會陰部瘢痕切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

關(guān)麗麗，原 麗，楊彥萍

（焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作，454000）

會陰部位于軀干的下端，包含著消化道、泌尿生殖器外口。會陰部雖位置隱蔽，但被燙傷、燒傷等損傷并不少見[1]。筆者總結(jié)了2013年1月～2019年1月于我院行瘢痕切除術(shù)的73例會陰部瘢痕攣縮患者的臨床資料和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者共73例，其中男26例，女47例，年齡2～51歲，中位年齡11歲。致傷原因：燒燙傷43例，撞擊傷15例，手術(shù)12例。瘢痕類型為中央型29例，周圍型44例，33例患者存在雙下肢活動(dòng)受限，24例患者存在外生殖器牽拉變形，3例患者有瘢痕破潰。手術(shù)為瘢痕切除術(shù)后直接縫合17例，單純局部皮瓣移植30例，采用皮膚擴(kuò)張術(shù)移植修復(fù)14例，皮片移植12例。73例患者均一次手術(shù)修復(fù)，5例患者移植后發(fā)生部分壞死，經(jīng)再次手術(shù)后治愈。所有患者術(shù)后雙下肢活動(dòng)功能良好，會陰部形態(tài)接近正常。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理會陰部是較為隱私的部位，患者常有自卑、害羞、恐懼、緊張等情緒，導(dǎo)致患者的依從性差[2]。護(hù)理人員首先要向患者及其家屬講述手術(shù)的相關(guān)知識，通過轉(zhuǎn)移注意力降低患者的術(shù)前緊張情緒。未成年患者恐懼心理較為突出，應(yīng)聯(lián)合家長共同做好患者的心理護(hù)理工作[3]。鼓勵(lì)患者提問，降低因不適感造成的心理壓力及依從性差等風(fēng)險(xiǎn)。多與患者交流，主動(dòng)提高患者的舒適度可獲得良好的醫(yī)患信任，提高治療的依從性。對于擔(dān)心手術(shù)效果者，可邀請已康復(fù)患者現(xiàn)身說法，打消患者的憂慮。

2.1.2 術(shù)區(qū)護(hù)理外陰部保持清潔、干燥，每日清洗。挑選純棉、寬松的內(nèi)褲，每日更換?；颊叽笮”阒?，應(yīng)及時(shí)使用溫開水清洗局部，并保持干燥。術(shù)前3d，使用40℃左右的1:5 000的高錳酸鉀溶液坐浴，坐浴時(shí)間15～30min/次，每日2次[4]。術(shù)前3d起，用肥皂水清洗供皮區(qū)，擦拭后清潔巾包扎，術(shù)前1d剃毛。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前體位訓(xùn)練：患者應(yīng)提前適應(yīng)手術(shù)及術(shù)后體位，故術(shù)前應(yīng)使大腿外旋，雙膝關(guān)節(jié)稍微彎曲，盡量讓體位保持更長時(shí)間，為術(shù)后適應(yīng)體位打下基礎(chǔ)。術(shù)前設(shè)計(jì)：術(shù)前收集、整理患者畸形部位照片及其他影像學(xué)資料，根據(jù)瘢痕大小及形態(tài)，決定手術(shù)方案，清潔供區(qū)皮膚，有皮膚擴(kuò)張器患者，須加強(qiáng)擴(kuò)張器皮瓣護(hù)理[5]。腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3d開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，常規(guī)口服腸道抗生素，如新霉素0.4g，每日4次；甲硝唑0.4g，每日3次。兒童酌情減量。術(shù)前3d開始用肥皂水灌腸，灌腸液溫度38～40℃，每次灌入20～30ml，每日1次。術(shù)前8h禁食水，術(shù)日早晨采用0.9%氯化鈉溶液灌腸，促進(jìn)糞便排凈。腸道灌洗過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的面色、脈搏、呼吸等，發(fā)現(xiàn)異常則立即停止灌腸[6]。年齡較小的患者對于灌腸有抵觸心理，應(yīng)有患者家屬陪同，降低其抵觸感，插管時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止腸穿孔。靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 麻醉相關(guān)護(hù)理術(shù)中采用全身麻醉，且手術(shù)時(shí)間較長，中樞鎮(zhèn)靜藥物使用量大，患者術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生幾率較高。患者術(shù)后送麻醉蘇醒室，繼續(xù)鼻通氧，心電監(jiān)護(hù)。尚未從麻醉中清醒時(shí)，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，待清醒后取平臥位[7]。觀察患者是否有躁動(dòng)、嘔吐、頭暈等麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，必要時(shí)加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)靜治療。

