筋膜內(nèi)熱針治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效

毛健宇，沈含章，陳建軍，詹 力，李石喬，王 泉，成 曦，常旭升，保文莉

（1）云南省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，云南昆明 650021；2）昆明市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650041）；3）昆明醫(yī)科大學(xué)康復(fù)學(xué)院，云南昆明 650500）

腰椎間盤(pán)突出癥（Lumbar intervertebral disc prolapse）是椎間盤(pán)移位超過(guò)正常界限進(jìn)入椎管壓迫相應(yīng)的脊髓和（或）神經(jīng)根，以腰痛伴下肢脹痛、麻木癥狀為主的常見(jiàn)的骨科疾病[1-2]。目前輕、中度腰椎間盤(pán)突出癥的治療方法主要以保守治療為主，例如腰背肌鍛煉、口服止痛藥、腰椎小關(guān)節(jié)注射等，大部分患者治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，甚至消失，但仍有少部分效果不佳，并且癥狀復(fù)發(fā)率較高，甚至需要手術(shù)的介入[3]。

筋膜內(nèi)熱針療法是目前中西醫(yī)結(jié)合治療人體軟組織疼痛的一種新型技術(shù)，其原理是通過(guò)控制針尖恒溫發(fā)熱，按照人體解剖學(xué)刺入人體痛點(diǎn)軟組織，使神經(jīng)肌肉接頭障礙引起的肌肉痙攣緩解，從而治療疼痛。因此筋膜內(nèi)熱針具有科學(xué)、有效、安全3 大優(yōu)勢(shì)?；仡櫺苑治?017 年8 月至2018 年6 月在云南省中醫(yī)院疼痛科行筋膜內(nèi)熱針治療輕、中度腰椎間盤(pán)突出癥頑固性疼痛患者的療效，為筋膜內(nèi)熱針治療輕、中度腰椎間盤(pán)突出癥頑固性疼痛患者的有效性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）無(wú)外傷史；（2）患者年齡在35～55 歲，男女不限；（3）患者腰骶部疼痛伴有明顯臀部放射痛，久坐久站癥狀明顯加重，休息后可緩解，1 a 內(nèi)保守治療緩解后癥狀多次復(fù)發(fā)；（4）非急性腰椎間盤(pán)突出癥患者；（5）對(duì)患者進(jìn)行X 線、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）影像學(xué)診斷后顯示符合第3 腰椎至第4 腰椎和第4 腰椎至第5 腰椎間腰椎間盤(pán)中央型突出癥、無(wú)腰椎不穩(wěn)、輕度骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)增生；（6）無(wú)其他任何合并癥及并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）有嚴(yán)重的下肢肌肉萎縮、皮膚感覺(jué)異常、肌力減弱等并發(fā)癥，（3）有合并癥，如腰椎滑脫、脊柱腫瘤、腰肌勞損、馬尾神經(jīng)損害、感染、畸形等；（4）有嚴(yán)重的疼痛及麻木癥狀；（5）不能完全隨訪者。

1.2 病例資料

本試驗(yàn)納入79 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者，按治療方式不同將患者立意隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組：試驗(yàn)組41 例患者，單獨(dú)采用筋膜內(nèi)熱針系統(tǒng)治療患者；對(duì)照組38 例患者，不使用筋膜內(nèi)熱針系統(tǒng)治療患者，單純相應(yīng)椎體小關(guān)節(jié)注射消炎止痛針。

試驗(yàn)組：男26 例，女15 例；平均年齡（47.3±9.2）歲，第3 腰椎至第4 腰椎間椎間盤(pán)中央型突出患者16 例，第4 腰椎至第5 腰椎間椎間盤(pán)中央型突出患者23 例。發(fā)病至治療時(shí)間（4.1±2.8）個(gè)月。均為雙側(cè)臀部，體重指數(shù)（body mass index，BMI）平均為（23.6±1.1）kg/m2。有輕度骨質(zhì)疏松患者18 例，有輕度骨質(zhì)增生患者10 例，有輕度骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)增生患者3 例。治療前41 例患者腰椎X 線提示均無(wú)腰椎不穩(wěn)、骨折，CT、MRI 檢查提示中央型腰椎間盤(pán)突出癥。

