升降散加味治療痤瘡探析

陳進川，林裕華，黃蘇萍

（福建中醫(yī)藥大學，福建 福州350122）

痤瘡又名粉刺、青春痘，是一種與內(nèi)分泌失調(diào)密切相關的毛囊、皮脂腺慢性炎癥性疾病，屬中醫(yī)“肺風粉刺”“面皰”等范疇［1］。 《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》載：“此證由肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁”；《肘后備急方》載：“年少氣充，面生皰瘡”。 此病以青年男女居多，研究顯示，在12～24 歲青少年中發(fā)病率高達85%［2］。痤瘡臨床多見實證、陽證、熱證。升降散宣郁熱、解邪毒、通谷道、瀉濁陰、清升濁降，主治表里三焦熱證，與痤瘡病機甚是相符。 筆者試從痤瘡病因病機、診治要領等論述升降散治療痤瘡機理，以尋求臨床治療痤瘡的有效方藥。

1 病因病機

1.1 外感六淫 六淫外邪侵襲肌表，郁閉玄府，肺失宣發(fā)，汗出不暢，邪氣不得外出，蘊于肌膚，化瘀化熱成毒，燔灼氣血津液，發(fā)為痤瘡。 張景岳在《類經(jīng)》中載：“形勞汗出，坐臥當風，寒氣薄之，液凝為皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃形小節(jié)，是名曰痤”。

1.2 飲食失調(diào) 嗜食辛辣肥甘厚味、高粱醇酒，濕熱內(nèi)結，或脾虛運化失常，食積內(nèi)停，聚濕生痰，郁而化熱，濕熱邪毒熏蒸顏面，凝滯肌表而發(fā)痤瘡。陳實功《外科正宗》言：“粉刺……又有好飲者，胃中糟粕之味，熏蒸肺臟而成”。

1.3 情志抑郁 平素焦慮不安，情志抑郁，肝失條達，三焦氣機不暢，氣滯日久化火，且情志不遂，憂思惱怒常能鼓動相火，相火妄動，循經(jīng)上沖，痤瘡遂生。正如清·張璐《張氏醫(yī)通》載：“思想無窮，所愿不得，皆能致病”。

1.4 體質因素 《醫(yī)門棒喝·六氣陰陽論》載“邪之陰陽，隨人身之陰陽而變也”。 痤瘡患者病情輕重各異，病程長短不一，其與患者體質密切相關。 ①陽亢體質：先天稟賦特殊，陽氣偏盛，或后天因素所致濕熱內(nèi)蘊機體，外邪引動，發(fā)于肌表而為痤瘡。 ②陰虛體質：先天素體腎陰不足，或后天勞損而致陰血虧虛，陰陽平衡失調(diào)，水不潛龍，相火妄動，循經(jīng)上沖顏面發(fā)為痤瘡。

總而言之，患者素體陽熱偏盛是痤瘡發(fā)病的內(nèi)在基礎，外感六淫、飲食失調(diào)、情志抑郁是發(fā)病的外在條件，陽郁是生熱之本，熱結是痤瘡之根，病機以熱盛、血瘀、痰凝、濕阻為主。

2 診治要領

2.1 清熱活血 痤瘡多發(fā)于青年男女，好發(fā)于顏面及胸背部，病機多為熱證、實證?！锻饪茊⑿罚骸胺鄞虒俜巍偨匝獰狃鰷簧ⅰ?，《雜病源流犀燭》：“面部諸瘍，俱熱毒病也”?？v觀古代醫(yī)家論述，多認為此病與熱、瘀、毒密切相關，治療多以清熱解毒、活血散結為主。

2.2 調(diào)暢氣機 前人謂：“肝為百病之賊”“百病皆生于氣”。 陳英指出：“肺經(jīng)風熱，其咎在肝；脾胃濕熱，其責在肝；熱毒壅盛，其累在肝；血癖痰凝，其宗在肝”［3］。肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血，握升降之樞。因此，治療本病當重調(diào)理氣機，恢復機體升降功能。

