整體、動態(tài)、個(gè)性化、全程的原則在福建省新型冠狀病毒肺炎防控中的運(yùn)用

陳淑嬌，張喜奎，蔡 晶，雷黃偉，陳謙峰，李燦東*

（1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州350122；2. 福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州350122）

2019 年末在湖北省武漢市多家醫(yī)院開始零星出現(xiàn)不明原因的肺炎之后，2020 年初以武漢市為中心，全國各省、自治區(qū)、直轄市、香港、澳門、臺灣等地均發(fā)生新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎疫情。 疫情蔓延迅速，又正值春運(yùn)，九省通衢的武漢人流量巨大，疫情愈發(fā)不可收拾。2020 年1 月20 日國家衛(wèi)生健康委員會緊急發(fā)通知，將新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。 新冠肺炎來勢洶洶，傳染力強(qiáng)，傳播途徑多種多樣，防不勝防，截至2020 年2 月10日24 時(shí)，全國累計(jì)確診37626 例，累計(jì)死亡1016 例，疑似21675 例，其中福建省累計(jì)報(bào)告確診病例267例，危重癥16 例，重癥病例16 例，疑似病例72 例，治愈出院39 例。

對于本次疫情的認(rèn)識，1 月23 日國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)管局緊急發(fā)布《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）的通知》，首次提出了本次疫病中醫(yī)診斷屬于“寒濕疫”，隨后1 月28日再次推出第四版［1］明確提出本病屬于中醫(yī)“疫病”范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾?，各地可根?jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況參照國家方案進(jìn)行辨證論治。

新型冠狀病毒的肺炎從其發(fā)病來看，符合《素問·刺法論》“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的論述，屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇［2］。 其病因?yàn)橐叨局?，由口鼻而入，主要病位在肺，亦可累及脾胃等其他臟器，《溫?zé)嵴摗诽岢觥皽匦吧鲜埽紫确阜?，逆?zhèn)餍陌保时敬涡滦凸跔畈《痉窝滓嘁娀杳缘奈Ｖ匕Y患者，其基本的病理特點(diǎn)為“濕、熱、瘀、毒、虛”。 從目前收集掌握的福建病例來看，與疫病發(fā)生中心區(qū)武漢的大多數(shù)以寒濕為主的病機(jī)有些差異，福建地區(qū)患者多數(shù)兼雜有“熱”，而且由于個(gè)人體質(zhì)不同，證型呈現(xiàn)多樣化、進(jìn)行性改變的特點(diǎn)。因此發(fā)揮中醫(yī)三因制宜原則，整體、動態(tài)、個(gè)性化、全程的把握福建省新型冠狀病毒肺炎的特征，福建中醫(yī)藥大學(xué)防控小組提出了適合福建地區(qū)的中醫(yī)防控措施。

1 福建疫情特點(diǎn)

福建省的早期病例絕大多數(shù)是湖北返鄉(xiāng)人員的輸入型病例，但隨著時(shí)間的發(fā)展，出現(xiàn)了密切接觸武漢人員后的二代感染、三代感染。 福建省的疫病病機(jī)，除了本次疫病發(fā)源地武漢的“濕”疫特點(diǎn)外，還受到福建省地理環(huán)境的影響，在病機(jī)兼雜上多有“熱”的特點(diǎn)。 福建省位于中國東南沿海，地跨中、南亞熱帶，受海洋暖濕氣流影響，形成福建省特有的溫暖濕熱氣候特點(diǎn)；加上2019 年入冬以來全省持續(xù)多日無有效降水，與北方陰冷氣候顯然迥異，這必然造成福建沿海地區(qū)的疫情特點(diǎn)與其他地區(qū)有所不同，見表1。

同時(shí)五運(yùn)六氣運(yùn)氣特點(diǎn)也影響了福建的疫病病機(jī)。 根據(jù)五運(yùn)六氣理論，庚子年（2020 年）歲運(yùn)為金運(yùn)太過，但今年氣克運(yùn)，氣盛運(yùn)衰，以氣為主，即六氣的影響比較大。 庚子年六氣的初之氣即大寒至春分的時(shí)間段（1 月20 日—3 月20 日），主氣是厥陰風(fēng)木，客氣為太陽寒水，即春有非時(shí)之寒。 可見，庚子歲的大寒至春分時(shí)間段的氣候特點(diǎn)是冷春，也就是通常說的“倒春寒”。