對(duì)照組：男25 例，女13 例；平均年齡（46.9±8.7）歲，第3 腰椎至第4 腰椎間椎間盤(pán)中央型突出患者18 例，第4 腰椎至第5 腰椎間椎間盤(pán)中央型突出患者20 例。發(fā)病至治療時(shí)間（3.9±3.1）個(gè)月。均為雙側(cè)臀部放射痛，體重指數(shù)（body mass index，BMI）平均（23.8±0.9）kg/m2。有輕度骨質(zhì)疏松患者15 例，有輕度骨質(zhì)增生患者9 例，有輕度骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)增生患者5 例。治療前38 例患者腰椎X 線提示均無(wú)腰椎不穩(wěn)、骨折，CT、MRI 檢查提示中央型腰椎間盤(pán)突出癥，見(jiàn)圖1～3。

圖1 腰椎CT 橫斷面Fig.1 Cross section of lumbar CT

圖2 腰椎CT 矢狀面Fig.2 Sagittal plane of lumbar CT

圖3 腰椎X 線Fig.3 Lumbar X-ray

1.3 治療方法

試驗(yàn)組：患者俯臥位，腹部墊一軟墊將腰部撐起，定位患者腰部穿刺部位，于棘突間兩旁1.5 cm 處用筆畫(huà)點(diǎn)定位，第3 腰椎至第4 腰椎間椎間盤(pán)突出、第4 腰椎至第5 腰椎間椎間盤(pán)突出患者分別定位第1 腰椎至第1 骶椎棘突間旁兩側(cè)。用碘伏消毒穿刺點(diǎn)皮膚及周圍15 cm 處，鋪無(wú)菌洞巾，用15 mL 鹽水與5 mL利多卡因混合后注射于定位點(diǎn)皮下麻醉止痛，用筋膜內(nèi)熱針的穿刺針穿刺于痛點(diǎn)，深至腰椎橫突骨面，出現(xiàn)酸脹感即為穿刺準(zhǔn)確，將導(dǎo)熱口插入穿刺針皮外端，將筋膜內(nèi)熱針系統(tǒng)溫度調(diào)至約43℃，治療時(shí)間調(diào)整為20 min，每隔2 d 做1 次，5 次為1 個(gè)療程，見(jiàn)圖4。治療后患者腰帶固定自由活動(dòng)，避免腰部過(guò)度活動(dòng)及負(fù)重活動(dòng)。

對(duì)照組：患者俯臥位，腹部墊一軟墊將腰部撐起，定位患者腰部穿刺部位，于棘突間兩旁1.5 cm處用筆畫(huà)點(diǎn)定位，第3 腰椎至第4 腰椎間椎間盤(pán)突出患者定位于第3 腰椎與第4 腰椎棘突間旁兩側(cè)，第4 腰椎至第5 腰椎間椎間盤(pán)突出患者定位于第4腰椎與第5 腰椎棘突間旁兩側(cè)。用碘伏消毒穿刺點(diǎn)皮膚及周圍15 cm 處，鋪無(wú)菌洞巾，用1 mL甲鈷胺注射液、0.3 mL 復(fù)方倍他米松（1 mL 瓶裝復(fù)方倍他米松抽取約三分之一）、1 mL利多卡因、7.7 mL鹽水混合成10 mL消炎止痛針?biāo)?，穿刺于痛點(diǎn)，深至腰椎橫突骨面，出現(xiàn)酸脹感即為穿刺準(zhǔn)確，每側(cè)推入5 mL消炎止痛針?biāo)?，每? d 做1 次，3 次為1 個(gè)療程。治療后患者腰帶固定自由活動(dòng)，避免腰部過(guò)度活動(dòng)及負(fù)重活動(dòng)。

