顴骨顴弓降低手術(shù)中三叉神經(jīng)心臟反射對循環(huán)系統(tǒng)的影響及處理

侶同帥，李志海，胡雁東，鄭天軍，孫大軍，鄭 巖，文云芳

（1上海華美醫(yī)療美容醫(yī)院美容外科，上海，200135；2上海華美醫(yī)療美容醫(yī)院 麻醉科，上海，200135）

顴骨、顴弓是構(gòu)成面部輪廓的主要骨性結(jié)構(gòu)，其結(jié)構(gòu)的形態(tài)與高低對人的面容特征影響很大。東方人高顴骨比較多，顴骨高凸使人顯得粗壯、男性化，甚至面容兇惡，不符合東方女性審美觀。顴部突出包括顴骨肥大、顴骨突出、顴骨顴弓肥大、顴骨復(fù)合體肥大等[1]。而顴骨、顴弓降低手術(shù)可以使人面部輪廓變小且柔和，是面部輪廓成形的主要手術(shù)之一，也是近些年中、日、韓三國常見的美容手術(shù)之一[2-3]。上海華美醫(yī)療美容醫(yī)院自2013年起開展了顴骨顴弓降低術(shù)，我們注意觀察到在顳部進(jìn)行組織分離和切割顴弓時，很多病人出現(xiàn)明顯的循環(huán)系統(tǒng)抑制現(xiàn)象，主要表現(xiàn)是血壓下降、心動過緩，嚴(yán)重者需要暫停手術(shù)操作或者給予藥物治療才可緩解。起初認(rèn)為機(jī)制不詳，只是根據(jù)臨床癥狀考慮類似迷走神經(jīng)反射，于是嘗試給予阿托品治療，發(fā)現(xiàn)效果良好，雖然極少數(shù)嚴(yán)重病例仍需兒茶酚胺類藥物治療，但絕大多數(shù)僅使用阿托品便可。經(jīng)查閱國內(nèi)外資料，確定此現(xiàn)象是三叉神經(jīng)心臟反射（trigemino cardiac reflex,TCR）導(dǎo)致。上海華美醫(yī)療美容醫(yī)院雖未發(fā)生心跳驟停病例，但國內(nèi)有頜面部手術(shù)發(fā)生三叉神經(jīng)心臟反射導(dǎo)致心跳驟停的報道[4]，為預(yù)防顴骨顴弓降低術(shù)時出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)惡性不良事件，保障患者安全，遂設(shè)計本實驗并取得良好效果，現(xiàn)報告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。選擇2018年5月—2019年10月間在上海華美醫(yī)療美容醫(yī)院擇期全麻下行單純顴骨顴弓降低術(shù)的患者100例，均為女性，ASA分級 I-Ⅱ級，患者術(shù)前無重要臟器疾病，無藥物依賴史及嚴(yán)重精神疾病史。患者的各項血液生化及電解質(zhì)檢測值正常，兩組患者一般資料比較p＞0.05，有可比性（見表1）。將患者采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為2組，每組50例。A組為阿托品干預(yù)組；D組為對照組，不使用阿托品。

1.2 方 法

所有患者術(shù)前禁飲食6h，未用術(shù)前藥。入室后開放靜脈，輸注復(fù)方林格液5m1/kg/h。常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)血壓（BP）和體溫（T）。麻醉誘導(dǎo)：面罩吸氧去氮4分鐘，氧流量2～4 L／min。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04mg／kg、舒芬太尼0.5ug/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg／kg和依托咪酯乳劑0.3mg／kg，繼之A組給予阿托品0.01mg／kg和昂丹司瓊4mg，D組則只給與同等劑量昂丹司瓊。經(jīng)口氣管插管后連接呼吸機(jī)。Vt、f依據(jù)PETCO2調(diào)整，維持PETCO235～40 mmHg。術(shù)中維持:丙泊酚5-6mg/kg，瑞芬太尼0.2ug／kg，手術(shù)結(jié)束前10分鐘停止給藥，并連接PCIA鎮(zhèn)痛泵。清醒后拔管送入ICU。

1.3 觀察項目

手術(shù)開始后重點(diǎn)觀察并記錄顳部切開分離組織時兩組患者發(fā)生三叉神經(jīng)反射的例數(shù)和程度，根據(jù)ECG和BP變化將反射發(fā)生的程度分為：1.重度：BP、HR下降＞基礎(chǔ)值20%；2.輕度：BP、HR變化＜基礎(chǔ)值20%。重度者，立刻通知術(shù)者暫停手術(shù)觀察，如不緩解立即彈丸式靜脈注射阿托品0.3mg-0.5mg，視BP、HR恢復(fù)情況可酌情給予麻黃素10mg彈丸式靜注，直至緩解后繼續(xù)手術(shù)；輕度則繼續(xù)手術(shù)并嚴(yán)密觀察，不予干預(yù)，如有加重則按重度處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組間患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間等經(jīng)t檢驗P＞0.05,有可比性（見表1）。

