肌電生物反饋聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)改善亞急性期缺血性腦卒中患者咽期吞咽功能障礙的研究

李林 黃哲 黃營(yíng)湘

【摘要】 目的 研究肌電生物反饋聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)改善亞急性期缺血性腦卒中患者咽期吞咽功能障礙的作用。方法 90例亞急性期缺血性腦卒中后咽期吞咽障礙患者， 隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組， 各45例。對(duì)照組患者給予常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練， 治療組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加肌電生物反饋聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療。比較兩組患者洼田飲水試驗(yàn)療效及治療前后標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（SSA）評(píng)分、吞咽肌的表面肌電值（sEMG值）。結(jié)果 治療后， 治療組患者的治療總有效率為86.67%， 高于對(duì)照組的68.89%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 治療組患者的sEMG值、SSA評(píng)分分別為（57.51±

10.61）μV、（26.84±3.22）分， 對(duì)照組患者的sEMG值、SSA評(píng)分分別為（52.44±9.63）μV、（30.93±3.99）分;治療后， 兩組患者的SSA評(píng)分低于治療前、sEMG值高于治療前， 治療組患者的SSA評(píng)分低于對(duì)照組、sEMG值高于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 肌電生物反饋聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激能明顯改善亞急性期缺血性腦卒中患者的咽期吞咽功能。

【關(guān)鍵詞】 吞咽障礙;肌電生物反饋;神經(jīng)肌肉電刺激;Ⅰ型肌纖維;Ⅱ型肌纖維;腦卒中

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.014

卒中后吞咽障礙是常見(jiàn)并發(fā)癥， 發(fā)生率為45%～65%[1]。此外， 吞咽障礙還是卒中后肺炎最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素之一， 且會(huì)進(jìn)一步增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)， 約1/3的卒中死亡與肺炎有關(guān)[2]。神經(jīng)肌肉電刺激和肌電生物反饋為治療吞咽障礙的常用方法[3]， 安全無(wú)創(chuàng)且簡(jiǎn)單易行。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上， 使用肌電生物反饋聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)亞急性期缺血性腦卒中后咽期吞咽障礙患者進(jìn)行治療， 取得滿(mǎn)意療效， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年10月～2019年5月在中山市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的首次亞急性期缺血性腦卒中后咽期吞咽障礙患者90例作為研究對(duì)象。隨機(jī)將患者分為治療組和對(duì)照組， 每組45例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]， 并經(jīng)頭顱CT或磁共振（MRI）確診;②年齡40～75歲;③7 d<病程<30 d;④入院時(shí)意識(shí)清楚， 生命體征平穩(wěn)， 具有飲水嗆咳、吞咽困難表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并不穩(wěn)定性心律失常、發(fā)熱、感染、癲癇或使用鎮(zhèn)靜藥;②因嚴(yán)重失語(yǔ)或認(rèn)知障礙等不能配合研究;③其他原因所致的吞咽功能障礙;④存在低頻電療法禁忌證。

1. 3 治療方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練， 包括發(fā)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、頰肌與喉部運(yùn)動(dòng)、冰刺激、門(mén)德?tīng)査墒址?、吞咽技巧等?；颊哌B續(xù)治療2周。

治療組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加肌電生物反饋聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療， 采用法國(guó)EURADIS公司生產(chǎn)的PHENIX USB 4 治療儀治療， 治療20 min/次， 1次/d， 6 d/周， 訓(xùn)練2周?；颊呷∽?， 酒精備皮后， 將2片圓形電極片（直徑5 cm）沿舌骨上方正中線兩側(cè)水平放置， 接地電極粘貼于鎖骨以減少噪音信號(hào)干擾。治療前向患者說(shuō)明治療目的、時(shí)間和動(dòng)作要領(lǐng);按設(shè)備操作規(guī)范連接電極后， 收集以下數(shù)據(jù)：①記錄引起頦下肌群明顯收縮并出現(xiàn)喉上抬動(dòng)作時(shí)的電流強(qiáng)度， 并以此作為電刺激的電流值;②要求患者盡力一次性吞咽10 ml溫水[5]， 若出現(xiàn)嗆咳， 指導(dǎo)患者盡力咳出， 并安靜休息10 min

