PNF 訓(xùn)練對(duì)肩胛骨動(dòng)力障礙的康復(fù)效果

王 爍，錢菁華

（北京體育大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)院，北京 100084）

肩關(guān)節(jié)損傷及不適困擾大眾和運(yùn)動(dòng)員，成為骨科醫(yī)生、教練、隊(duì)醫(yī)的難題。常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍的疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、力量減弱等，嚴(yán)重影響了日常生活活動(dòng)和比賽訓(xùn)練。肩胛骨是肩關(guān)節(jié)的關(guān)鍵組成部分，肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)伴隨著肩胛骨的運(yùn)動(dòng)，肩關(guān)節(jié)及上肢的運(yùn)動(dòng)必須考慮到肩胛胸壁關(guān)節(jié)的活動(dòng)[1]。肩胛骨動(dòng)力障礙（scapular dyskinesis，SD）是指肩胛骨位置（靜態(tài)或動(dòng)態(tài)）和運(yùn)動(dòng)發(fā)生異常。肩胛骨動(dòng)力障礙將影響肩關(guān)節(jié)的功能，已有研究證實(shí)肩胛骨動(dòng)力障礙與肩關(guān)節(jié)損傷聯(lián)系密切，是潛在的損傷風(fēng)險(xiǎn)因素[2-4]。因此，改善肩胛骨的動(dòng)力學(xué)障礙對(duì)預(yù)防及治療肩關(guān)節(jié)的損傷具有重要意義。目前對(duì)于SD 的康復(fù)主要集中于軟組織的放松：按摩牽拉胸小肌及肩部扳機(jī)點(diǎn)；肌肉力量練習(xí)[5]：增強(qiáng)斜方肌中下束及前鋸肌的力量。研究表明，肩胛骨周圍肌肉的激活順序，程度及比例，肌肉之間的協(xié)調(diào)用力都與肩胛骨動(dòng)力障礙密切相關(guān)[6-8]。

本體感覺(jué)神經(jīng)肉促進(jìn)技術(shù)（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）作為一種治療技術(shù)，被廣泛的應(yīng)用在康復(fù)領(lǐng)域。能有效增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，在多種感官的參與下改善動(dòng)作協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)神經(jīng)肌肉的控制。

本研究將立足于PNF 對(duì)神經(jīng)肌肉控制的改善，將PNF 應(yīng)用與肩胛骨動(dòng)力障礙患者的康復(fù)中。從肩胛骨靜態(tài)，動(dòng)態(tài)位置以及上肢功能3 個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)干預(yù)效果，為臨床肩胛骨動(dòng)力障礙康復(fù)和肩關(guān)節(jié)損傷預(yù)防提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)視診和肩胛骨平衡角（scapular balance angle，SBA）測(cè)試選取北京體育大學(xué)患有SD 的學(xué)科女生16 人（基本情況見表1），均無(wú)系統(tǒng)訓(xùn)練史。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（T 組）和對(duì)照組（C 組）。

納入條件[9]：（1）SBA 大于7；（2）疼痛及不適位于肩關(guān)節(jié)或周圍；（3）無(wú)肩部肌肉萎縮，神經(jīng)卡壓癥狀；（4）年齡在18～22 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)[10]：（1）頸部疾病及不適；（2）肩部開放性創(chuàng)傷或感染；（3）急性損傷，骨折或近期手術(shù)；（4）肩關(guān)節(jié)腫脹；（5）反射性交感神經(jīng)綜合征；（6）肩部肌肉異常緊張。

表1 受試者基本信息（）Tab.1 Basic information of subjects（）

表1 受試者基本信息（）Tab.1 Basic information of subjects（）

1.2 主要實(shí)驗(yàn)儀器及設(shè)備

關(guān)節(jié)角度尺（包含角度讀數(shù)和長(zhǎng)度讀數(shù)），軟尺，Y-Balance 測(cè)試儀器。

1.3 研究過(guò)程

向受試者講解實(shí)驗(yàn)?zāi)康募傲鞒?，并取得受試者同意后進(jìn)行如下指標(biāo)測(cè)試。

1.3.1 DASH 問(wèn)卷評(píng)價(jià) 采用DASH 上肢功能調(diào)查表評(píng)價(jià)上肢的功能狀態(tài)。DASH 得分為0 時(shí)，表示上肢功能完全正常；DASH 評(píng)分值=（第1 部分得分+第2 部分得分－30）/1.20；DASH 得分為100 時(shí)，表明上肢功能極度受限。DASH 評(píng)分良好的信效度已經(jīng)得到驗(yàn)證[11-12]。

