妊娠合并支氣管哮喘急性發(fā)作臨床分析

魏守亮 李靜 耿化之

【摘要】 目的 探討孕婦支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)的發(fā)病特點(diǎn)， 應(yīng)用合理正確的治療， 以保障母嬰安全。方法 回顧性分析28例支氣管哮喘急性發(fā)作孕婦的臨床資料及治療方法。結(jié)果 25例孕婦經(jīng)吸氧、應(yīng)用吸入性β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥、激素、茶堿類藥物、機(jī)械輔助呼吸等綜合治療， 母嬰預(yù)后良好;2例孕婦因擔(dān)心藥物副作用未及時(shí)應(yīng)用藥物， 治療無(wú)效， 致胎兒宮內(nèi)死亡， 終止妊娠后抗哮喘治療， 癥狀緩解; 1例重癥哮喘孕婦在入院后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥， 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）， 行剖宮產(chǎn)術(shù)后， 搶救無(wú)效死亡， 娩出胎兒生長(zhǎng)受限。結(jié)論 妊娠期可使部分哮喘孕婦發(fā)作加重， 對(duì)急性發(fā)作的孕婦要積極應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑和激素類藥物， 對(duì)重度及危重度哮喘孕婦配合抗膽堿藥、茶堿類藥等綜合治療， 必要時(shí)行機(jī)械通氣輔助呼吸。對(duì)孕前患有哮喘的孕婦， 要早期進(jìn)行合理的管理和防控。

【關(guān)鍵詞】 妊娠并發(fā)癥;? 哮喘急性發(fā)作;? 臨床特點(diǎn);? 治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.023

支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾病， 是世界范圍內(nèi)的常見(jiàn)病， 多發(fā)病[1]。支氣管哮喘是妊娠常見(jiàn)合并癥之一， 妊娠期哮喘的發(fā)病率近年來(lái)有上升趨勢(shì)， 已提高至3.8%～8.4%[2]。在有哮喘病史的孕婦中， 有近55%將經(jīng)歷至少1次哮喘急性發(fā)作， 甚至?xí)l(fā)展至危重度程度， 對(duì)母嬰會(huì)造成嚴(yán)重后果。很多妊娠合并支氣管哮喘的孕婦可能由于擔(dān)心藥物的副作用， 在哮喘急性發(fā)作時(shí)不敢或未能正確應(yīng)用藥物， 從而對(duì)母嬰造成了不同程度的傷害。本文對(duì)本院2015年2月～2017年2月收治的28例妊娠期哮喘急性發(fā)作孕婦進(jìn)行回顧分析， 以進(jìn)一步探討妊娠期哮喘急性發(fā)作的合理治療方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年2月～2017年2月到本院急診科就診的支氣管哮喘急性發(fā)作孕婦28例， 孕前均有不同程度的哮喘病史， 病程3～25年;孕周22～38周;年齡21～44歲， 平均年齡（29±5.2）歲;其中單胎25例， 雙胎3例;初產(chǎn)婦23例， 經(jīng)產(chǎn)婦5例;均在孕期哮喘急性發(fā)作， 3例反復(fù)發(fā)作（2～3）次。支氣管哮喘急性發(fā)作病情嚴(yán)重程度分級(jí)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘組、中國(guó)哮喘聯(lián)盟制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]， 其中輕度20例， 中度5例， 重度及危重度3例。

1. 2 方法 當(dāng)孕婦出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作時(shí)， 到達(dá)醫(yī)院急診科后應(yīng)迅速詢問(wèn)病史， 完成體檢， 盡快測(cè)量呼吸氣流， 包括第

1秒用力呼氣容積（FEV1）和呼氣峰值流速（PEF）， 同時(shí)注意胎兒的活躍度（單位時(shí)間內(nèi)胎動(dòng)次數(shù)是否逐漸減少）， 當(dāng)孕婦出現(xiàn)明顯的通氣不足、發(fā)紺、嚴(yán)重呼吸窘迫， 立即檢驗(yàn)動(dòng)脈血

氣， 尤其要提醒注意的是， 在完成上述檢查及檢驗(yàn)時(shí)， 一定不能耽誤對(duì)孕婦的搶救和治療。所有孕婦均應(yīng)吸氧， 持續(xù)進(jìn)行孕婦血氧飽和度（SpO2）和胎兒監(jiān)測(cè)， 保持SpO2≥95%。監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇設(shè)備必須準(zhǔn)備充分。