后繼續(xù)治療。以系統(tǒng)記錄到的患者吞咽時(shí)肌群肌電最大峰值的110%作為訓(xùn)練閾值， 閾值肌電值記為100%， 放松時(shí)的記為0?；颊呷∽?， 正對(duì)治療設(shè)備可以看到顯示屏， 治療方案如下：①電刺激階段：先針對(duì)Ⅰ型肌纖維進(jìn)行電刺激， 波型為雙向方波， 脈寬400 μs， 頻率20 Hz， 通斷比2 s︰8 s;再針對(duì)Ⅱ型肌纖維進(jìn)行電刺激， 波型為雙向方波， 脈寬200 μs， 頻率60 Hz， 通斷比1 s︰2 s。本階段作用是通過(guò)電刺激喚醒患者脛前肌Ⅰ、Ⅱ型肌纖維的收縮， 時(shí)間各半;②休息階段：囑患者放松， 要求此時(shí)檢測(cè)出來(lái)的肌電曲線必須處于閾值的20%以下， 患者通過(guò)顯示屏的圖像觀察到自己是否處于休息放松狀態(tài);③生物反饋階段：治療師設(shè)置耐力訓(xùn)練和力量訓(xùn)練2個(gè)生物反饋模塊， 患者看著顯示屏并按要求通過(guò)吞咽力度控制肌電曲線在設(shè)置的圖形內(nèi)， 以達(dá)到提高肌肉力量和維持控制能力的目的。以上3個(gè)階段持續(xù)時(shí)間均設(shè)置為15 s， 不間斷循環(huán)治療， 總時(shí)間為20 min， 治療師在整個(gè)過(guò)程中陪同指導(dǎo)。患者連續(xù)治療2周。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者洼田飲水試驗(yàn)療效及治療前后SSA評(píng)分、sEMG值。

1. 4. 1 洼田飲水試驗(yàn)[6] 患者飲30 ml溫開(kāi)水， 觀察并記錄飲水用時(shí)、有無(wú)嗆咳和飲水狀況等。1級(jí)為能順利地將水

1次咽下;2級(jí)為分2次咽下， 無(wú)嗆咳;3級(jí)為1次咽下， 有嗆咳;4級(jí)為分2次或2次以上咽下， 有嗆咳;5級(jí)為頻繁嗆咳， 不能全部咽下。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：患者吞咽障礙癥狀消失， 飲水試驗(yàn)為1級(jí);顯效：患者飲水試驗(yàn)提高>2級(jí)， 吞咽功能明顯改善;有效：患者飲水試驗(yàn)提高1級(jí)， 吞咽功能有改善;無(wú)效：患者飲水試驗(yàn)無(wú)進(jìn)步， 吞咽功能無(wú)改善?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 4. 2 吞咽功能 采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表[7]（standardized

swallowing assessment， SSA）判定患者吞咽功能， 分三部分20項(xiàng)內(nèi)容， 包括：①臨床評(píng)估， 有意識(shí)水平、頭與軀干的控制、呼吸模式、軟腭運(yùn)動(dòng)、唇的閉合、咽反射、喉功能和自主咳嗽， 共8～23分;②患者吞5 ml水3次， 觀察有無(wú)水流出、喉運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)咳嗽喘鳴及吞咽后喉功能等情況， 總分5～11分;③如上述無(wú)異常， 讓患者吞咽60 ml水， 觀察吞咽需要的時(shí)間、有無(wú)咳嗽誤吸等， 總分5～12分。該量表的最低分為18分， 最高分為46分， 分值越低說(shuō)明吞咽功能越好。

1. 4. 3 吞咽肌的表面肌電值[8]（surface electromyography， sEMG） 采用法國(guó)EURADIS公司生產(chǎn)的PHENIX USB 4 神經(jīng)肌肉治療儀采集sEMG值， 電極放置于舌骨上方正中線兩側(cè)（二腹肌前腹、下頜舌骨肌） 肌腹處， 給予患者5 ml糊狀食物2次（食物在檢查前5 min制備完畢）， 間隔1 min， 受試者將食物保持在口中， 待sEMG的基線信號(hào)回歸至靜息水平的基線值時(shí)， 治療師指示受試者盡量一口吞下食物并主動(dòng)咳嗽以清除咽部殘留食團(tuán)， 記錄患者在吞咽過(guò)程中產(chǎn)生的sEMG信號(hào)峰值[9]， 值越大表明患者募集的吞咽肌運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量越多。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)療效比較 治療后， 治療組患者的治療總有效率顯著高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 2 兩組患者治療前后SSA評(píng)分、sEMG值比較 治療前， 兩組患者的sEMG值、SSA評(píng)分比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 兩組患者的SSA評(píng)分低于治療前、sEMG值高于治療前， 治療組患者的SSA評(píng)分低于對(duì)照組、sEMG值高于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