圖4 筋膜內(nèi)熱針治療前定位及治療Fig.4 Location of treatment and Intrafascial thermal needle therapy

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

定期門(mén)診復(fù)診。比較2 組患者治療后1、3、6、12 月的視覺(jué)評(píng)分法（visual analogue score，VAS）[4]、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（japanese orthopaedic association scores，JOA）[4]、Macnab 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]，以及比較患者治療后1 a 內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)例數(shù)。以術(shù)后12 個(gè)月為隨訪終點(diǎn)?；颊邚?fù)發(fā)癥狀不論單側(cè)或雙側(cè)，均視為癥狀復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用IBM SPSS 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料首先使用Shapiro Wilk 檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，其中患者年齡、BMI、發(fā)病至治療時(shí)間、VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分為正態(tài)分布數(shù)據(jù)，且方差齊性，以（）表示；試驗(yàn)組與對(duì)照組2組患者的計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；同組內(nèi)患者治療前及治療后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，采用LSD-t 檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較；P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組與對(duì)照組2 組患者治療前性別、年齡、腰椎間盤(pán)突出節(jié)段、癥狀發(fā)生側(cè)別、合并癥情況、發(fā)病至治療時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05，表1），2 組患者具有可比性。

79 例患者治療后均無(wú)神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生，所有患者治療后獲平均（12.1±1.6）個(gè)月隨訪，試驗(yàn)組患者治療后1 a 內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)者7 例，對(duì)照組20 例。

試驗(yàn)組患者治療后6、12 個(gè)月VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分、LFR 評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05，表2～4），對(duì)照組患者治療后1、3 個(gè)月VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分、LFR 評(píng)分優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05，表2～4），同一組內(nèi)患者治療后1、3、6、12 個(gè)月VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分、LFR 評(píng)分較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05，表2～表4），試驗(yàn)組1 a 內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)例數(shù)明顯少于對(duì)照組癥狀復(fù)發(fā)例數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表5。

表1 2 組患者一般資料的比較（）Tab.1 Comparison of the general data of patients between two groups before operation（）

表1 2 組患者一般資料的比較（）Tab.1 Comparison of the general data of patients between two groups before operation（）

注：BMI 為體重指數(shù)。

表2 2 組患者治療前及治療后1、3、6、12 個(gè)月VAS 評(píng)分的比較［（），分］Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups of patients before and after treatment ［（），points］

表2 2 組患者治療前及治療后1、3、6、12 個(gè)月VAS 評(píng)分的比較［（），分］Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups of patients before and after treatment ［（），points］

注：VAS 為視覺(jué)評(píng)分法。

表3 2 組患者治療前及治療后1、3、6、12 個(gè)月JOA 評(píng)分的比較［（），分］Tab.3 Comparison of J OA scores between two groups of patients before and after treatment ［（），points］

表3 2 組患者治療前及治療后1、3、6、12 個(gè)月JOA 評(píng)分的比較［（），分］Tab.3 Comparison of J OA scores between two groups of patients before and after treatment ［（），points］

注：JOA 為日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)。

表4 2 組患者治療前及治療后1、3、6、12 個(gè)月LFR 的比較［（），cm］Tab.4 Comparison of LFR between two groups of patients before and after treatment ［（），cm］

表4 2 組患者治療前及治療后1、3、6、12 個(gè)月LFR 的比較［（），cm］Tab.4 Comparison of LFR between two groups of patients before and after treatment ［（），cm］

表5 2 組患者治療后1 a 內(nèi)復(fù)發(fā)率的比較（%）Tab.5 Comparison of recurrence rate within 1 year between two groups of patients（%）