對(duì)輕、中度孕婦應(yīng)取半坐位， 并傾向左側(cè)， 根據(jù)不同病情， 吸入或霧化吸入不同劑量的短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）， 每20分鐘1次， 也可吸入激素， 必要時(shí)開(kāi)通靜脈通道給予補(bǔ)液、糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂等治療。

對(duì)重度及危重度孕婦， 插管及輔助通氣的措施必須具備， 且隨手可及。在上述治療加大吸入劑量或持續(xù)霧化吸入的基礎(chǔ)上， 靜脈滴注糖皮質(zhì)激素甲基潑尼松龍40～80 mg， 短期給藥， 茶堿靜脈給藥， 吸入抗膽堿能藥物作為SABA的附加用藥。有呼吸道感染時(shí)， 可選用對(duì)病原體敏感的抗菌藥物。

治療1～2 h后， 重新評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)。療效良好者， 異常體征消失或明顯改善， PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%以上， 無(wú)呼吸窘迫， 病情平穩(wěn)的孕婦， 可短期大劑量吸入SABA和激素， 以后改用小劑量長(zhǎng)期吸入， 維持治療， 預(yù)防反復(fù)再發(fā)作。療效不明顯或持續(xù)惡化者， 住院治療或入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）。

2 結(jié)果

25例孕婦呼吸困難、憋喘、咳嗽癥狀明顯改善， 哮鳴音減少或消失。治療1～2 d后癥狀完全緩解， 孕婦肺功能及動(dòng)脈血?dú)庵蠪EV1上升 80%～95%， PEF上升82%～90%， 氧分壓上升至86～98 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;1例重癥哮喘孕婦在入院后出現(xiàn)呼吸功能衰竭， 混合型酸堿失衡及嚴(yán)重肺部感染， ARDS， 意識(shí)障礙至昏迷， SpO2最低達(dá)60%， 轉(zhuǎn)ICU給予呼吸機(jī)正壓通氣治療， 癥狀緩解后， 經(jīng)家屬同意行剖宮產(chǎn)術(shù)， 術(shù)后當(dāng)晚哮喘發(fā)作并加重， 搶救無(wú)效死亡， 娩出胎兒生長(zhǎng)受限;2例孕婦因擔(dān)心藥物副作用未按要求及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及其他藥物， 哮喘反復(fù)發(fā)作， 治療無(wú)效， 致宮內(nèi)胎兒嚴(yán)重缺氧死亡， 分別于26周及32周終止妊娠;其余無(wú)早產(chǎn)、流產(chǎn)及胎兒畸形等異常情況。

3 討論

妊娠期哮喘急性發(fā)作是妊娠期較嚴(yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥， 哮喘發(fā)作時(shí)， 無(wú)論是對(duì)孕婦自身還是胎兒危害很重。哮喘孕婦妊娠后病情變化較為復(fù)雜， 但目前尚無(wú)明確證據(jù)證實(shí)妊娠對(duì)哮喘急性發(fā)作有誘發(fā)作用。在妊娠期哮喘孕婦中約有1/3癥狀改善， 1/3 病情惡化， 1/3病情無(wú)明顯變化， 急性發(fā)作或加重常發(fā)生在妊娠的24～36周[4]。但有共識(shí)認(rèn)為， 平時(shí)哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度及頻率是妊娠期哮喘發(fā)作程度的重要因素， 重度哮喘傾向于發(fā)作時(shí)癥狀較重， 而輕度哮喘則多不改變或較輕。妊娠期特殊的生化因素及生理狀態(tài)， 分泌的激素如黃體酮、雌激素等可能會(huì)加重哮喘發(fā)作;感染因素在誘發(fā)支氣管哮喘急性發(fā)作中也起著重要作用;胎兒或胎盤組織分泌產(chǎn)生的一些易感易敏物質(zhì)， 會(huì)升高孕婦體內(nèi)免疫球蛋白（Ig）E水平， 刺激孕婦哮喘急性發(fā)作;孕晚期逐漸增大的子宮， 會(huì)使孕婦膈肌抬高， 孕婦的功能殘氣量以及呼氣儲(chǔ)備量等肺功能下降， 使哮喘易發(fā)作。