表1 福建沿海地區(qū)與武漢的地理、氣候?qū)Ρ?/p>

結(jié)合運(yùn)氣學(xué)說對今年運(yùn)氣的推測，因此，本時(shí)期（1 月20 日—3 月20 日）新冠肺炎在天受“燥”“風(fēng)”“寒”影響較大；在地受“濕”“風(fēng)”“熱”影響較大。 始發(fā)之地武漢氣候陰冷潮濕，臨床證型多見以寒濕疫為主；患者遷徙到福建沿海地區(qū)，受福建沿海地理環(huán)境和濕熱氣候影響， 加上自身體質(zhì)特點(diǎn)，則可見濕熱證型。 在莆田調(diào)研中發(fā)現(xiàn)聚集性發(fā)病和濕熱證、寒濕證均有的特點(diǎn)，莆田市常太鎮(zhèn)金川村551 人密切接觸者中確診新冠肺炎達(dá)24 人，其中濕熱證占60%，寒濕證占21%。 這即有流年運(yùn)氣的影響，也體現(xiàn)了證型多變的特點(diǎn)，在防治上應(yīng)注意存在“寒包火”和“由濕化燥”的現(xiàn)象。

2 防控方法措施

根據(jù)新冠肺炎的發(fā)病特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和最新建議分期分類，可以分為“兩期四類”。 兩期即醫(yī)學(xué)觀察期、臨床治療期，四類即健康人群、疑似人群、確診人群、病后康復(fù)人群，應(yīng)依據(jù)動態(tài)、個(gè)性化原則分期分類制定預(yù)防、控制、治療、調(diào)理方案。

2.1 健康人群

“正氣存內(nèi)，邪不可干”。 健康人群以預(yù)防為主，主要包括生活起居、飲食、中醫(yī)藥預(yù)防。

2.1.1 生活起居 ①“起居有常，不妄作勞”：生活作息規(guī)律，保證充足睡眠；運(yùn)動宜適當(dāng)減量，運(yùn)動后及時(shí)擦汗，避免受涼。 ②“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”：注意保暖防寒，適時(shí)增減衣物，冬季人體特別要保暖的部位是頭、頸部、背部和腳，提高人體防御能力；適時(shí)開窗通風(fēng)，必要時(shí)可使用空調(diào)及加濕器，調(diào)控室內(nèi)溫濕度在相對適宜水平；避免人群集聚，盡量不外出，外出戴口罩。 ③“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”：可選擇五禽戲、八段錦、太極拳等運(yùn)動，增強(qiáng)正氣。 ④“精神內(nèi)守，病安從來”：調(diào)暢情志，防止季節(jié)性情感失調(diào)癥；保持樂觀心態(tài)，避免對新型冠狀病毒產(chǎn)生恐懼心理。

2.1.2 飲食調(diào)理 ①滋補(bǔ)膳食： 冬季是人體精氣收藏的季節(jié)，少食寒涼、生冷、油膩之品，民間素有“冬令進(jìn)補(bǔ)”的習(xí)俗，不同人群體質(zhì)有所差異，需在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)理。 ②素體陰虛者：可用百合麥冬湯，適當(dāng)食用水果和蔬菜。 ③素體陽虛者：可用蔥姜湯，增強(qiáng)人體抗寒能力。 ④素體痰濕者：可用四神湯，健脾祛濕。

2.1.3 辨體預(yù)防 不建議對所有人群進(jìn)行藥物預(yù)防，只是對于體質(zhì)偏頗易感者予以中醫(yī)藥預(yù)防。

2.1.3.1 內(nèi)服法 ①以寒濕為主：胸脘脹悶，舌質(zhì)淡胖苔白膩。 處方：蘇葉6 g，藿香葉6 g，陳皮9 g，煨草果6 g，生姜3 片。 ②以濕熱為主：口苦口干，不欲多飲，痰黃、黏，舌紅苔黃膩。處方：藿香葉6 g，厚樸6 g，姜半夏6 g，薏米20 g，白豆蔻5 g，黃芩9 g，杏仁6 克。 ③陽虛為主：陽氣不足，素有怕冷、乏力者。處方：黃芪12 g，桂枝6 g，生姜3 g，蘇葉6 g，霍香6 g，蒼術(shù)6 g，陳皮6 g，煎湯代茶服。 ④陰虛為主：陰津不足，素有口干、口苦者。處方：百合9 g，梔子6 g，金銀花6 g，竹茹6 g，蘇葉3 g，陳皮9 g，煎湯代茶服。⑤平和體質(zhì)者處方：霍香6 g，蘇葉6 g，防風(fēng)6 g，陳皮9 g，蒼術(shù)6 g，金銀花9 g，煎湯代茶服。［4］

