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    我院PIVAS用藥不合理分析和處理對策

    2020-03-22 00:09:58朱露莎
    關(guān)鍵詞:審方溶媒醫(yī)囑

    陳 梅,朱露莎

    (泰州市人民醫(yī)院 藥學(xué)部,江蘇 泰州 225300)

    靜脈藥物調(diào)配中心(PIVAS),即醫(yī)院藥學(xué)部藥師審核醫(yī)生開具的醫(yī)囑后,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程,于潔凈條件下進(jìn)行靜脈用藥的混合調(diào)配加藥操作,為臨床提供成品輸液和藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)。PIVAS屬于藥學(xué)部調(diào)劑范疇,其工作核心是保障患者用藥安全。在PIVAS,藥師負(fù)責(zé)每天的審方、核對,檢查藥物與藥物間的配伍性、藥物與溶媒的適宜性、藥物稀釋濃度的恰當(dāng)性等。為在審方過程中便于了解用藥情況,并及時發(fā)現(xiàn)問題,本研究對我院自2017年5月1日至2018年5月1日期間臨床不合理醫(yī)囑、不規(guī)范醫(yī)囑,進(jìn)行分析、歸納,并提出改進(jìn)措施,旨在提高醫(yī)生醫(yī)囑質(zhì)量并促進(jìn)臨床合理用藥,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    收集醫(yī)院2017年5月1日~2018年5月1日期間所有電子醫(yī)囑。依據(jù)《中華人民共和國藥典》(2015年版)、藥品說明書、《處方管理辦法》等資料對醫(yī)囑的用藥合理性進(jìn)行審核分析[1]。

    2 結(jié)果

    2017年5月1日~2018年5月1日泰州市人民醫(yī)院PIVAS收集電子醫(yī)囑共計602220張,其中不合理醫(yī)囑525張,占總醫(yī)囑的0.087%。醫(yī)囑用藥的不合理性情況見表1。

    表1 不合理用藥表現(xiàn)形式

    3 分析

    經(jīng)統(tǒng)計,本院PIVAS醫(yī)囑的不合理性主要分為5類,包括溶媒使用不當(dāng)、給藥頻率不適宜、超劑量、配伍禁忌、藥物濃度稀釋不當(dāng)(超濃度)。

    3.1 溶媒選擇不當(dāng) 在藥師審方過程中發(fā)現(xiàn),溶媒選擇不適宜(占27.62%)出現(xiàn)頻率最高,其可能會引起藥物的物理化學(xué)反應(yīng)、改變有效成份結(jié)構(gòu)和溶解度,導(dǎo)致藥物無法產(chǎn)生應(yīng)有的療效,同時還會提高引起不良反應(yīng)的概率[2]。例如醫(yī)囑“50mg注射用奧沙利鉑+0.9%NS250ml”,按照說明書注射用奧沙利泊應(yīng)選用5%GS作為溶媒。因為該成分為草酸鉑,其與含氯物質(zhì)一起時,易發(fā)生取代和水合反應(yīng),降低藥物抗腫瘤療效,同時易引起不良反應(yīng)[3];醫(yī)囑“0.1g依托泊苷+5%GS500ml”,該物質(zhì)于5%GS溶液中會有沉淀[4],依據(jù)其藥品說明書,需選用生理鹽水作為溶媒。

    3.2 給藥頻次不當(dāng) 給藥頻次不當(dāng)在問題醫(yī)囑中位居第二位(占26.67%),多發(fā)生于抗菌藥物的使用過程。給藥頻次不當(dāng)不但會影響藥物的療效,還會增加耐藥菌的產(chǎn)生[5]??咕幬飸?yīng)結(jié)合其藥代動力學(xué)及藥效學(xué)的特點(diǎn)給藥。如時間依賴性抗菌藥物,大多t1/2較短,需要1日多次給藥。例如“注射用克林霉素磷酸酯0.3g,qd”,該藥是時間依賴性,由于t1/2較短,必須每日多次給藥;但是,阿奇霉素則不同,因為t1/2長,每日只需給藥1次[6]。給藥頻次不當(dāng),機(jī)體達(dá)不到有效血藥濃度,不但沒有治療效果,反而增加細(xì)菌耐藥性的發(fā)生[7]。

    3.3 超劑量 醫(yī)生設(shè)計治療方案時,除了選擇合理的藥物外,還應(yīng)按照說明書用法用量開具醫(yī)囑。超劑量用藥易引起患者不良發(fā)應(yīng)的發(fā)生,甚至中毒、危及生命。如頭孢西丁鈉,如果一次性應(yīng)用一天的劑量,很可能會引起嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)(ADRS),如血栓性靜脈炎[8]。例如“西咪替丁1.2g,qd”依據(jù)西咪替丁說明書單次劑量應(yīng)為0.2~0.6g,超量使用可出現(xiàn)呼吸急促或困難及心動過速;“丹參川芎嗪注射液15ml+5%葡萄糖注射液250ml”,根據(jù)其說明書要求,每次使用劑量為5~10ml,過量使用可出現(xiàn)過敏、胸悶等反應(yīng)。