妊娠合并哮喘急性發(fā)作時(shí)， 胎兒的預(yù)后與哮喘的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。因?yàn)樵袐D的缺氧狀態(tài)， 可能造成嬰兒的早產(chǎn)、新生兒抽搐、窒息、低體重兒等危險(xiǎn)。反復(fù)發(fā)作的急性重度哮喘會(huì)引起胎兒的生長(zhǎng)受限， 若不及時(shí)控制重度哮喘， 可因孕婦缺氧逐漸加重， 導(dǎo)致胎兒死亡。本組2例危重度哮喘孕婦因擔(dān)心藥物副作用， 拒絕應(yīng)用激素， 反復(fù)發(fā)作， 持續(xù)存在嚴(yán)重的低氧血癥， 氧分壓明顯降低， 而致胎死宮中。而孕婦則容易引起先兆子癇、胎膜早破、產(chǎn)后出血、毒血癥等， 而重度哮喘急性發(fā)作更易并發(fā)呼吸衰竭、酸堿失衡， 感染更難控制。本組1例重度哮喘發(fā)作孕婦同時(shí)合并ARDS、膿毒血

癥， 剖宮產(chǎn)后創(chuàng)傷較大， 最后死于多臟器功能衰竭。

妊娠合并哮喘急性發(fā)作的院內(nèi)急診治療目標(biāo)是避免孕婦和胎兒缺氧， 具體步驟及用藥同非妊娠哮喘。積極應(yīng)用SABA和吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）， 反應(yīng)不佳者加用口服激素， 伴有呼吸衰竭者盡早用靜脈激素， 吸入性抗膽堿能藥物作為SABA的附加用藥用于重度急性加重孕婦[5， 6]。首次使用SABA數(shù)分鐘和使用3次（60～90 min）后均應(yīng)進(jìn)行評(píng)估， 包括脈率， 呼吸輔助肌的參與、喘息、FEV1、PEF及胎兒的監(jiān)測(cè)， PEF下降>20%或胎動(dòng)減少均是急性加重的表現(xiàn)， PEF占預(yù)計(jì)值百分比>80%及胎動(dòng)恢復(fù)提示治療有效。X線胸片不作為常規(guī)檢查。

支氣管哮喘急性發(fā)作的常用藥物包括支氣管舒張劑和激素， 對(duì)經(jīng)常規(guī)各種藥物治療不佳者可酌情選用非常規(guī)藥物治療[7-9]。目前起效作用最快、最強(qiáng)的支氣管舒張劑是SABA， 對(duì)孕婦最安全的藥物是沙丁胺醇及特布他林氣霧劑或溶液。SABA適用于妊娠各種程度哮喘的發(fā)作， 在妊娠期也未發(fā)現(xiàn)明顯的致畸作用， 美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）將其劃分為B/C類藥物。SABA能通常在數(shù)分鐘內(nèi)迅速松弛氣道平滑肌， 且療效能維持?jǐn)?shù)小時(shí)。給藥方式簡(jiǎn)單易行， 可用定量氣霧劑經(jīng)儲(chǔ)霧器給藥， 或使用SABA溶液經(jīng)射流霧化裝置給藥[10]。另一類支氣管舒張劑為短效抗膽堿能藥物， 重度哮喘孕婦急性發(fā)作時(shí)， 通?？膳cSABA聯(lián)合應(yīng)用， 這樣比單一使用一種支氣管舒張劑治療， 能更好的改善肺功能， 降低住院率[11， 12]。但對(duì)妊娠早期婦女， 青光眼孕婦應(yīng)慎用短效抗膽堿能藥物。激素是最有效的抑制哮喘氣道炎癥的藥物， 也是治療中重度哮喘急性發(fā)作的重要藥物。急性哮喘發(fā)作時(shí)， 激素類藥物如布地奈德溶液可霧化吸入， 起效較快， 大劑量霧化吸入時(shí)， 可替代全身激素的應(yīng)用。吸入性激素類藥物FDA劃分為B類， 應(yīng)用時(shí)孕婦耐受性良好。口服激素吸收好， 起效時(shí)間與靜脈給藥療效相近。嚴(yán)重急性發(fā)作或不宜口服孕婦， 應(yīng)及時(shí)經(jīng)靜脈注射或滴注激素。

治療孕婦哮喘急性發(fā)作的藥物利益權(quán)衡分析：應(yīng)用這些藥物對(duì)孕婦和胎兒所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)， 要遠(yuǎn)小于疾病發(fā)作時(shí)， 不用藥控制所造成的嚴(yán)重后果和風(fēng)險(xiǎn)， 因此妊娠期間應(yīng)盡力盡快應(yīng)用藥物控制、終止哮喘的急性發(fā)作。