2.3 通利二便 ①大便不暢：胃腸積熱或濕熱內(nèi)蘊，大便不通，邪無出路，熏蒸于上，故臨床痤瘡患者常見大便干結如羊屎狀，或大便溏而黏，氣味臭穢，肛門灼熱感，均當釜底抽薪，攻下瀉熱，如大黃、檳榔等。 ②尿黃不利：《素問·至真要大論》言“諸痛瘡癢，皆屬于心”，心主血脈，其華在面，痤瘡患者亦多見心火旺盛，心與小腸相表里，心火下移小腸，故見小便黃而量少， 因而臨床可通過清利小便以瀉心火，從而治療痤瘡，如蘆根、淡竹葉等。

2.4 分臟論治 痤瘡的形成與臟腑功能失調(diào)密切相關?！锻饪茊⑿份d“瘡雖生于肌膚之外，而其根本于臟腑之內(nèi)”。 痤瘡病位在皮膚肌表，涉及肝、心、脾、肺、腎。 李燦東教授［4］將面部分為上、中、下、左、右5 區(qū)研究痤瘡皮損區(qū)與五臟病位證素的相關性顯示：肝以左右為主、心以上部為主、脾以中部為主、肺以左右為主、腎以下部為主。 諸般邪氣，侵襲人體，干擾氣機，可致心火上炎，肝失條達，肺失宣發(fā)，脾失升清，胃失和降，氣血運行失常，水液停滯，郁熱內(nèi)生，亦可因腎水不足，相火妄動，發(fā)為痤瘡。因此，痤瘡是人體臟腑功能失調(diào)的局部外在表現(xiàn)，臨床應辨病辨證，臟腑分經(jīng)論治。

3 升降散

3.1 源流 升降散出自明代龔延賢《萬病回春》所載內(nèi)府仙方，治“腫項大頭病、蝦蟆瘟病”；經(jīng)清代陳良佐《二分析義》改用量，變服法，更名為陪辰散，主治熱疫；后經(jīng)清代楊粟山更名升降散，載于其所著《傷寒瘟疫條辨》，并將其列為溫病十五方之總方，用治溫病表里三焦大熱證［5］。

3.2 方藥解析 升降散主要由白僵蠶、蟬蛻、片姜黃、大黃四藥組成，功擅升清降濁、散風清熱、活血解毒。方中以僵蠶為君，味辛、咸，性平氣薄，得天地清化之氣，升清陽而降濁陰，散邪火而解郁熱；蟬蛻為臣，味咸而甘，氣寒無毒，疏散風熱，透疹止癢，為清虛之品，其感涼風清露之氣以生，吸風得清陽之真氣，因而能祛風除濕，飲露得太陰之精華，故能滌熱解毒；姜黃為佐，味辛、苦，性微溫，辛香透達，入血分能活血化瘀，入氣分能行氣散滯；大黃為使，性寒味苦，通行上下，清熱瀉火，涼血解毒，活血利濕，通腑瀉濁，蓋亢甚之陽，非此莫抑，火熱得瀉，皮毛方可潔凈潤澤［6］。 此外，升降散方中尚有米酒、蜂蜜，米酒味辛苦而性大熱，蜂蜜性味甘平，恐其助熱留濕戀邪，臨床多棄而不用。

升降散辛苦寒溫并用，升降并施，氣血同治，宣通透泄，開玄府，通谷道，調(diào)氣機，化瘀滯，宣郁熱，解邪毒。 其方雖為溫病而設， 實為治痤瘡之良方，“開窗散熱”之要方。正如楊栗山所云：“其名曰升降散，蓋取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”［6］。

3.3 辨證加減

3.3.1 升降散合柴胡疏肝散 適用于肝氣不舒、氣郁化火證?！端貑枴ご虩帷份d：“肝熱病者，左頰先赤”，癥見面部痤瘡以左頰明顯，以丘疹、結節(jié)為主，熱盛血腐成膿者可見膿皰， 遇精神緊張或憂思惱怒則加重，女子可見月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期痤瘡加重，常伴有胸脅滿悶不舒，口苦口干，舌邊紅，大便正?；蚱傻?。 肝膽熱盛者，可用升降散合龍膽瀉肝湯，亦可加夏枯草、蒲公英、白蒺藜等清肝平肝之藥。