1.3.2 體表標(biāo)志及上肢長(zhǎng)度測(cè)量 由同一名測(cè)試人員用黑色記號(hào)筆標(biāo)記出受試者肩胛骨及周圍標(biāo)志點(diǎn)，包括第7 頸椎棘突（C7）、第9 胸椎棘突（T9）、第10 胸椎棘突（T10），以及雙手置于體側(cè)、雙手置于兩側(cè)髂嵴及雙臂外展90°時(shí)肩胛下角位置。

上肢長(zhǎng)度測(cè)量：受試者雙足站立，肩關(guān)節(jié)在額狀面外展90°，用軟尺量出第7 頸椎棘突到中指指尖的距離。

1.3.3 肩胛骨平衡角(scapula balance angle,SBA) 平衡角為兩側(cè)肩胛下角連線與C7、T9、T10棘突連線所成的2 個(gè)角度差值的絕對(duì)值。

1.3.4 肩胛骨側(cè)方滑移試驗(yàn)（lateral scapular slide test，LSST）LSST 由Kibler 設(shè)計(jì)來(lái)評(píng)估肩胛骨在不同位置下的不對(duì)稱性[13]。該試驗(yàn)在3 個(gè)位置下完成：（1）受試者肢體置于體側(cè)（放松位）；（2）受試者雙側(cè)撐于兩側(cè)髂嵴；（3）受試者肩關(guān)節(jié)外展90°，內(nèi)旋，大拇指沖前。測(cè)試者分別測(cè)量3個(gè)姿勢(shì)下兩側(cè)肩胛下角到其臨近棘突的距離，進(jìn)行對(duì)比，以1.5 cm為界，超過(guò)即認(rèn)為呈異常狀態(tài)。

1.3.5 上肢Y-Balance 測(cè)試 測(cè)試時(shí)，受試者呈俯臥撐姿勢(shì)，支撐手置于Y 中心，手指不超過(guò)紅線，移動(dòng)手分別將測(cè)試板盡力且緩慢地依次推向內(nèi)側(cè)，外下，外上3 個(gè)方向的最遠(yuǎn)端，然后回到起始位置。

每側(cè)每個(gè)方向各進(jìn)行3 次，最終結(jié)果取3 次測(cè)試的平均值。Y-Balance 得分=（內(nèi)側(cè)線+外上線+外下線）/（上肢長(zhǎng)度*3）；得分能反映肩關(guān)節(jié)的損傷風(fēng)險(xiǎn)：得分越小，則肩關(guān)節(jié)損傷的風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.3.6 PNF 干預(yù)方案 訓(xùn)練共進(jìn)行4 周，前兩周選取肩胛帶的D2 模式[14]。包括前降和后抬兩個(gè)動(dòng)作，并且在過(guò)程中又分為離心訓(xùn)練和向心訓(xùn)練：（1）從前降到后抬，向心動(dòng)作；（2）從后抬到前降，離心動(dòng)作；（3）從后抬到前降，向心動(dòng)作；（4）從前降到后抬，離心動(dòng)作；后2 周在此基礎(chǔ)上增加PNF 上肢D2 伸展模式的訓(xùn)練。

實(shí)驗(yàn)組按照表2 進(jìn)行干預(yù)，每周訓(xùn)練3 次，每次訓(xùn)練至少間隔1 d。共進(jìn)行4 周干預(yù)，4 周訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行一次測(cè)試（內(nèi)容同干預(yù)前）。對(duì)照組在實(shí)驗(yàn)結(jié)束后進(jìn)行補(bǔ)償性治療。

表2 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方案Tab.2 The intervention protocol of experimental group

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 進(jìn)行組內(nèi)配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肩胛骨平衡角

如表3 所示，干預(yù)前后前T 組平衡角出現(xiàn)顯著性差異（P＜0.05），而C 組未出現(xiàn)顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 肩胛骨側(cè)方滑移測(cè)試（LSST）

