經皮穴位電刺激對腦卒中后假性球麻痹患者吞咽功能的療效觀察

莊玲玲，馮木蘭，張佳虹

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004）

腦卒中又稱中風或腦血管意外，是一組以局灶性神經功能缺失為主要特征的急性腦血管疾?。?］。腦卒中患者中約有28%～67%會并發(fā)程度不一的吞咽障礙［2］。 臨床上腦卒中后吞咽功能障礙以假性球麻痹多見［3］，而假性球麻痹對吞咽康復治療敏感性高，康復治療效果好［4］。 經皮穴位電刺激（transcutanous electric acupoint stimulation，TEAS）是把經皮神經電刺激與穴位相結合，具有與針灸相似的神經化學機制和陣痛效應的一種新型治療方法［5］，已被廣泛應用到臨床康復領域中。 但尚無TEAS 對腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙患者影響的研究報道。 故本研究通過探討經皮穴位電刺激對腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙患者的影響，以期為臨床提供參考依據。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《神經病學》［6］中腦卒中假性球麻痹的診斷標準。

1.2 納入標準 ①符合診斷標準， 明確病變部位在橋腦或橋腦以上；②年齡40～90 歲；③洼田飲水試驗評級在3～5 級；④生命體征平穩(wěn)，無重大器質性病變；⑤患者意識清楚，簡明精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）≥24 分；⑥無嚴重認知障礙，能理解量表內容并配合治療；⑦自愿參加本研究，并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 ①合并有嚴重的心、肝、肺、腎等其他臟器損害者；②妊娠或哺乳期婦女；③合并有其他導致吞咽及構音障礙的疾病；④病情危重的腦卒中患者；⑤有心臟起搏器的患者；⑥近4 周內參加過經皮穴位電刺激治療的患者；⑦局部皮膚感染的患者。

1.4 一般資料 選取2017 年9 月—2018 年10 月于福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院腦病科就診的腦卒中假性球麻痹吞咽功能障礙患者60 例，采用隨機數字表法分為對照組和試驗組各30 例。 對照組男16 例，女14 例；年齡50～91 歲，平均（70.47±10.26）歲；腦卒中類型：腦出血11 例，腦梗死19 例。試驗組男17 例，女13 例；年齡50～89 歲，平均（72.23±10.70）歲；腦卒中類型：腦出血12 例，腦梗死18 例。 2 組年齡、性別、腦卒中類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 采用常規(guī)吞咽康復訓練。 ①聲門閉鎖練習：讓患者持續(xù)發(fā)“i”音；②氣道保護運動訓練：聲門上吞咽法練習，讓患者先充分吸氣，憋住，然后慢慢吞咽口水，接著再呼氣和咳嗽［7］；③攝食訓練：以一口量為原則，采取點頭或轉頭吞咽等技巧， 以最容易吞咽的米糊狀食物逐漸過渡到流質、半固體、固體飲食［8］。

2.1.2 試驗組 在對照組訓練基礎上聯合經皮穴位電刺激治療。 具體操作：擇雙側廉泉、風池、風府穴，用75%酒精消毒治療穴位。應用CMNS6-1 型電子針灸治療儀，插上電源，兩條輸出導線插入4 枚導電電極片，將電極片固定于治療穴位，4 枚橡膠電極片之間勿直接接觸［6］。 選取連續(xù)波，頻率為10 Hz，電流強度為20 mA，操作過程中根據患者的情況調節(jié)電流的刺激強度。 每天1 次，每次20 min，10 d 為1 個療程，共治療1 個療程。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 洼田飲水試驗 洼田飲水試驗作為臨床吞咽障礙篩查最經典的評估方法［9］，具體操作方法如下：讓患者按照自己的習慣喝下30 mL 溫水，觀察患者喝下溫水所需時間及咳嗆情況。 吞咽功能共分為5 級，①Ⅴ級：10 s 內未完全咽下，頻繁咳嗆；②Ⅳ級：5～10 s 內2 次以上咽下，有咳嗆；③Ⅲ級：5～10 s 內2 次咽下，有咳嗆；④Ⅱ級：5～10 s 內2次咽下，不咳嗆；⑤Ⅰ級：5 s 內1 次順利咽下。

2.2.2 吞咽功能評估 標準吞咽功能評估（standardized swallowing assessment，SSA）是一項國際公認的吞咽障礙的評估工具，能夠有效地進行早期識別［10］。 具體方法如下：指導患者吞咽水5 mL，觀察是否出現水流出、咳嗽或者氣哽，或吞咽后聲音嘶啞，重復3 次，多于1 次出現咳嗽或者氣哽，或者出現吞咽后聲音嘶啞（即喉功能減弱），則不再繼續(xù)第2 階段，如果第2 階段正常（重復3 次，2 次以上正常），則進行第3 階段，指導患者吞咽60 mL 水測試，得出吞咽功能評分。