2.2 三叉神經(jīng)反射發(fā)生情況

重度：A組0例，D組2例；輕度：A組6例，D組13例，總發(fā)生率：A組12%，D組30%。D組兩例重度患者，在使用往復(fù)鋸切割顴弓根部時發(fā)生心率和血壓下降,兩例BP均低于75/40mmHg,HR小于40次/分，經(jīng)暫停手術(shù)并靜注阿托品0.5mg后，心率血壓恢復(fù)正常后再繼續(xù)手術(shù)，手術(shù)順利完成。A組未出現(xiàn)重度，說明阿托品可以有效預(yù)防嚴(yán)重TCR的發(fā)生，這與王長明等[5]研究一致。而輕度的雖然循環(huán)系統(tǒng)有微小波動，但不影響患者的安全和手術(shù)，只需密切觀察即可（P＜0.05）。（見表2）

3 討論

手術(shù)麻醉過程中神經(jīng)反射引發(fā)的心血管不良反應(yīng)甚至心跳驟停是嚴(yán)重的突發(fā)緊急情況，發(fā)生后如搶救不及時搶救極易致死致殘，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全[4]。TCR為一種腦干反射，在眼科、頜面部、三叉神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)外科相關(guān)手術(shù)中常見且發(fā)生率較高，尤以眼科手術(shù)為著，可達(dá)90%[6]。其分布區(qū)域受到刺激或牽拉時會引發(fā)TCR，其可表現(xiàn)為心率失常、異位起搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩、暈厥、嘔吐，甚至心跳驟停[7]。我院采用的是雙切口法，即口內(nèi)切口和平行眉顳部上方約2cm發(fā)際線內(nèi)15mm小切口法。發(fā)生TCR最明顯的時間是在眉顳部切口切開頭皮向深層于顳深筋膜深層分離至顴弓根處和用往復(fù)鋸將其斷開時，此時部分患者發(fā)生TCR而出現(xiàn)不同程度的竇性心動過緩和血壓下降。

表1 兩組患者一般資料比較（n=50）

表2 兩組患者三叉神經(jīng)反射發(fā)生比較（n=50）

顴骨手術(shù)時TCR的發(fā)生主要與刺激三叉神經(jīng)的上頜骨分支和下頜骨分支有關(guān)，此又稱為：頜面部反射（maxillomandibulo cardiac reflex,MCR），MCR多見于各種頜面部位手術(shù)中，包括顳下頜關(guān)節(jié)鏡、上頜骨結(jié)節(jié)切除術(shù)、上頜骨LeFortI截骨術(shù)、鼻部骨折重建、顴弓骨折復(fù)位等，發(fā)生率為1%～2%[8]。國內(nèi)外有關(guān)TCR引發(fā)術(shù)中心跳驟停甚至導(dǎo)致死亡報道很多[9-11]，但顴骨顴弓降低術(shù)中發(fā)生TCR報道未見。邱寶軍等曾報道在正頜手術(shù)中上頜骨Le fort I型截骨由TCR致心跳驟停1例。Kosaka等[12]報道了1例患者在顴骨骨折后20天出現(xiàn)心動過緩及心律失常（頻發(fā)室性期前收縮），在骨折復(fù)位后，心律恢復(fù)正常[13]，提示我們顴骨顴弓手術(shù)不排除發(fā)生MCR導(dǎo)致的心跳驟停，應(yīng)未雨綢繆，做好防治措施。對于麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生來說，及時識別TCR并采取措施穩(wěn)定患者生命體征及血流動力學(xué)至關(guān)重要。麻醉藥物可以影響TCR的發(fā)生，國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)氟醚、丙泊酚、阿片類及右美托咪啶可以增加TCR的發(fā)生[14-16]，而七氟醚[17]、地氟醚、氯胺酮可降低其發(fā)生；良好的局部麻醉也是減輕的方法，但是不能完全消除[18]。

我們的方法是1.麻醉誘導(dǎo)時加用阿托品0.01mg／kg，2.顳部切口開始操作時做好局部麻醉。3.關(guān)鍵步驟時加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，尤其是術(shù)前有竇性心動過緩的患者，備好阿托品和麻黃素，對于嚴(yán)重的TCR,暫停手術(shù)，不能緩解者立即彈丸式靜注阿托品0.3mg-0.5mg，仍然不能緩解的，立即彈丸式靜注麻黃素10mg，并根據(jù)ECG監(jiān)護(hù)情況對癥處理，直至循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定后再繼續(xù)手術(shù)。4.所有顴骨顴弓降低手術(shù)，必須備好抗心律失常藥物。術(shù)前有竇性心動過緩的重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。

總之，TCR在顴骨顴弓降低手術(shù)中很常見，醫(yī)務(wù)人員尤其是麻醉醫(yī)師正確認(rèn)識 TCR 及其與麻醉的相關(guān)性非常重要，預(yù)防性使用阿托品或局部阻滯可有效降低 TCR 的發(fā)生[13]。手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師需密切關(guān)注手術(shù)操作對患者血流動力學(xué)變化的影響，加強(qiáng)監(jiān)測，備好相關(guān)藥品，對減少和消除TCR給患者帶來的安全影響有積極作用。