如表4 所示，干預(yù)前后前T 組在手置于體側(cè)，肩外展90°時(shí)出現(xiàn)顯著性差異，C 組干預(yù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 上肢功能

2.3.1 DSAH 評(píng)分 如表5 所示，干預(yù)前后T 組與C 組在DASH 評(píng)分上均未表現(xiàn)出顯著性差異。

2.3.2 上肢Y-Balance 測(cè)試 如表6 所示，干預(yù)前后前T 組在內(nèi)側(cè)線，外上線，外下線及得分上均出現(xiàn)顯著性差異（P＜0.05）。而對(duì)照組未出現(xiàn)顯著性差異。

表3 T 組，C 組干預(yù)前后肩胛骨平衡角［（），°］Tab.3 The balance angle of scapula in group T and group C before and after intervention ［（），°］

表3 T 組，C 組干預(yù)前后肩胛骨平衡角［（），°］Tab.3 The balance angle of scapula in group T and group C before and after intervention ［（），°］

組內(nèi)干預(yù)前后比較，*P ＜0.05；T 組干預(yù)前后相比：P=0.01，t=3.536。

表4 T 組，C 組干預(yù)前后肩胛下角到同一水平棘突的距離［（），cm］Tab.4 The distance from the inferior angle of scapula to the same horizontal spinous process in group T and group C before and after intervention ［（），cm］

表4 T 組，C 組干預(yù)前后肩胛下角到同一水平棘突的距離［（），cm］Tab.4 The distance from the inferior angle of scapula to the same horizontal spinous process in group T and group C before and after intervention ［（），cm］

組內(nèi)干預(yù)前后比較，*P ＜0.05；外展90°時(shí)：P=0.028，t=2.768。

表5 T 組，C 組干預(yù)前后DASH 評(píng)分［（），分］Tab.5 DASH scores in group T and group C before and after intervention ［（），Points］

表5 T 組，C 組干預(yù)前后DASH 評(píng)分［（），分］Tab.5 DASH scores in group T and group C before and after intervention ［（），Points］

表6 T 組，C 組干預(yù)前后上肢Y-Balance 測(cè)試［（），cm］Tab.6 Upper limb y-balance in group T and group C before and after intervention ［（），cm］

表6 T 組，C 組干預(yù)前后上肢Y-Balance 測(cè)試［（），cm］Tab.6 Upper limb y-balance in group T and group C before and after intervention ［（），cm］

組內(nèi)干預(yù)前后比較，*P ＜0.05；；T 組干預(yù)前后相比：內(nèi)側(cè)線：P=0.005，t=-4.065；外上線：P=0.008，t=-3.666；外下線：P=0.003，t=-4.437；得分：P=0.002，t=-4.604。

3 討論

3.1 PNF 干預(yù)對(duì)SBA 的影響

SBA 作為客觀指標(biāo)可評(píng)估肩胛骨的位置及旋轉(zhuǎn)，對(duì)SD 的診斷具有高敏感度（72.73%）和特異性（90.91%）。平衡角作為一個(gè)可重復(fù)的，簡(jiǎn)便易行的指標(biāo)，同時(shí)具有高敏感度和特異性被納入評(píng)價(jià)指標(biāo)[9]。PNF 干預(yù)后SBA 呈現(xiàn)減小趨勢(shì)。肩胛骨的運(yùn)動(dòng)發(fā)生在3 個(gè)平面上：SBA 可以反映出兩側(cè)肩胛骨冠狀面（上下）及矢狀面（內(nèi)外旋）的對(duì)稱性，與兩側(cè)肩胛骨的高度和有無(wú)翹起有直接關(guān)系。肩胛骨通過(guò)處于合適的位置，完成恰當(dāng)?shù)膭?dòng)作來(lái)輔助肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，改善肩關(guān)節(jié)的功能。正常的解剖位置和生理基礎(chǔ)才能創(chuàng)造正常的生物力學(xué)進(jìn)而達(dá)到良好的功能。胸小肌靜息時(shí)肌肉長(zhǎng)度縮短會(huì)引起肩胛骨的前伸[15]，影響肩胛骨的上下位置，減小肩峰下的空間，可以通過(guò)胸小肌的長(zhǎng)度來(lái)分析肩胛骨位置；并且因胸小肌的縮短而導(dǎo)致的肩胛骨運(yùn)動(dòng)改變與肩峰下撞擊非常相似。胸小肌、斜方肌上束、肩胛提肌的緊張，前鋸肌的無(wú)力都會(huì)影響肩胛骨的上下位置。肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的翹起會(huì)影響肩袖力偶和肩關(guān)節(jié)的功能。研究表明，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的翹起會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋的肌力產(chǎn)生影響[16]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，4 周的PNF 可以有效協(xié)調(diào)肌肉之間的關(guān)系，放松斜方肌上束和胸小肌，激活前鋸肌，改善肩胛骨的上移和內(nèi)側(cè)緣翹起。

