枸櫞酸局部抗凝持續(xù)血液凈化在危重患者中的應(yīng)用分析

陳朝明 ，王方 ，戴笠 ，范春光

1.紅河哈尼族彝族自治州第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南蒙自 661199； 2.紅河衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，云南蒙自 661199

持續(xù)血液凈化 （continuous blood purification,CBP）目前已經(jīng)成為危重患者常用治療的重要手段[1]。 無(wú)論是基于傳統(tǒng)腎功能支持的持續(xù)腎替代治療（continuous renal replace therapy, CRRT）， 還是為清除毒素、 炎性介質(zhì)、免疫復(fù)合物及肝功能支持而實(shí)施的血液凈化，為保證治療的順利實(shí)施，必須采取某種抗凝措施，經(jīng)典方法多為肝素、低分子肝素的全身抗凝[2]，近年來(lái)，為進(jìn)一步保證患者及濾器安全， 枸櫞酸局部體外抗凝在持續(xù)血液凈化中得到逐步應(yīng)用[3]，該文就該院2016 年1 月—2018 年12 月93 例患者的應(yīng)用情況做一分析， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

在該院重癥醫(yī)學(xué)科接受枸櫞酸局部抗凝持續(xù)血液凈化的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)為成人危重患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡＜14 歲；②孕婦及哺乳期；③合并血液系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致凝血功能障礙。 共計(jì)93 例納入分析。 該研究為回顧性觀察研究，患者及家屬均知情同意，符合相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 血液凈化及抗凝方案 所有患者經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路， 均采用CVVHDF 后稀釋模式， 設(shè)備為瑞典 Gambro 公司 Prismaflex 血液凈化系統(tǒng)，血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液為成都青山利康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的淼凌牌4 000 mL/袋成品 （國(guó)藥準(zhǔn)字 H20080452），血流量 150～200 mL/min，置換液+透析液速度 30～35 mL/（kg·h）；抗凝劑為四川南格爾生物科技有限公司生產(chǎn)的枸櫞酸鈉抗凝劑 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20058912），自血管通路的動(dòng)脈段輸入，使濾器后Ca2+濃度維持在0.25～0.34 mmol/L，5%氯化鈣在血管通路的靜脈端輸注, 使患者體內(nèi)Ca2+濃度維持在1.12～1.2 mmol/L。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集 記錄每一例患者APACHE Ⅱ評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、血液凈化治療累計(jì)時(shí)長(zhǎng)、使用濾器數(shù)量，并在血液凈化開(kāi)始前2 h 及結(jié)束后8 h 抽血檢測(cè)部分凝血活酶時(shí)間 （APTT）、PH 值、 實(shí)際碳酸氫根離子、剩余堿（BE）、Na+、K+、 Ca2+、總 Ca2+、乳酸（Lac）、總膽紅素（TBIL）、谷丙酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

93 例患者 APACHE Ⅱ評(píng)分 14～49 分，平均（27.4±8.3） 分， 死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 15.6%～98.1%， 平均 （45.6±19.5）%，治療時(shí)間 6～215 h，平均（50±43.2）h，使用濾器1～6 個(gè)，平均（1.9±1.3）個(gè)。

2.2 體內(nèi)凝血功能情況

接受枸櫞酸局部抗凝CVVHDF 治療的患者其治療開(kāi)始前2 h 和結(jié)束后8 h 的APTT 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.254＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 CVVHDF 治療前后凝血指標(biāo)情況[(±s)，s]

表1 CVVHDF 治療前后凝血指標(biāo)情況[(±s)，s]

凝血指標(biāo) 治療前 治療后t 值 P 值A(chǔ)PTT 56.68±36.951.7±19.81.160 0.250

2.3 肝功能情況

對(duì)比患者接受枸櫞酸局部抗凝CVVHDF 治療前后TBIL、ALT、AST，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 CVVHDF 治療前后肝功能指標(biāo)情況(±s)

表2 CVVHDF 治療前后肝功能指標(biāo)情況(±s)

肝功能指標(biāo) 治療前 治療后t 值 P 值TBIL（μmol/L）ALT(U/L)AST(U/L)24.6±45.3 156.1±433.6 309.2±1 058.9 27.5±47.9 146.1±368.1 280.6±835.9-0.436 0.171 0.205 0.664 0.864 0.838

2.4 酸堿電解質(zhì)情況

對(duì)比患者接受枸櫞酸局部抗凝CVVHDF 治療前后酸堿及電解質(zhì)情況，pH、、BE、K+在治療后更趨于合理，Ca2+、總Ca2+在治療后有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示鈣負(fù)荷有所增加；但總 Ca2+/Ca2+沒(méi)有顯著改變， 提示并沒(méi)有枸櫞酸蓄積； 而血清Na+及Lac則在治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 CVVHDF 治療前后酸堿及電解質(zhì)情況(±s)

表3 CVVHDF 治療前后酸堿及電解質(zhì)情況(±s)