支氣管哮喘急性發(fā)作并非是終止妊娠的指征， 但對(duì)于危重度哮喘又合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥孕婦， 為保障母嬰安全， 應(yīng)在積極治療的同時(shí)， 選擇時(shí)機(jī)， 及時(shí)終止妊娠。在產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行抗哮喘治療。孕婦在分娩時(shí)哮喘可減輕， 但是孕婦在分娩過(guò)程中， 因產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的勞累、情緒緊張等都可興奮迷走神經(jīng)， 并且產(chǎn)后娩出胎盤后， 體內(nèi)激素水平可迅速下降， 容易出現(xiàn)腎上腺危象。故建議在產(chǎn)前4周用過(guò)全身激素的孕婦在生產(chǎn)中和產(chǎn)后24 h需靜脈用激素以避免腎上腺危象。哮喘用藥仍需維持， 同時(shí)監(jiān)測(cè)PEF。分娩方式無(wú)需改變， 如采取剖宮產(chǎn)， 硬膜外麻醉有助于減少生產(chǎn)過(guò)程的氧耗和分鐘通氣量， 局部麻醉引起支氣管收縮的發(fā)生率為2%[13]。

妊娠期哮喘急性發(fā)作孕婦是一個(gè)特殊的群體， 對(duì)這一群體的合理的管理及治療非常重要， 可以避免或減少急性發(fā)作給孕婦和胎兒帶來(lái)的影響。防控措施包括：①評(píng)估和監(jiān)測(cè)哮喘病情。監(jiān)測(cè)工具有哮喘控制測(cè)試（ACT）評(píng)分， PEF和哮喘日記等。②控制哮喘加重的因素， 避免接觸誘發(fā)因素。

③哮喘的教育。醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員給予孕婦建立哮喘行動(dòng)計(jì)劃;孕婦用藥依從性和正確性及使用吸入裝置的培訓(xùn)和指導(dǎo)等。④分娩期如有哮喘急性發(fā)作癥狀不穩(wěn)定且胎兒已成熟， 可考慮終止妊娠?？刂葡毙园l(fā)作是減少母體和胎兒風(fēng)險(xiǎn)的

保證。

參考文獻(xiàn)

[1] Bateman ED， Hurd SS， Barnes PJ， et al. Global strategy for asthma management and prevention： GINA executive summary. European Respiratory Journal， 2008（31）： 143-178.

[2] National Asthma Education and Prevention Program. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report： Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Update on Selected Topics-2002. J Allergy Clin Immunol， 2002， 110（5 Suppl）：S141-S219.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組， 中國(guó)哮喘聯(lián)盟. 支氣管哮喘急性發(fā)作評(píng)估及處理中國(guó)專家共識(shí). 中華內(nèi)科雜志， 2018， 57（1）：4-14.

[4] Kallen B， Rydhstroem H， Aberg A， Asthma during pregnancy- apopulation based study. Eur J Epidemiol， 2000， 16（2）：167-171.

[5] Rodrigo GJ， Rodrigo C. The role of anticholinergics in acute asthma treatment： an evidence-based evaluatio. Chest， 2002， 121（6）：1977.

[6] Nicklas RA. National and international guidelines for the diagnosis and treatment of asthma. Curr Opin Pulm Med， 1997， 3（1）：51-55.

[7] 殷凱生. 難治性呼吸系統(tǒng)疾病. 上海：科學(xué)技術(shù)出版社， 2007：

307-327.

[8] Braganza G， Thomson NC. Acute severe asthma in adults. Medicine， 2008， 36（4）： 209-212.

[9] Albertson TE， Sutter ME， Chan AL. The acute management of asthma.Clin Rev Allergy Immunol， 2015， 48（1）：114-125.

[10] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)， 中國(guó)人民解放軍急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)等. 霧化吸入療法急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2018）. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)， 2018， 38（7）： 565-573.

[11] Rodrigo GJ， Castrorodriguez JA. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma： a systematic review with meta-analysis. Thorax， 2005， 60（9）：740-746.

[12] Kirkland SW， Vandenberghe C， Voaklander B， et al. Combined inhaled beta-agonist and anticholinergic agents for emergency management in adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev， 2017， 1（1）： CD001284.

[13] Fung DL. Emergency anesthesia for asthma patients . Clin Rev Allergy， 1985， 3（1）：127-141.

[收稿日期：2019-07-04]