正常吞咽活動(dòng)分口腔期、咽期和食管期， 食物經(jīng)咀嚼后形成食團(tuán)進(jìn)入咽部， 啟動(dòng)吞咽反射;咽期階段舌骨-喉復(fù)合體上抬前移， 開(kāi)放食管上括約肌并保護(hù)氣道， 食團(tuán)被推送至食管上方;食管上括約肌開(kāi)放， 食團(tuán)進(jìn)入食管內(nèi)。吞咽反射由多組肌肉參與， 其中頦下肌群（下頜舌骨肌， 二腹肌前腹）收縮可牽拉舌骨向前移動(dòng)開(kāi)放食管上括約肌， 向上移動(dòng)使會(huì)厭軟骨覆蓋喉口以保護(hù)氣道、預(yù)防誤吸[10]。腦卒中后吞咽肌肉力量、協(xié)調(diào)及感覺(jué)障礙， 造成咽期吞咽啟動(dòng)延遲、喉上抬減弱等異常表現(xiàn)， 而咽期的吞咽肌收縮過(guò)程是按一定順序進(jìn)行的， 開(kāi)始于下頜舌骨肌， 依次是二腹肌等肌肉[11]。因此改善頦下肌群的肌力對(duì)啟動(dòng)吞咽反射、促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)具有重要作用。

神經(jīng)肌肉電刺激和肌電生物反饋治療都是目前治療卒中患者吞咽功能的常用方法[12， 13]， 但單純低頻電刺激的療效似乎并無(wú)循證支持[14]。本研究通過(guò)對(duì)電流參數(shù)和生物反饋模塊的設(shè)置， 將患者頦下吞咽肌的Ⅰ、Ⅱ型肌纖維區(qū)分開(kāi)來(lái)， 分別用電刺激和生物反饋訓(xùn)練以獲得療效。其治療效果的機(jī)制可能為：吞咽肌的肌纖維類(lèi)型分Ⅰ型（慢?。┖廷蛐停旒。﹥深?lèi)， 在功能上Ⅰ型纖維以靜態(tài)維持張力為主， Ⅱ型纖維以動(dòng)態(tài)用力為主， 一般認(rèn)為吞咽動(dòng)作主要由Ⅱ型纖維完成， 所占比例高于Ⅰ型纖維。正常肌肉收縮時(shí)， 首先募集Ⅰ型肌纖維， 當(dāng)用力程度繼續(xù)增加時(shí)才募集Ⅱ型肌纖維。有實(shí)驗(yàn)表明， 下頜舌骨肌、二腹肌和頦舌骨肌在吞咽活動(dòng)前即出現(xiàn)肌電活動(dòng)， 產(chǎn)生吞咽活動(dòng)時(shí)參與喉上抬并保持其位置的穩(wěn)定[15]。當(dāng)咽期吞咽動(dòng)作啟動(dòng)時(shí)， 頦下肌群（下頜舌骨肌、二腹肌前腹、頦舌骨?。┦湛s首先募集Ⅰ型纖維， 維持下頜骨、舌骨-喉復(fù)合體的穩(wěn)定性， 在Ⅰ型肌纖維持續(xù)維持的基礎(chǔ)上， Ⅱ型肌纖維收縮產(chǎn)生舌骨-喉上抬、前移等活動(dòng)， 完成吞咽動(dòng)作。因此， 有針對(duì)性的先后激活頦下肌群的Ⅰ、Ⅱ型肌纖維并配合主動(dòng)訓(xùn)練， 符合正常肌肉收縮募集順序， 增強(qiáng)耐力（維持功能）和肌力（收縮能力）， 改善了咽期吞咽功能。研究證明神經(jīng)肌肉電刺激治療可以提高舌骨-喉復(fù)合體的活動(dòng)度[10]。

肌電生物反饋療法是根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)靠反饋信息調(diào)節(jié)可控制理論發(fā)展起來(lái)的一種治療方法， 它將神經(jīng)肌肉電刺激和肌電信號(hào)相結(jié)合， 通過(guò)儀器將患者自主產(chǎn)生的微弱肌電放大輸出， 轉(zhuǎn)變?yōu)橐暵?tīng)信號(hào)， 患者根據(jù)視覺(jué)反饋模仿及再學(xué)習(xí)正常的吞咽模式， 以強(qiáng)化吞咽肌群的收縮運(yùn)動(dòng)， 通過(guò)大量經(jīng)皮-本體感覺(jué)刺激， 形成本體感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)反饋環(huán)路[16]。經(jīng)過(guò)反復(fù)吞咽動(dòng)作的訓(xùn)練， 提高了相關(guān)肌肉的興奮性和肌力， 患者通過(guò)主動(dòng)參與控制的訓(xùn)練方法， 把正確的吞咽運(yùn)動(dòng)感覺(jué)和肌肉收縮感覺(jué)反饋給大腦， 激活大腦對(duì)吞咽的控制， 促進(jìn)大腦神經(jīng)功能重組， 達(dá)到改善吞咽功能的目的。