2.2.2 體位護(hù)理會陰部的植皮區(qū)采用加壓方式包扎，內(nèi)層壓力不宜過大，建議維持13～20kPa，保證局部血運(yùn)正常。術(shù)后雙下肢處于外展?fàn)顟B(tài)，嚴(yán)格制動(dòng)，避免敷料松動(dòng)、創(chuàng)面出血，從而保證創(chuàng)面愈合，促進(jìn)植皮存活[8]?；颊唧w下放置體位墊，防止壓瘡。如出現(xiàn)壓瘡應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。術(shù)后3～5天患者可進(jìn)行創(chuàng)傷活動(dòng)。

2.2.3 術(shù)區(qū)護(hù)理密切觀察患者術(shù)區(qū)變化，是否有敷料松動(dòng)，皮瓣滲液、滲血、動(dòng)靜脈危象。皮瓣顏色變深、腫脹、指壓反應(yīng)時(shí)間延長5～6s時(shí)則提示有靜脈回流受阻，應(yīng)通知醫(yī)師處理。靜脈回流受阻者，可拆除蒂部部分縫線、針刺放血、皮瓣按摩等促進(jìn)靜脈回流?？捎每緹粽丈浜婵拘g(shù)區(qū)，照射距離30～40 cm，促進(jìn)皮瓣愈合[9]。留置負(fù)壓引流裝置者，壓力為-0.06～-0.04MPa，應(yīng)密切觀察引流情況，如引流是否通暢，引流液色澤、量。術(shù)區(qū)愈合過程往往伴有瘙癢，應(yīng)囑咐患者切勿用手抓撓。對于輕微瘙癢者，護(hù)理人員可用提、捏、撫觸等手法對患者進(jìn)行按摩，每次30min，每日1次[10]。對于瘙癢不可耐受者，可采用冰袋局部冷敷，以每次10 min為宜，通過降低皮膚溫度，抑制瘙癢信號達(dá)到止癢目的。

2.2.4 會陰部護(hù)理會陰部應(yīng)保持清潔、干燥，觀察患者肛門周圍是否有糞便外溢，如有污染現(xiàn)在應(yīng)立刻清潔局部皮膚，如敷料被污染則應(yīng)立即更換敷料。肛門狹窄者，可定期作擴(kuò)肛治療。術(shù)后留置導(dǎo)尿管。尿管固定在床沿上，每日定時(shí)開放導(dǎo)尿管，定期檢查，保證導(dǎo)尿管暢通。男性導(dǎo)尿管留置一般為5～7天，患者則須維持到拆線。采用0.1%慶大霉素溶液200mL進(jìn)行膀胱沖洗，每日1～2次。尿管留置會陰部生殖器確實(shí)者，行膀胱造口放置尿管。尿管留置時(shí)間較長者，拔除尿管前行尿管夾閉訓(xùn)練，從30min開始，逐漸延長夾閉時(shí)間，直至患者有自覺尿意[11]。尿管夾閉訓(xùn)練一般為48h。

2.2.4 其他護(hù)理飲食指導(dǎo)：術(shù)后1～3d進(jìn)食低糖牛奶，蔬菜水果汁等高蛋白、高維生素流質(zhì)食物；術(shù)后4d后開始半流質(zhì)飲食；術(shù)后7d內(nèi)禁使用含高纖維素飲食，盡量少解大便，以減少創(chuàng)面污染風(fēng)險(xiǎn)。必要時(shí)使用次碳酸鉍、復(fù)方樟腦酊等腸道收斂止瀉藥減少排便[12]。體虛者可遵醫(yī)囑給予瑞素、安素等胃腸道高營養(yǎng)液，禁食容易引起脹氣的食物如豆類制品?？祻?fù)指導(dǎo)：術(shù)后2周開始雙側(cè)髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3d開始實(shí)施下蹲、外展鍛煉，活動(dòng)量逐漸增加，術(shù)后鍛煉一般為期6個(gè)月。采用硅酮凝膠噴霧劑抗瘢痕治療6～12個(gè)月。

3 討論

會陰部損傷后常遺留明顯瘢痕攣縮畸形，其往往將外生殖器、肛周組織以及大腿內(nèi)側(cè)粘連在一起，造成組織牽拉，生殖器畸形及大腿功能受限等。會陰部手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理有2個(gè)難點(diǎn)。首先，形態(tài)復(fù)雜，會陰部是一個(gè)菱形狹小區(qū)域，前為陰阜，后為尾骨臀溝，兩側(cè)為大腿根部及腹股溝，受傷后換藥、包扎困難，包扎后敷料易脫落[13]。其次，包含排泄管道外口，創(chuàng)面或傷口極易受到污染。筆者總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)如下：

