中醫(yī)“治未病”思想在糖尿病前期防治的應(yīng)用

周 福，張傑屹，陳 杭，高 雅，房盛懿，葉 露，林雪娟，2，3*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福建 福州350122；2.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州350122；3.福建省2011 中醫(yī)健康管理協(xié)同創(chuàng)新中心，福建 福州350122）

隨著人們生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率也逐漸升高，已成為當(dāng)前威脅世界人民健康最重要的慢性疾病之一［1］。 據(jù)2015 年國際糖尿病聯(lián)盟的數(shù)據(jù)顯示，全球糖尿病患病人數(shù)達(dá)到4.15 億人，我國糖尿病患病率為9.7%，患者數(shù)量居世界首位。 我國每年在糖尿病治療上花費(fèi)巨額醫(yī)療費(fèi)用，糖尿病已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。 因此，有人提出糖尿病的防治重心應(yīng)該放在干預(yù)糖尿病前期上［2］，而我國糖尿病前期患病率已達(dá)到15.5%［3］。 糖尿病前期包括空腹血糖受損和糖耐量減低，是發(fā)展為糖尿病的必經(jīng)階段，此階段患者往往沒有明顯的臨床癥狀，容易被忽視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群和糖尿病前期人群并積極進(jìn)行干預(yù)是預(yù)防發(fā)展為糖尿病的關(guān)鍵［4］。 中醫(yī)特有的“治未病”思想正好契合這一要求，將其運(yùn)用于糖尿病前期的防治，將會(huì)發(fā)揮防范于未然的作用。“治未病”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。 ”醫(yī)圣張仲景也在《傷寒雜病論》中提出了未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)的治未病思想。

1 中醫(yī)對糖尿病前期的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)把糖尿病歸屬于“脾癉”“消渴”“消癉”等范疇。 現(xiàn)代著名醫(yī)家呂仁和［5］認(rèn)為糖尿病前期當(dāng)屬于中醫(yī)“脾癉”范疇，“數(shù)食甘美”致脾運(yùn)化功能受損，“五谷之氣”停滯于脾，形成痰濕，蘊(yùn)結(jié)成熱，終為脾癉。 《素問·奇病論》云：“帝曰：有病口甘者，病名為何？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉?！碧悄虿∏捌冢ㄆD）的形成與稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度有關(guān)，其病位主要在脾胃，其次在肝、腎［6］。 脾癉初始多六郁相兼為病，脾胃氣滯導(dǎo)致食郁成為胰島素抵抗的基礎(chǔ)，肝失疏泄加重胰島素抵抗，而痰濕是造成胰島素抵抗的環(huán)節(jié)［7］。 中醫(yī)藥在防治糖尿病方面具有悠久的歷史，中醫(yī)的整體觀和中藥的“多靶點(diǎn)”特征在糖尿病的防控中具有獨(dú)特優(yōu)勢［8］，并在降糖、調(diào)節(jié)脂代謝、改善胰島素抵抗方面有效且副作用?。?］。

2 “治未病”思想在糖尿病前期防治的應(yīng)用

2.1 未病先防——針對高危人群 糖尿病的發(fā)生與稟賦不足、臟腑柔弱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸過度、外感邪毒有關(guān)，終致機(jī)體陰虛燥熱［9-11］。 現(xiàn)代研究表明， 糖尿病具有遺傳傾向以及環(huán)境易感性，有糖尿病家族史、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、嗜食肥甘厚味等人群屬于高危人群。 《素問·上古天真論》云：“其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神倶，而盡終其天年，度百歲乃去……虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”。對此，我們應(yīng)重視飲食起居、精神情志的調(diào)養(yǎng)，避免過食肥甘厚味之品而礙脾生濕；調(diào)暢情志、精神內(nèi)守，防止五志過極化火傷陰；注重勞逸適度，堅(jiān)持鍛煉身體，保持較好的體魄；稟賦不足、臟腑柔弱者以后天補(bǔ)養(yǎng)先天、調(diào)養(yǎng)臟腑虛實(shí)；虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，避免邪毒外侵傷正［12］。有研究人員對糖尿病前期人群進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，發(fā)現(xiàn)主要以陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)及其兼夾體質(zhì)為主［13］。 因此，有醫(yī)家對具有體質(zhì)偏頗的糖尿病高危人群予以膏方調(diào)體，既可改善體質(zhì)偏頗，又有效減少發(fā)病概率［14］。在日常生活中，通過飲食、運(yùn)動(dòng)及藥膳等也可改善體質(zhì)偏頗人群的狀況。 如陰虛質(zhì)的人群，可以食用鴨肉、蜂蜜等甘涼、滋潤的食物；痰濕質(zhì)的人群，可以食用蘿卜、山藥等健脾、利濕的食物，煲湯時(shí)可加入山楂、陳皮等中藥材；濕熱質(zhì)人群可食用綠豆、苦瓜等食物，可飲綠茶、苦丁茶等，少食辛辣、燥熱食物。陰虛質(zhì)的人應(yīng)以運(yùn)動(dòng)量小的運(yùn)動(dòng)為主，比如八段錦、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致大量出汗而耗散津液；痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)的人群可長期堅(jiān)持適當(dāng)強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，體重超重的群體應(yīng)積極減肥，將體重指數(shù)調(diào)整至正常范圍［15］。民眾對糖尿病的了解程度可能不夠，作為社區(qū)衛(wèi)生部門加強(qiáng)對糖尿病的科普宣傳是十分必要的，尤其是對糖尿病家族史的高危人群。