2.1.3.2 艾灸 本次疫病以濕為主要病機(jī)，因此可予艾灸祛濕。 用法：選取大椎、肺俞、足三里、神闕、氣海、 關(guān)元等穴位進(jìn)行艾灸， 每次10～20 min，每1～2 日1 次，體質(zhì)偏熱者不宜灸。

2.1.3.3 中藥香囊 中藥香囊具有芳香避穢的作用，又可以隨身攜帶，歷代防疫均有使用，尤其在2003 年SARS 防控中得到極大運(yùn)用。 香囊制作：藿香、佩蘭、貫眾、羌活、白芷、菖蒲、蒼術(shù)、細(xì)辛等量粉碎制成香囊， 適量冰片酒精溶解后噴灑于香囊上。用法：每人1 個(gè)（15～20 g），睡前可置于枕邊，每周更換1 次。

2.1.3.4 沐足 中藥沐足具有溫經(jīng)、散寒、除濕的功效，藥物組成：荊芥20 g，艾葉30 g，石菖蒲15 g，花椒5～10 g，桂枝20 g，生姜30 g。方法：將藥物放入鍋中，加適量清水煎煮約30 min，待溫度適宜時(shí)沐足，水位應(yīng)超過踝關(guān)節(jié)以上，睡前沐足15 min。

2.2 留觀治療人群

根據(jù)國家頒布的診療方案，新冠肺炎分為以下2 大期4 小期，2 大期中醫(yī)學(xué)觀察期的疑似人群與臨床治療期的確診人群以防控和治療為主。

2.2.1 醫(yī)學(xué)觀察期 醫(yī)學(xué)觀察期（密切接觸者與疑似患者）臨床表現(xiàn)以乏力伴胃腸不適者，予以推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）；臨床表現(xiàn)以乏力伴發(fā)熱者，推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）、防風(fēng)通圣丸（顆粒）、羚羊感冒片。

2.2.2 臨床治療期 依據(jù)福建沿海地區(qū)的特點(diǎn)，對臨床治療期（確診人群）的診療增加了濕熱蘊(yùn)肺證，并予以相應(yīng)的治療方案［4-6］。

2.2.2.1 初期 ①濕熱壅肺證：發(fā)熱不惡寒或微惡寒，咽干或咽痛，干咳，或咳黃痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏或便秘，舌質(zhì)紅或淡紅，苔黃厚或膩，脈數(shù)或弦。治則：清熱化濕，宣肺透邪。推薦處方：銀花10 g，連翹10 g，淡豆豉10 g，牛蒡子10 g，薄荷6 g，淡竹葉10 g，蘆根15 g，藿香10 g，草果6 g，桑葉10 g，苦杏仁9 g，香薷9 g。 加減：痰熱重者，加桑白皮、浙貝母、魚腥草；兼陰虛者，加沙參、麥冬；兼氣郁焦慮、恐懼者，加柴胡、白芍、生牡蠣；便秘者，加大黃。 推薦中成藥：小柴胡顆粒、羚羊感冒片、藍(lán)芩口服液。 ②寒濕郁肺證：惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏，舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩，脈濡。 治則：化濕解毒，宣肺透邪。 推薦處方：蒼術(shù)15 g，陳皮10 g，厚樸10 g，藿香10 g，草果6 g，生麻黃9 g，羌活10 g，生姜10 g，檳榔10 g，苦杏仁10 g，枳殼10 g。加減：咳嗽明顯者，加枇杷葉、紫蘇子；咽喉腫痛，加射干、牛蒡子；兼氣虛者，加人參、黃芪；兼陽虛者，加附子、淫羊藿。 推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）。

2.2.2.2 中期 疫毒閉肺證：身熱不退或往來寒熱，咳嗽痰少，或有黃痰，腹脹便秘。 胸悶氣促，咳嗽喘憋，動則氣喘，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。 治則：宣肺解毒，通腑瀉熱。推薦處方：杏仁10 g，生石膏30 g，瓜蔞30 g，生大黃6 g（后下），生麻黃6 g，炙麻黃6 g，葶藶子10 g，桃仁10 g，草果6 g，檳榔10 g，蒼術(shù)10 g，魚腥草15 g。 加減：寒熱往來者，加柴胡、黃芩；熱偏甚者，加黃芩、黃連；濕偏甚者，加薏苡仁、白蔻仁；腹瀉甚者，去大黃，加木香、砂仁、陳皮。 水煎服，每日2 劑，可每隔2～4 h 服藥1 次，使藥力持續(xù)，利于頓挫病勢，熱退后延長服藥間隔時(shí)間。 推薦中成藥：喜炎平注射劑、射麻口服液。