3.1 心理護(hù)理

術(shù)前心理護(hù)理可提高患者依從性。青少年、成年患者多有自卑、羞澀心理，兒童患者恐懼心理較為突出。首先，安排病房應(yīng)男女分開，在換藥、烤燈照射等須暴露外陰部時(shí)應(yīng)做好遮擋，保護(hù)患者的隱私。其次，兒童患者應(yīng)聯(lián)合家長進(jìn)行心理安撫，最好是患兒比較信任的家長。再次，兒童患者語言表達(dá)能力較弱，在護(hù)理過程中應(yīng)注意患兒表情、動(dòng)作，從中判斷患兒是否有異常及不適，并進(jìn)行針對性護(hù)理[14]。最后，心理護(hù)理應(yīng)是貫穿整個(gè)治療過程中的，特別是術(shù)后發(fā)生敷料污染、皮瓣血運(yùn)障礙、疼痛等情況時(shí)，心理護(hù)理可降低患者焦慮不安的情緒，減少患者的情緒波動(dòng)，提高醫(yī)患信任。

3.2 血管危象

皮瓣血管危象常見于術(shù)后24h～72h，此期間應(yīng)加強(qiáng)皮瓣觀察。根據(jù)責(zé)任血管可分為動(dòng)脈危象和靜脈危象，動(dòng)脈危象是，皮瓣顏色呈白色，毛細(xì)血管反應(yīng)消失、皮膚張力下降，針刺放血為淡紅色血，甚至無血流[15]。靜脈危象紫紅色,,皮膚張力增加,局部有散在的水泡，針刺放血為深紅色。血管危象的原因較多，如血管蒂縫合過緊，包扎過緊、皮瓣溫度低等，通過間斷拆除縫線、重新包扎、術(shù)前烤燈照射、針刺放血（靜脈血管危象）等可緩解。

3.3 二便護(hù)理

會陰部應(yīng)保持清潔、干燥。術(shù)區(qū)污染主要來自于二便。除定時(shí)檢查創(chuàng)面、敷料外，還應(yīng)加強(qiáng)二便的護(hù)理。留置導(dǎo)尿管可減少尿液對術(shù)區(qū)的污染。減少排便可降低糞便對術(shù)區(qū)的污染。故加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，術(shù)后7d內(nèi)禁食高纖維素食物。腹壓較大可引起切口裂開，故應(yīng)避免高纖維素飲食。拆除縫線后須保持大便通暢，排便時(shí)切勿用力，必要時(shí)可使用小劑量油劑保持灌腸，軟化大便[16]。

3.4 舒適度護(hù)理

舒適性護(hù)理是指通過細(xì)節(jié)護(hù)理提高患者的舒適性。其中體位護(hù)理、鎮(zhèn)痛護(hù)理和瘙癢護(hù)理尤為重要。術(shù)后3d患者處于嚴(yán)格制動(dòng)階段，保持一個(gè)姿勢使患者疲累，有躁動(dòng)情緒，故術(shù)后床墊應(yīng)盡量松軟，此外通過按摩降低患者的擠壓感。有學(xué)者分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛是皮瓣血管危象的危險(xiǎn)因素[17]。而瘙癢則使患者躁動(dòng)，影響體位制動(dòng)及敷料固定，進(jìn)而增加創(chuàng)面污染、創(chuàng)面延遲愈合風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后疼痛可采用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥以緩解疼痛，必要時(shí)追加口服鎮(zhèn)痛藥。瘙癢常發(fā)生于術(shù)后3天至拆線，護(hù)理人員可用提、捏、撫觸等手法對患者進(jìn)行按摩，每次30min，每日1次。瘙癢不可耐受者，可采用冰袋局部冷敷，每次不超過10min，降低冷刺激造成皮瓣血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，會陰部瘢痕切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理的目的在于術(shù)區(qū)良好愈合，術(shù)后制動(dòng)、減少術(shù)區(qū)污染、加強(qiáng)皮瓣觀察護(hù)理是此類緩和的必要護(hù)理措施，在護(hù)理過程中重視心理護(hù)理、增強(qiáng)舒適性護(hù)理有利于護(hù)理工作的順利進(jìn)行。