3.2 PNF 干預(yù)對(duì)LSST 的影響

LSST 是評(píng)價(jià)SD 的一種簡(jiǎn)單易行的方法并且能夠反映出肩胛骨在運(yùn)動(dòng)中的位置變化，易重復(fù)，信效度達(dá)0.8，故采用LSST 作為評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[17]。雙手置于體側(cè)時(shí)反映出肩胛骨靜息狀態(tài)下的外移程度。此時(shí)，不涉及動(dòng)作中肌肉激活順序及程度的問(wèn)題，僅與肌肉的長(zhǎng)度與張力有關(guān)，此時(shí)的差異說(shuō)明PNF 能有效放松與肩胛骨外移有關(guān)的肌肉（胸小?。鰪?qiáng)與肩胛骨回縮有關(guān)肌肉（菱形肌、斜方肌中下束）的力量。

當(dāng)肩外展到90°時(shí)，肩胛下角與脊柱之間的距離減小，即肩胛骨外移減少。原因可能是在外展過(guò)程中斜方肌中下束及前鋸肌的激活，有效的制約了肩胛骨的過(guò)度外移[18]。對(duì)患有肩峰下撞擊綜合征的過(guò)頂項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行6 周的干預(yù)（包括俯臥位伸展和旋外、水平外展、側(cè)臥位前屈和外旋）后，發(fā)現(xiàn)：斜方肌3 束的最大等長(zhǎng)收縮增加并且在肩上舉過(guò)程中激活減少。斜方肌上束/前鋸肌明顯降低，斜方肌上束/斜方肌中束，斜方肌上束/斜方肌下束無(wú)明顯變化。斜方肌下束和前鋸肌與斜方肌上束相比，激活均提前，但是對(duì)激活順序并無(wú)影響[19]。

雙手置于髂嵴時(shí)并沒(méi)有顯著性差異；肩肱節(jié)律會(huì)因動(dòng)作（外展，前屈）、運(yùn)動(dòng)平面（肩胛骨平面，冠狀面）、負(fù)重與否發(fā)生變化[20-21]；在非負(fù)重情況下，肩肱節(jié)律約為2:1[22]。據(jù)此，在該實(shí)驗(yàn)中，肩關(guān)節(jié)外展0～30°時(shí)，肩胛骨不動(dòng)；在外展30～60°時(shí)，肱骨與肩胛骨按照2:1 的節(jié)律進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，即肱骨外展2°，肩胛骨外移1°。據(jù)此推算，肩關(guān)節(jié)外展到45°位時(shí)，肩胛骨只有5°的外移，并沒(méi)有為肌肉提供充足的收縮活動(dòng)空間，且合并測(cè)量誤差未出現(xiàn)顯著性差異。另一方面，經(jīng)過(guò)4 周的PNF 干預(yù)可能沒(méi)有有效提高與肩胛骨外移相關(guān)肌肉（前鋸肌、菱形肌、斜方肌中下束）的激活程度，或激活時(shí)序仍有延遲。