3.3.2 升降散合導赤散 適用于心火旺盛證。 《素問·刺熱》言：“心熱病者，顏先赤”，癥見面部痤瘡以額部明顯，以丘疹為主，色赤腫痛，瘙癢不適，伴有口干，心煩，不寐，舌尖紅，小便短赤、澀滯、灼痛，大便正?；蚱汕窌场?/p>

3.3.3 升降散合瀉黃湯 適用于中焦脾胃濕熱證?！端貑枴ご虩帷分^：“脾熱病者，鼻先赤”，癥見痤瘡以鼻周明顯，以膿皰、囊腫為主，可擠出黃色分泌物，面部光滑油膩，身體困重有潮熱感，腹脹納呆，口苦口臭，舌紅苔黃厚膩，大便正?；蝠凰瑲馕冻舴x，肛門灼熱感等，臨床多見于平素喜食辛辣厚味患者。

3.3.4 升降散合枇杷清肺飲 適用于肺熱壅盛證。《素問·刺熱》言：“肺熱病者，右頰先赤”，癥見面部痤瘡以右頰明顯，以黑頭粉刺、紅色丘疹為主，可擠出白色分泌物，常伴有口干喜飲，舌紅苔黃，大便偏干欠暢，甚者狀如羊屎。

此外，臨床疾病變化多端，病因病機錯綜復雜，處方用藥應察證切脈，斟酌得宜，隨病之變化，辨證施治，靈活加減，或清熱，或滋陰，不可執(zhí)方耳。如脾虛濕熱者，應酌情減大黃用量，或不用；腎水不足，虛火上浮，以頦部明顯者，可用引火湯或知柏地黃丸治之；痤瘡嚴重者，亦可內(nèi)服外用并施，如青黛調(diào)醋外敷。

4 醫(yī)案舉隅

陳某，男，17 歲，體型微胖?；颊咭责畀彴肽?，加重1 周于2019 年5 月23 日來診。 癥訴：痤瘡前額明顯，兩頰稀發(fā)，色暗紅，瘙癢，無膿頭，平素急躁易怒，畏熱，汗多，口臭，口干微苦，食欲一般，寢可，大便偏干，2 日一解， 小便偏黃， 舌尖紅苔白夾黃膩，脈弦滑數(shù)。 診為心肝火旺證，方取升降散合導赤散加減。處方：僵蠶10 g，蟬蛻10 g，姜黃10 g，夏枯草10 g，蒺藜10 g，赤芍10 g，酒大黃6 g，通草6 g，淡竹葉6 g，薏苡仁30 g，生地黃20 g，山楂15 g，甘草5 g，5 劑。

二診：患者前額痤瘡減少，兩頰未見痤瘡，大、小便正常，舌淡紅苔薄黃，脈弦近數(shù)。 效不更方，守前方5 劑后基本告愈。

按：心肝火旺，上炎則煩躁易怒、畏熱、汗多、口臭、口干苦，下移則大便干、小便黃，火熱生風，則見皮膚瘙癢；又因患者肥胖多痰濕，年逾二八，天癸過旺，相火妄動，濕與熱結，熏蒸顏面，發(fā)為痤瘡。治以清心利尿，清肝瀉火，解毒通便，方取升降散合導赤散加減。 升降散宣郁熱以透邪毒，通谷道以瀉濁陰；導赤散清心火，利小便。 方中加夏枯草、蒺藜、赤芍清肝瀉火，解毒散結，止癢，薏苡仁清熱利濕排膿，山楂消食降脂、行氣化瘀。 諸藥合用，心火得瀉，相火得平，臟腑氣機通調(diào)，痤瘡自愈。

5 小 結

痤瘡是多種致病因素相互作用相互影響的結果，好發(fā)于青少年，嚴重影響患者形象，更給其帶來心理陰影，使其蒙受巨大精神壓力和痛苦。 在藥物治療痤瘡的基礎上，應重視患者心理疏導，緩解精神情緒緊張，清淡飲食，節(jié)制辛辣膏粱厚味，保證睡眠充足，培養(yǎng)良好生活習慣。