本研究顯示， 治療后， 對(duì)照組患者中治愈4例， 顯效

11例， 有效16例， 無(wú)效14例， 總有效31例（68.89%）;治療組患者中治愈5例， 顯效14例， 有效20例， 無(wú)效6例， 總有效39例（86.67%）;治療組患者的治療總有效率顯著高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前， 對(duì)照組患者的sEMG值、SSA評(píng)分分別為（44.27±10.31）μV、（33.95±6.33）分， 與治療組的（42.62±9.72）μV、（34.62±6.01）分比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 治療組患者的sEMG值、SSA評(píng)分分別為（57.51±10.61）μV、（26.84±3.22）分， 對(duì)照組患者的sEMG值、SSA評(píng)分分別為（52.44±9.63）μV、（30.93±3.99）分;治療后， 兩組患者的SSA評(píng)分低于治療前、sEMG值高于治療前， 治療組患者的SSA評(píng)分低于對(duì)照組、sEMG值高于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 在常規(guī)吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上使用肌電生物反饋聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療， 能更加有效地改善亞急性期缺血性腦卒中后咽期吞咽障礙患者的吞咽功能。

參考文獻(xiàn)

[1] Lim KB， Lee HJ， Yon J， et al. Effect of low-frequency rTMS and NMES on subacute unilateral hemispheric stroke with dysphagia. Ann Rehabil Med， 2014， 38（5）：592-602.

[2] 徐澤勤， 王春梅， 李建新， 等. 腦梗死患者吞咽困難研究進(jìn)展. 中國(guó)康復(fù)， 2017， 32（2）：148-150.

[3] 王剛， 黃葵. 腦卒中吞咽障礙康復(fù)治療進(jìn)展. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐， 2016， 22（2）：160-163.

[4] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)， 中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì). 各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn). 中華神經(jīng)科雜志， 1996， 29（6）：379-380.

[5] 吳霜， 劉春風(fēng)， 楚蘭， 等. 肌電生物反饋聯(lián)合低頻電刺激和康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙的影響. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2017， 39（5）：332-335.

[6] 大西幸子， 孫啟良. 攝食-吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù). 北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社， 2000：165.

[7] 曹娟， 王燕萍， 任浩翡， 等. 老年人誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的臨床應(yīng)用. 解放軍護(hù)理雜志， 2017， 34（20）：69-71.

[8] 金佳然， 朱玉連. 表面肌電圖在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用與研究進(jìn)展. 中國(guó)康復(fù)， 2016， 31（3）：197-200.

[9] 肖靈君， 薛晶晶， 燕鐵斌， 等. 表面肌電圖在吞咽功能評(píng)估中的信度研究. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 29（12）：1155-1158.

[10] 高婧慧， 王強(qiáng)， 李明， 等. 神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度的影響. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2015， 37（5）：348-352.

[11] 趙健樂(lè)， 程娟花， 牛森林. 神經(jīng)肌肉電刺激治療腦損傷后吞咽障礙的療效觀察. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2012， 34（11）：818-820.

[12] 冀旗玲， 曾艷芳， 杜會(huì)山. 神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)腦卒中后吞咽困難的療效. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2018， 38（11）：5414-5416.

[13] 孟鳳珠， 溫凱， 高華， 等. 肌電生物反饋結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽障礙療效分析. 神經(jīng)損傷與功能重建， 2017， 12（5）：

445-446.

[14] 中國(guó)吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專(zhuān)家共識(shí)組. 中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專(zhuān)家共識(shí). 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2018， 40（1）：1-10.

[15] 周霓， 徐志文， 溫文勝. 舌骨上肌與喉內(nèi)肌的同步肌電生理實(shí)驗(yàn)研究. 中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科， 2010， 17（7）：372-375.

[16] Schleenbaker RE， Mainous AG 3rd. Electromyographic biofeedback for neuromuscular reeducation in the hemiplegic stroke patient：a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil， 1993， 74（12）：1301-1304.

[收稿日期：2019-07-11]