在Mendez 的研究[23]中發(fā)現(xiàn)，在突然發(fā)出的和可預(yù)測(cè)的兩種不同動(dòng)作模式中，肩胛帶肌肉的激活不同：在突然發(fā)出的動(dòng)作中，肩胛帶所有肌肉的激活都會(huì)提前，但沒(méi)有表現(xiàn)出特定的動(dòng)作模式；然而在可預(yù)測(cè)的動(dòng)作中，斜方肌下束，前鋸肌比斜方肌上束的激活要提前。在LSST 測(cè)試中，受試者清楚3 個(gè)動(dòng)作的要求，可以將其歸為可預(yù)測(cè)的動(dòng)作。由于動(dòng)作可預(yù)測(cè)而導(dǎo)致的肩胛帶肌肉激活模式改善，也可能是使得肩胛骨外移減少的原因。

有研究表明，在與過(guò)頂有關(guān)的肌肉疲勞后，肩胛骨的位置會(huì)發(fā)生變化，表現(xiàn)為：在外展45°位及60°位時(shí)，肩胛骨外旋（翼狀肩），上回旋增加；在0°、45°、60°外展時(shí)均表現(xiàn)為肩胛骨外移增加[24]。在體側(cè)及外展90°時(shí)，肩胛骨外移的減少說(shuō)明PNF 干預(yù)使得肩胛帶各肌肉處于平衡狀態(tài)，減少了疲勞的產(chǎn)生。

3.3 PNF 對(duì)肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的影響

上肢的Y-Balance 測(cè)試用來(lái)評(píng)價(jià)3 點(diǎn)支撐位時(shí)，在閉鏈運(yùn)動(dòng)中上肢功能水平（靈活性和穩(wěn)定性）水平[26]，同時(shí)與軀干旋轉(zhuǎn)、核心的穩(wěn)定有關(guān)[25]。測(cè)試是在穩(wěn)定自身重量的前提下，完成3 個(gè)方向上的最遠(yuǎn)伸展。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，PNF 干預(yù)對(duì)上肢Y-Balance 測(cè)試成績(jī)有顯著提高，且提高表現(xiàn)在各個(gè)方向上。實(shí)驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明：4 周上肢PNF 干預(yù)能有效改善肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低肩關(guān)節(jié)的損傷風(fēng)險(xiǎn)。該測(cè)試屬于自重負(fù)荷下的上肢閉鏈活動(dòng)，評(píng)價(jià)個(gè)體在三點(diǎn)俯臥撐姿勢(shì)（單手和雙足支撐且雙腳與肩同寬）時(shí)的單側(cè)上肢活動(dòng)能力，綜合展現(xiàn)出上肢的力量，靈活和穩(wěn)定。

肩胛骨是上肢帶的組成之一，在肩關(guān)節(jié)及上肢活動(dòng)中扮演著重要角色，并起著連接上肢及核心的作用。Y-Balance 中外上線和外下線的測(cè)試均屬于伸展動(dòng)作；在伸展動(dòng)作中，肩胛骨必須足夠的上回旋來(lái)增大肩峰與肩袖之間的空間來(lái)降低撞擊和肩峰下的壓力，不但要求肩胛骨有良好的靈活度，對(duì)肩胛骨的穩(wěn)定和控制也提出要求。通過(guò)PNF 的干預(yù)，對(duì)肩胛骨力量、穩(wěn)定及神經(jīng)肌肉控制的進(jìn)行了強(qiáng)化，對(duì)改善上肢功能有顯著意義。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，PNF 干預(yù)對(duì)DASH 評(píng)分無(wú)顯著影響。DASH 評(píng)分可以反映出上肢各個(gè)關(guān)節(jié)的功能障礙程度，PNF 練習(xí)有效地提高了上肢Y-Balance 測(cè)試成績(jī)，理應(yīng)對(duì)DASH 評(píng)分同樣產(chǎn)生顯著影響。未出現(xiàn)陽(yáng)性的原因可能為：受試者干預(yù)前DASH 評(píng)分較低，即上肢功能障礙不嚴(yán)重，能夠較高質(zhì)量的保證日常生活，并且受試者排出標(biāo)準(zhǔn)排出了可能存在的神經(jīng)癥狀。僅存的障礙可能需要更長(zhǎng)的干預(yù)時(shí)間來(lái)解決。

4 周PNF 干預(yù)可有效改善肩胛骨靜態(tài)和動(dòng)態(tài)位置：表現(xiàn)為肩胛骨平衡角減小，肩外展90°時(shí)肩胛骨外移減少；肩胛骨位置的改善能有效提高上肢功能。