2.2 既病防變——針對已病人群 “治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，在糖尿病前期的治療中，能夠阻止其進(jìn)一步向糖尿病發(fā)展對于患者而言具有極大的好處。周興武［16］在治療糖尿病前期患者時(shí)注重健脾養(yǎng)胃，常用生地黃、麥冬、黃芩等養(yǎng)陰清熱藥物以保護(hù)胰島功能，能有效阻止其向糖尿病轉(zhuǎn)化，并延緩糖尿病的發(fā)展以及降低各種并發(fā)癥的發(fā)生。 也有醫(yī)家以“六郁”作為糖尿病前期的病因，采用越鞠丸結(jié)合生活方式干預(yù)的方法治療此類患者，意在開暢氣機(jī)，以達(dá)疏解六郁之效，不僅可以減輕患者癥狀，而且可以改善胰島素抵抗，起到降糖、降脂，阻止糖尿病發(fā)生的作用［7］。 莊曉鳴等［14］對有體質(zhì)偏頗的糖尿病前期患者予以養(yǎng)陰清熱、健脾祛濕之膏方調(diào)體，并加入適當(dāng)活血通絡(luò)藥，對于緩解癥狀、顧全并發(fā)癥具有不錯(cuò)的效果。 糖尿病前期患者可適當(dāng)服用天芪降糖膠囊［17］、金芪益氣降糖湯［18］、金芪降糖片［19］等中藥制劑調(diào)節(jié)血糖?？梢娭兴幎喟悬c(diǎn)的作用機(jī)制能較好的起到降糖效果。

臨床發(fā)現(xiàn)，多數(shù)糖尿病前期患者飲食不節(jié)制，有夜宵、飲酒、喝飲料等習(xí)慣，治療此類患者的同時(shí)應(yīng)予以健康教育，囑咐其節(jié)制飲食、戒除夜宵等習(xí)慣，再配合適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，大多數(shù)患者能較好地控制血糖，避免了向糖尿病期進(jìn)展的危險(xiǎn)。 有醫(yī)家認(rèn)為，對糖尿病前期人群干預(yù)的核心是改變不良的生活習(xí)慣，使之養(yǎng)成健康的生活方式；根據(jù)人群的不同制定不同的干預(yù)方法，對高危人群及疾病人群進(jìn)行綜合干預(yù)，改變單純依靠藥物治療的傳統(tǒng)做法［20］。糖尿病前期患者，飲食上首先應(yīng)避免肥甘厚味之品，以免加重脾胃負(fù)擔(dān)而使脾癉更甚，避免酒類、甜品的攝入，多食尤其是具有降糖作用的蔬菜瓜果，如苦瓜［21］及具降脂作用的山楂、魔芋、芹菜、黑木耳［22-23］等；其次，限制飲食控制熱量的攝入，總體控制在25～30 kcal／kg，碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪各占55%～65%、10%～15%及25%～30%，體質(zhì)量指數(shù)超標(biāo)的人群應(yīng)減少攝入，并積極減重［24］。

運(yùn)動(dòng)是最為方便、經(jīng)濟(jì)的控制血糖的方法，積極的運(yùn)動(dòng)不僅能減重降脂，更能提高胰島素敏感性、改善胰島素抵抗從而控制血糖［25］。長達(dá)6 年的大慶地區(qū)的糖尿病研究顯示，每周5 d 進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，對糖尿病的預(yù)防有數(shù)十年的后效應(yīng)［24］。最為常見的運(yùn)動(dòng)方式有跑步、游泳、快走及抗阻運(yùn)動(dòng)，我國傳統(tǒng)的健身功法如八段錦、太極拳也能起到很好的降糖效果，值得在社區(qū)中推廣［26-28］。