檢測(cè)指標(biāo) 治療前 治療后t 值 P 值pH HCO3-(mmol/L)BE(mmol/L)Na+(mmol/L)K+(mmol/L)Ca2+(mmol/L)總Ca2+(mmol/L)總Ca2+/Ca2+Lac(mmol/L)7.36±0.1 21.4±6.2-4.1±7.9 136.9±8.5 4.5±1.2 1.1±0.2 2.1±0.3 2.00±0.4 3.5±4.0 7.41±0.1 25.4±6.0 0.8±7.5 139.4±5.4 3.8±0.7 1.2±0.2 2.3±0.3 2.1±1.6 2.8±3.7-2.826-4.482-4.409-2.376 4.675-3.66-2.884-0.627 1.214 0.005 0.000 0.000 0.019 0.000 0.000 0.004 0.531 0.226

3 討論

持續(xù)血液凈化是危重患者搶救過(guò)程中常用的技術(shù)手段[1]。 而CVVHDF 既可以清除中分子，也可以延長(zhǎng)濾器壽命，是CBP 常常選擇的方式，通過(guò)對(duì)置換液和透析液劑量的調(diào)整，CVVHDF 可以分別“模擬”出CVVH 和CVVHD 模式，從而具有較大的靈活性，因此，在ICU 中CVVHDF 常常被當(dāng)做 CBT 的首選方式[4]。

為了保證體外循環(huán)下管路和濾器的安全， 傳統(tǒng)大多選擇肝素、低分子肝素對(duì)患者實(shí)施全身抗凝[2]，利用這種方式， 可以開(kāi)展有效的治療， 但其弊端也是明顯的，那就是管路、濾器和患者的安全性沒(méi)有達(dá)到更好的平衡， 特別對(duì)于危重患者常見(jiàn)的凝血功能障礙甚至出血情況下，全身抗凝幾乎沒(méi)有施展的空間[5]。

枸櫞酸抗凝最早是用于血液制品的抗凝， 主要通過(guò)與血清中離子鈣螯合形成枸櫞酸鈣， 降低離子鈣的濃度，從而發(fā)揮抗凝作用[6]。 枸櫞酸局部抗凝血液凈化則是在濾器前完成離子鈣的螯合，濾器后補(bǔ)充離子鈣，令體外循環(huán)處于低離子鈣低凝狀態(tài)， 患者體內(nèi)保持正常的凝血水平，因此，在保證體外管路和濾器安全的同時(shí)也降低了患者凝血障礙甚至出血的風(fēng)險(xiǎn)。 進(jìn)入患者體內(nèi)的枸櫞酸主要在肝臟經(jīng)三羧酸循環(huán)代謝， 故一般認(rèn)為，肝功能?chē)?yán)重障礙者，容易出現(xiàn)枸櫞酸的體內(nèi)蓄積[7]。而當(dāng)枸櫞酸蓄積時(shí)，離子鈣減少、總鈣濃度升高，故總鈣/離子鈣＞2.25 時(shí)是枸櫞酸蓄積的敏感指標(biāo)[8]。

該研究中患者接受CVVHDF 治療時(shí)間6～215 h，平均（50±43.2)h，提示枸櫞酸局部抗凝是可以為濾器安全和治療的順利進(jìn)行提供充分保障的[9]；在治療前后患者凝血功能指標(biāo) APTT 分別為（56.68±36.9）s 和（51.7±19.8）s，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.16,P=0.25＞0.05），說(shuō)明在保證患者安全方面也取得了較好的均衡，這與丁道銀等人[10]的研究結(jié)果類似[治療前后APTT 分別為（45.78±15.73）s 和（42.42±13.75）s（t=-0.576，P=0,324)]；在該研究中，93 例患者肝功能指標(biāo) TBIL （24.6±45.3）μmol/L、AST(309.2±1 058.9)U/L、ALT（156.1±433.6）U/L 升高，在實(shí)施枸櫞酸局部抗凝后總 Ca2+[（2.1±0.3）mmol/L vs（2.3±0.3）mmol/L（t=-2.884,P=0.004）]及 Ca2+[（1.1±0.2）mmol/L vs （1.2±0.2）mmol/L（t=-3.660，P=0.000）]有升高，但其 pH[(7.36±0.1） vs （7.41±0.1）（t=-2.826,P=0.005）]及乳酸[（3.5±4.0）mmol/L vs （2.8±3.7）mmol/L（t=1.214，P=0.226）]表現(xiàn)平穩(wěn),BE[(-4.1±7.9）mmol/L vs（0.8±7.5）mmol/L（t=-4.409,P=0.000)]好轉(zhuǎn)明顯。 同樣在王偉等人[11]的研究中，66 例存在肝功能異常的患者，在 CRRT結(jié)束后患者體內(nèi) pH[（7.346±0.100） vs（7.388±0.094）（P＞0.05）]及乳酸[(3.81±5.21）mmol/L vs（3.23±4.41）mmol/L（P＞0.05)]與治療前比較沒(méi)有明顯變化，BE[(-6.01±5.35）mmol/L vs （-3.43±4.22）mmol/L（P＜0.05)]較治療前明顯好轉(zhuǎn)， 也提示患者沒(méi)有因枸櫞酸代謝障礙而出現(xiàn)酸堿紊亂。

綜上所述，該研究通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間、較多病例的觀察分析， 提示在危重患者的持續(xù)血液凈化中使用枸櫞酸局部抗凝是有效和安全的， 這對(duì)于存在肝功能異常和全身抗凝禁忌的患者具有重要意義，期待有更大規(guī)模、對(duì)肝功能?chē)?yán)格分層、 對(duì)凝血功能進(jìn)行更全面評(píng)估的多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。