2.2.2.3 重癥期 內(nèi)閉外脫證：呼吸困難、動輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。治則：開閉固脫，解毒救逆。 推薦處方：人參15 g，附子10 g（先煎），山茱萸15 g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。加減：汗出淋漓者，可加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥；肢冷甚者，加桂枝、干姜；脫陰汗出肢溫者，加麥冬、五味子。水煎服，每日2 劑，可每隔3～4 h 服藥1 次，使藥力持續(xù)。 并推薦選用中成藥：血必凈注射液、參附注射液、參麥注射液。

2.2.2.4 恢復(fù)期 ①肺脾氣虛證：氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩，脈細(xì)。 治則：補(bǔ)肺益氣，健脾化濕。 推薦處方：法半夏9 g，陳皮10 g，黨參15 g，炙黃芪30 g，茯苓15 g，藿香10 g，砂仁6 g（后下）。 加減：納差明顯者，可加谷麥芽、焦山楂；兼氣郁者，加柴胡、白芍、枳殼。水煎服，每日1 劑，早晚溫服。推薦中成藥：玉屏風(fēng)散（顆粒）、保和丸、參苓白術(shù)散（丸）、香砂六君丸、香砂養(yǎng)胃丸、逍遙丸。②氣陰兩傷證：倦怠乏力，氣短，口干咽燥，大便無力，舌淡，苔少，脈細(xì)。 推薦處方：淡竹葉12 g，石膏15 g，人參15 g，麥冬12 g，五味子10 g，石斛15 g，法半夏10 g，甘草3 g。 加減：納差明顯者，可加谷麥芽、焦山楂；低熱者，加梔子。 推薦中成藥：生脈飲、保和丸。

2.3 病后康復(fù)人群

①飲食調(diào)理：大病初愈，正氣受損，尤其需要輔助“胃氣”，因此愈后宜進(jìn)食米粥、面食、蔬菜等清淡、細(xì)軟、易消化食物；勿食生冷海腥、膏梁厚味、煎炸、油膩之品，避免增加胃腸負(fù)擔(dān)，防止夾滯，以免食復(fù)。 ②情志調(diào)理：消除焦慮、恐懼情緒，保持心情舒暢，怡養(yǎng)情操，利于康復(fù)。 可適當(dāng)選用玫瑰花、百合等當(dāng)茶飲。 ③音樂、運(yùn)動調(diào)理：注意病愈初期的休養(yǎng)，避免過勞，適當(dāng)活動，根據(jù)自身?xiàng)l件進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如五禽戲、八段錦、太極拳等，以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力；注意保暖，慎風(fēng)寒，以免復(fù)感外邪；適當(dāng)選擇五行音樂，愉悅身心。 ④藥膳調(diào)理：自覺體虛乏力汗出者，可用黨參10 g，黃芪20 g，浮小麥30 g，煎汁后，再與薏米、大米共煮粥食用；食欲不振、胃脘脹滿者，可用佛手、陳皮煎湯取汁煮粥服用。

3 全程防控流程

根據(jù)分類分期原則，針對不同人群、不同分期以及不同區(qū)域，我們形成了4 套防治流程，有重點(diǎn)地解決問題。 基本流程是：建立健康檔案—四診（體質(zhì)）辨證—分期分類—治療與干預(yù)—1 周后再評估，同時(shí)通過網(wǎng)絡(luò)全程、及時(shí)了解患者狀態(tài)。 以福建省莆田市為例，課題組制定了4 套防治流程，取得了較好療效。 見圖1～4。

圖1 密切接觸者防治流程

圖2 疑似人群防治流程

圖3 確診人群防治流程

圖4 病后康復(fù)人群防治流程

4 總 結(jié)

疫情防控工作正在有條不紊地進(jìn)行，在三因制宜指導(dǎo)下，準(zhǔn)確把握福建沿海地區(qū)疫情特征，從整體、動態(tài)、個(gè)性化、全程角度對疾病做出全面判別，再從分期分類思維角度給予針對性預(yù)防、 控制、治療和調(diào)理，成為抗擊疫情的福建特色與福建方案。