針灸治療糖尿病前期能達(dá)到降糖、降脂的積極作用，研究顯示，針刺具有即刻降糖效應(yīng)，其取穴主穴為胰俞、肺俞、脾俞、腎俞、三陰交、太溪，結(jié)合辨證配穴，采用補(bǔ)虛瀉實(shí)手法留針30 min［29］。 如辨證為脾虛痰濕證，可選脾俞、足三里、三陰交、豐隆、地機(jī)、陰陵泉，采用補(bǔ)虛瀉實(shí)手法，臨床效果顯著［30］；辨證為胃強(qiáng)脾弱證，以瀉胃補(bǔ)脾為治療原則，選取脾俞、中脘、足三里、三陰交、太白、內(nèi)庭為主穴，便結(jié)者加合谷、曲池、天樞，肝氣郁結(jié)者加期門、太沖、外關(guān)［31］。早期預(yù)警與干預(yù)將會(huì)引導(dǎo)改進(jìn)現(xiàn)有的醫(yī)療模式，并推進(jìn)糖尿病治療的重心前移，糖尿病前期的篩查與防治將大大降低糖尿病的發(fā)生率。 根據(jù)脾癉證型的不同，予以健康教育、中藥、飲食運(yùn)動(dòng)、針灸氣功等療養(yǎng)措施，取得較好療效［7］。 除此以外，還有研究表明，糖尿病治療效果與患者對疾病的認(rèn)知程度以及患者依從性有很大的關(guān)系［32］，要取得疾病防治的理想效果，關(guān)鍵在于做好健康教育工作，提高對疾病防治知識(shí)的了解程度，從而改善糖尿病前期人群對糖尿病病防治的依從性。

2.3 瘥后防復(fù)——針對血糖穩(wěn)定人群 現(xiàn)代研究表明糖尿病前期患者的血糖紊亂具有可逆性，若在早期及時(shí)進(jìn)行糖尿病知識(shí)宣教、飲食建議及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，可使部分患者延緩發(fā)病甚至血糖恢復(fù)正常。 但這并不意味著糖尿病已經(jīng)治愈，而是胰島素敏感性恢復(fù)和部分胰島的功能得到恢復(fù)，此時(shí)，應(yīng)注意飲食調(diào)控和配合適量的運(yùn)動(dòng)使人體血糖水平得到穩(wěn)定。 對于血糖再次恢復(fù)正常的人群，防治應(yīng)在日常生活中進(jìn)行，防治方法應(yīng)簡便、可持續(xù)。 如早餐可以食用桑椹、黃精、山藥、薏苡仁、玉竹、山楂等中藥制成的藥膳饅頭［33］，能明顯降低糖尿病前期患者的血糖。 茶飲是較為方便且作用持續(xù)的一種方法，如山楂枸杞茶既能降糖也能降脂，其主要由山楂、枸杞子、決明子、大麥、菊花組成，可隨證調(diào)整［34］。耳穴貼壓具有效果持續(xù)且操作簡便的特點(diǎn)，可以隨時(shí)隨地地揉按以增強(qiáng)刺激，常用王不留行籽貼壓于內(nèi)分泌、胰俞、肺、脾、腎等區(qū)域，通過刺激耳表面的迷走神經(jīng)發(fā)揮降糖作用［35］。

國際糖尿病聯(lián)盟提出糖尿病綜合管理的五個(gè)要點(diǎn)（“五駕馬車”）：糖尿病教育、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測和藥物治療，這“五駕馬車”應(yīng)該貫徹在糖尿病防治的全過程。 機(jī)體從健康狀態(tài)發(fā)展成糖尿病期是一個(gè)長期的過程，糖尿病前期是必經(jīng)的階段，運(yùn)用中醫(yī)“治未病”思想及時(shí)有效地進(jìn)行干預(yù)，對于減少糖尿病發(fā)病率、延緩糖尿病病程、穩(wěn)定血糖水平具有重要意義。 充分發(fā)揮中醫(yī)“治未病”思想在糖尿病前期中的運(yùn)用，對預(yù)防糖尿病的發(fā)生發(fā)展具有十分重要的意義。