    3.4 藥物配伍禁忌 多種藥物混合時,因為PH的變化,藥物成分相互作用等因素,易導(dǎo)致沉淀、顏色、微粒、有效成分和毒性等變化的發(fā)生。例如醫(yī)囑“20%甘露醇注射液250ml+5mg地塞米松磷酸鈉注射液”,該濃度的甘露醇為過飽和溶液,與地塞米松注射液聯(lián)合用藥時,會出現(xiàn)白色渾濁,容易引起靜脈炎等不良反應(yīng)[9];中/長鏈脂肪乳是水包油型,若直接于其中注入電解質(zhì),會破壞乳劑穩(wěn)定性,可能會導(dǎo)致血栓的發(fā)生。

    3.5 藥物濃度稀釋不當(dāng)(超濃度) 藥品溶于適宜的溶媒中,才能達(dá)到最佳療效,若溶媒用量過大,會導(dǎo)致藥物達(dá)不到有效治療濃度,溶媒用量過低會使?jié)舛冗^高,易產(chǎn)生不良反應(yīng),甚至毒性作用。如利巴韋林配制濃度大于1 mg/ml時,會導(dǎo)致血紅蛋白及紅細(xì)胞降低;依托泊苷注射液配置濃度不宜超過0.25 mg/ml,輸注時間不少于30分鐘,否則會導(dǎo)致可逆性骨髓抑制的概率升高[10];長春西汀配制濃度過高會出現(xiàn)皮疹、藥物熱[11]。

    3.6 其他 主要是電腦錄入錯誤。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不合理,不熟悉用藥方案或者無經(jīng)驗的護(hù)士,將醫(yī)囑錄入電腦時輸入錯誤,如只有藥物而無相應(yīng)溶媒,藥品的用法錄入錯誤等,例如泮托拉唑注射劑用法規(guī)格為60mg/支,處方中只有1mg;注射用核糖核酸Ⅱ用法規(guī)格為100mg/支,處方中只有1mg;其次,超適用人群給藥也是比較普遍的,如:根據(jù)藥品說明書甲磺酸加貝酯使用人群為成年人,16周歲患者未成年應(yīng)禁用;等等。

    4 討論

    4.1 加強(qiáng)科室間的溝通 藥師在審方時發(fā)現(xiàn)對處方或用藥醫(yī)囑存在錯誤的,應(yīng)第一時間與相應(yīng)醫(yī)生進(jìn)行有效溝通,對醫(yī)囑進(jìn)行修改,并請簽字確認(rèn)。特殊情況下需超劑量用藥的,必須再次經(jīng)臨床醫(yī)生簽字確認(rèn)。審核中發(fā)現(xiàn)99.9%的不合理處方醫(yī)師都做了更正,其余的不合理處方都做了停用處理,保證了患者用藥的安全性。此外,應(yīng)定期進(jìn)行科室溝通,通過各相關(guān)部門間的溝通和學(xué)習(xí),提高醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)自覺性,主要包括藥學(xué)和臨床的相關(guān)知識,以提升醫(yī)院整體用藥水平,確保臨床藥品使用的安全性和有效性。

    4.2 嚴(yán)格執(zhí)行審方制度,全面提升信息系統(tǒng) 隨著靜脈用藥集中調(diào)配中心工作的不斷開展,藥師合理審方可確保臨床用藥的合理性和安全性,由于藥品研發(fā)技術(shù)日益革新,藥物種類不斷增加,有時相同藥品,不同廠家生產(chǎn),藥品說明書內(nèi)容也不盡相同,只有通過不斷分析和總結(jié)經(jīng)驗,提升藥師審方能力,才能更有效地從事于臨床相關(guān)工作。在信息系統(tǒng)實際應(yīng)用中,需不斷發(fā)現(xiàn)、完善并促進(jìn)其合理建設(shè),必要時,可安裝安全用藥軟件,以協(xié)助藥師合理審核醫(yī)囑,提高其工作效率[12]。

    4.3 創(chuàng)建合理藥學(xué)學(xué)習(xí)機(jī)制,提升藥師藥學(xué)服務(wù)水平 疾病的變化之快、新藥的不斷涌現(xiàn)和藥學(xué)知識的更新之速,迫使新時代的藥師要定期更新自身知識儲備,提升專業(yè)水平,熟練了解藥物臨床治療的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性,以更高的專業(yè)水平參與藥學(xué)工作。掌握藥品說明書、《中國醫(yī)藥師臨床用藥指南》和《臨床注射藥物應(yīng)用指南》等相關(guān)內(nèi)容,總結(jié)藥物配置的溶媒選擇相關(guān)內(nèi)容,必要時合理指導(dǎo)醫(yī)生的溶媒配置習(xí)慣,以促進(jìn)臨床有效、合理使用藥物;同時,關(guān)注國內(nèi)外的最新指南,把握核心理念,并將其與臨床藥學(xué)服務(wù)合理結(jié)合,最終確保藥物能有效、安全的應(yīng)用于臨床。

    5 結(jié)論

    靜脈用藥集中調(diào)配中心中藥師審核工作,能控制靜脈用藥應(yīng)用各環(huán)節(jié)的質(zhì)量,保證臨床合理用藥,確?!耙曰颊邽橹行摹钡乃帉W(xué)服務(wù)理念真正地體現(xiàn)于臨床實際工作中。同時藥師應(yīng)基于其藥學(xué)知識背景,嚴(yán)格審查臨床醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑[16],核查藥物間、藥物與溶媒間可配伍性、相容性和穩(wěn)定性,給出科學(xué)、客觀的藥師建議,降低不合理醫(yī)囑的產(chǎn)生,建立合理的藥品應(yīng)用規(guī)范,為患者輸液安全提供有力保障。

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