(shù)后處理：患者術(shù)后，叮囑患者禁食1 d，對(duì)患者頭頸氣腫狀況進(jìn)行觀察。 必要情況下，對(duì)氣胸縱隔氣腫狀況行胸部X 線觀察。 術(shù)后2 個(gè)月和半年后行EUS和復(fù)查內(nèi)鏡，對(duì)患者病變殘留狀況、復(fù)發(fā)和創(chuàng)口愈合狀況進(jìn)行了解[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者治療效果，顯效、有效、無效是治療效果的3 個(gè)指標(biāo)，顯效：腫瘤一次性完整切除；有效：分塊切除，并出現(xiàn)殘留；無效：腫瘤無法切除或出血術(shù)中活動(dòng)性出血內(nèi)鏡無法止血[11]。②比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括發(fā)熱、胸疼、活動(dòng)性出血、穿孔和感染等相關(guān)指標(biāo)，并且并發(fā)癥發(fā)生率越低，治療效果更好，安全性更高[12]。 ③手術(shù)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)通過SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較

研究組治療效果好于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療效果比較[n（%）]

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 手術(shù)效果

全部患者行超聲內(nèi)鏡檢查，凸顯顯示：呈橢圓型或半球型粘膜隆起，出現(xiàn)直徑0.3～2.2 cm 隆起直徑，粘膜表面光滑，寬大直徑，沒蒂。 使用活檢鉗對(duì)其觸診時(shí)，能夠在粘膜下進(jìn)行滑動(dòng)，所有患者中，84 例1.1～2.0 cm 患者，238 例 0.6～1 cm 患者，89 例 0.2～0.5 cm 患者，29 例2.1～2.5 cm 患者，食管下段患者184 例，食管中段患者216 例，經(jīng)過超聲內(nèi)鏡檢查顯示，邊界清楚，內(nèi)部出現(xiàn)均勻回聲，起源于黏膜肌層。

3 討論

食管平滑肌瘤具有較大者有一定的危害性， 臨床癥狀主要為疼痛、梗阻、出血。 所以，應(yīng)采取有效的方式進(jìn)行診斷，超聲內(nèi)鏡診斷是常用的一種方法，診斷率較大。 同時(shí)臨床上主要應(yīng)用EMR 和ESD 治療，取得了較好的治療效果[13]。 EMR 是臨床上常用的一種治療方法，該方法是在內(nèi)鏡下進(jìn)行黏膜下注射，使病變隆起，然后應(yīng)用電圈套器對(duì)其進(jìn)行黏膜下切除。 EMR 在臨床上得到了廣泛應(yīng)用， 在食管平滑肌瘤治療過程中發(fā)揮了重要作用。 該治療方法不僅操作過程簡(jiǎn)便，操作時(shí)間短，而且患者治療效果顯著。 同時(shí)，患者恢復(fù)周期較短，這就縮短了住院時(shí)間，降低了治療費(fèi)用，進(jìn)而使得患者和家屬的經(jīng)濟(jì)壓力降低。 但EMR 只能夠?qū)^小病灶進(jìn)行黏膜下切除，對(duì)病變大于2 cm 者，該方法很難一次性切除，僅能夠應(yīng)用分塊切除方法對(duì)病灶進(jìn)行切除[14]。 所以，該治療方法只適用于小于2 cm 黏膜或黏膜下病變進(jìn)行切除， 但仍有一些病例出現(xiàn)不完全切除的情況存在。 ESD 相對(duì)EMR 對(duì)治療范圍和適應(yīng)癥進(jìn)行了進(jìn)一步的擴(kuò)大，該治療方法可對(duì)2 cm 以上的黏膜早期病灶或黏膜下病變進(jìn)行完整剝離， 切除深度能夠包含黏膜肌層、黏膜下層甚至黏膜全層。 ESD 在黏膜下逐步漸進(jìn)性剝離，全程均在視野范圍內(nèi)，對(duì)電切深度、病變分界、術(shù)中出血及剝離過程中對(duì)顯露血管予處理有較大優(yōu)勢(shì)。因此，ESD 完整切除率高，能夠降低病灶復(fù)發(fā)率，減少病灶殘留，術(shù)中出血穿孔等發(fā)生率低，對(duì)疾病恢復(fù)發(fā)揮了有效促進(jìn)作用[15]。 盡管該治療方法使用范圍較廣，但是也存在治療費(fèi)用昂貴、對(duì)操作者技術(shù)要求高，目前普及率低等缺陷。

研究結(jié)果顯示，研究組治療效果好于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果充分表明了，對(duì)患者進(jìn)行有效EMR 和ESD 治療，效果顯著，能夠較好的改善患者臨床病灶，但是從整體角度講，ESD 治療有效率更高。

活動(dòng)性出血、穿孔和感染是臨床常見的并發(fā)癥，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生了不利影響，治療安全性較低。 患者在剝離過程中，需對(duì)黏膜下顯露血管進(jìn)行予電凝處理，減少術(shù)中出血；如果出現(xiàn)滲血量，出血點(diǎn)明確者要及時(shí)電凝止血，如視野由出血引起視野模糊時(shí)，應(yīng)先應(yīng)用清水進(jìn)行沖洗，然后對(duì)出血位置進(jìn)行確定，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行止血處理。在ESD 中，反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射也能夠大大降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者預(yù)后效果。 有學(xué)者研究中患者穿孔發(fā)生率為11.4%(4/35)。 該組穿孔發(fā)生率為0.9(1/220)%，可能與該院對(duì)患者選擇相對(duì)較保守有關(guān)。 研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 該結(jié)果充分表明了，與 EMR 比較，ESD 并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，治療安全性高。

綜上所述， 對(duì)食管黏膜下平滑肌患者先行超聲內(nèi)鏡評(píng)估后進(jìn)行黏膜下剝離術(shù)， 能夠準(zhǔn)確對(duì)患者病灶進(jìn)行有效診斷及術(shù)前評(píng)估，為內(nèi)鏡下切除提供可靠依據(jù)，ESD 及EMR 均能能使患者獲得顯著治療效果， 相較EMR，ESD 更安全、有效。