3 討論

隨著我國(guó)體育事業(yè)的飛速發(fā)展，LIDH 發(fā)病患者已從中老年人走向中青年人，LIDH 由腰部的慢性勞損或外傷等因素導(dǎo)致椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)改變，使腰、雙下肢疼痛、麻木、功能障礙等癥狀的癥候群。目前國(guó)內(nèi)外治療腰椎間盤(pán)突出癥的方法主要是以椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)為主，但需手術(shù)的患者突出的椎間盤(pán)壓迫神經(jīng)根、硬膜囊較重，而對(duì)于輕、中度腰椎間盤(pán)突出癥患者癥狀沒(méi)有太好的治療方法，近期發(fā)展的椎間隙小關(guān)節(jié)注射、硬膜外注射、骶管注射等雖短期內(nèi)效果良好，甚至癥狀消失，但癥狀再次出現(xiàn)的患者仍然較多。

在現(xiàn)代注射治療LIDH 上常見(jiàn)的技術(shù)有3 個(gè)，小關(guān)節(jié)注射、硬膜外注射、骶管注射，有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為3 種注射方法療效無(wú)明顯差異[4-5]。Bhattia等[6]認(rèn)為椎間孔硬膜外注射可以使最低劑量的藥物到注射到病變部位，達(dá)到腹側(cè)的背根神經(jīng)節(jié)及硬膜外腔，此注射方法認(rèn)為是最具有針對(duì)性的方法，椎間隙小關(guān)節(jié)注射可將藥物直接注射到相應(yīng)的病變部位及鄰近的節(jié)段，單、雙側(cè)疼痛均有效。硬膜外注射對(duì)于其他注射方法雖然有較好的療效[7-8]，但是Mandell 等[9]椎間孔硬膜外注射損傷血管和神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)較其他注射方法要高，硬膜外注射常見(jiàn)的并發(fā)癥還包括頭暈頭痛、面部潮紅、惡心、刺激血管迷走神經(jīng)等[10]。因此筆者選擇椎間隙小關(guān)節(jié)注射來(lái)作為對(duì)照組研究筋膜內(nèi)熱針療效。

筋膜內(nèi)熱針是一種治療慢性軟組織勞損的新方法。腰椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根、周圍軟組織后，周圍肌肉的攣縮纖維組織、痙攣的肌肉組織、增加的炎癥反應(yīng)均會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷部位血管收縮，減少供血[11]，筋膜內(nèi)熱針針頭刺入椎間隙小關(guān)節(jié)周圍軟組織筋膜內(nèi)，形成微小損傷，加熱筋膜內(nèi)熱針的針頭，使針頭的溫度傳遞到周圍的軟組織中，可以起到周圍軟組織血液循環(huán)，使血管再生，改善微循環(huán)，減輕針尖損傷部位的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)[12]，緩解神經(jīng)根周圍炎癥刺激，進(jìn)一步緩解疼痛，改善癥狀。筋膜內(nèi)熱針?biāo)纬傻倪@些微小損傷活躍了椎間盤(pán)周圍神經(jīng)肌肉接頭終板電位，使這些肌纖維的細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，強(qiáng)直收縮變短，形成肌肉的局部緊張，緩解腰椎神經(jīng)根周圍肌肉痙攣，降低肌肉張力[13]，恢復(fù)機(jī)體的功能。筋膜內(nèi)熱針還可營(yíng)養(yǎng)腰椎神經(jīng)根及其他微小神經(jīng)，促進(jìn)損傷的軟組織愈合[14]，最終達(dá)到緩解腰椎間盤(pán)突出癥癥狀的目的。

本研究應(yīng)用筋膜內(nèi)熱針治療輕、中度腰椎間盤(pán)突出癥患者，雖然穿刺點(diǎn)較少，但緩解癥狀確切，增加穿刺是否可以得到更好的療效，需要進(jìn)一步研究。筆者還認(rèn)為穿刺較多時(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)增加，在做治療時(shí)必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，避免并發(fā)癥的發(fā)生。此次研究觀察時(shí)間較短，長(zhǎng)期療效是否確切，筆者需進(jìn)一步長(zhǎng)期觀察。

綜上所述，腰椎間盤(pán)突出癥治療中應(yīng)用筋膜內(nèi)熱針可明顯緩解患者癥狀，明顯減少患者復(fù)發(fā)率，有利于患者恢復(fù)正常生活，值得推廣。