2.2.3 療效判定標準 吞咽障礙療效依據藤島一郎吞咽療效評價標準判定［11］。 ①痊愈：飲水試驗評定Ⅰ級，記4 分；②顯效：飲水試驗評定提高2 級，飲水試驗評定未達Ⅰ級，記3 分；③有效：飲水試驗提高1 級，飲水試驗評定未達Ⅰ級，記2 分；④無效：飲水試驗評定無變化，記1 分。

2.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計分析軟件處理數據。 計量資料符合正態(tài)分布用（x±s）表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。 組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，以P≤0.05 為差異具有統計學意義。

3 結 果

3.1 2 組治療前后洼田飲水試驗評級情況比較 試驗組治療后洼田飲水試驗評級情況與對照組比較，差異有統計學意義（P＝0.021），見表1。

表1 2 組治療前后洼田飲水試驗評級分布情況

3.2 2 組治療前后SSA 評分比較 見表2。

表2 2 組治療前后SSA 評分比較（x±s） 分

3.3 2 組療效比較 見表3。

表3 2 組療效比較

4 討 論

調控吞咽功能的面神經、三叉神經均從腦橋出入，腦卒中后腦橋及腦橋以上雙側上運動神經元發(fā)生病變，引起腦橋三叉神經運動核失去了上運動神經元的支配而發(fā)生中樞性癱瘓［12］，繼而影響口腔準備階段和口腔期使其發(fā)生障礙，出現食物咀嚼、食塊形成、食塊移送出現困難。 雖然患者的吞咽反射存在一定的殘留，但當患者吞咽食物時，其吞咽運動會仍會依次進行。 若吞咽運動遲緩，則會產生時間差，容易造成誤咽［13］。

中醫(yī)學認為，假性球麻痹屬于“中風喑痱”“喉痹”等范疇，認為其病因病機為本虛標實，肝腎不足、氣血衰少為本，瘀血內停、痰濁阻絡、風火相煽為標。 由于風、火、痰、瘀互結，故元神受損，氣機閉塞不通，故咽喉失司［14］。 風府具有疏解腦腑內風之功，是足太陽脈、督脈和陽維脈之會穴，主治中風舌緩；風池屬足少陽經，刺激二穴可熄風通絡、開竅益音［15］。 廉泉系陰維脈、任脈之會穴，有益腦開竅、宣通舌絡之功［16］。針刺產生的興奮通過傳入神經元到達大腦皮質或延髓，調節(jié)皮質腦干區(qū)，達到治療目的［17］。TEAS 將一定頻率與強度的刺激，把電極片放置在廉泉、風池、風府穴上，達到與針灸治療相似的效果。 風池、廉泉等穴均在舌咽神經、迷走神經感覺纖維支配區(qū)內［18］，通過TEAS 刺激這些穴位可以使產生的興奮通過傳入神經元到達大腦皮質或延髓，調節(jié)皮質腦干區(qū)，促進受損的神經功能恢復，以重建吞咽反射的大腦皮質控制功能。

本實驗采用洼田飲水試驗與SSA 作為觀察指標，進行吞咽障礙改善程度的評定。 其中洼田飲水試驗雖然操作簡便，但是存在沒有明確的分級量化的標準，對隱匿性誤吸指標敏感度較差的缺點，故應與其他評價工具聯合應用。 SSA 采用循序漸進的方式，在任何一步出現異常立即停止，首先篩查患者的意識、控制體位的能力和舌、唇、咽等結構的功能，再進行飲水試驗，這樣不僅降低了誤吸的風險，又提高了患者的安全性。 兩者聯合使用一定程度上確保了評定的準確性，又保障了試驗的安全性，故本研究選用二者相結合的方式進行觀測，具有一定的科學性。 通過結果可以看出，試驗組治療后吞咽功能評級和SSA 評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示TEAS 聯合吞咽康復訓練，可改善腦卒中后假性球麻痹患者吞咽功能。

綜上所述，TEAS 可一定程度上改善腦卒中后假性球麻痹患者的吞咽功能。 由于時間、環(huán)境等局限臨床研究樣本量偏少，本次研究為短期療效觀察。如有條件，可以進行遠期療效觀察，制定更系統、全面、針對性強的干預方法對TEAS 影響腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙的機制進行進一步探討。