浮針治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥的隨機對照研究

陳銳鴻， 葛鴻慶， 陳文治， 管華， 肖鎮(zhèn)泓， 林立君

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是最常見的臨床疾患之一，由于社會的發(fā)展及日常生活節(jié)奏的加快，LDH呈現(xiàn)了年輕化及發(fā)病率逐年上升的趨勢[1]。目前國內(nèi)外針對LDH的治療方法主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種類型，而手術(shù)治療存在創(chuàng)傷性較大、術(shù)后并發(fā)癥較多、恢復時間較長，且費用較高等問題[2]。雖然近年來由于醫(yī)學科技的發(fā)展，LDH手術(shù)已趨向微創(chuàng)化，但手術(shù)治療仍只適用于少數(shù)病情較為嚴重的患者，而80%～85%的LDH患者可以考慮采用非手術(shù)治療來緩解癥狀。目前國內(nèi)外的非手術(shù)治療方法有多種多樣，主要包括藥物治療、牽引推拿、封閉治療、針灸治療等[3]。本研究通過隨機對照方法，觀察浮針治療氣滯血瘀型LDH的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2017年12月到2018年12月廣東省中醫(yī)院骨科收治的氣滯血瘀型LDH患者，共70例。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各35例。

1.2 診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局2012年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]及《腰椎間盤突出癥的診斷與治療》[5]制定。LDH的診斷標準：①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，且大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史；②常發(fā)于青壯年；③脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限；④腰痛及向下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重；⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱；⑥X線攝片示脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生，CT或MR檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。氣滯血瘀證的中醫(yī)辨證標準：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。

1.3 納入標準 ①符合上述LDH診斷標準；②符合上述氣滯血瘀證的中醫(yī)辨證標準；③年齡20～65歲之間，性別不限；④自愿參加本次臨床研究，簽署知情同意書，并具有良好依從性的患者。

1.4 排除標準 ①不符合納入標準者；②治療期間使用糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥或進行推拿等其他治療的患者；③壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)馬尾神經(jīng)功能障礙癥狀的患者；④合并有明確的心、肺、腎疾病和嚴重高血壓病患者；⑤精神病患者；⑥惡性腫瘤或結(jié)核患者；⑦妊娠期或哺乳期婦女；⑧皮膚感染、血液病及出血風險高的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 2組患者均給予口服活血止痛軟膠囊治療。用法：活血止痛軟膠囊（湖北惠海?？抵扑幱邢薰旧a(chǎn)，批準文號：國藥準字Z20080118；生產(chǎn)批號：091001；規(guī)格：0.65 g/粒），口服，每次2粒，每天3次，療程為2周。

1.5.2 治療組 在基礎(chǔ)治療的同時給予肌筋膜疼痛觸發(fā)點（MTrP）處的浮針治療。MTrP的選取方案參照符仲華主編的《浮針醫(yī)學綱要》[6]。體位：取俯臥位并將墊枕置于患者腹部下方以正確充分暴露腰部。針具：使用符仲華發(fā)明的0.60 mm×32 mm一次性浮針針具。操作過程：常規(guī)操作準備，根據(jù)《肌筋膜疼痛與功能障礙：激痛點手冊》確定患者的MTrP[7]，觸摸MTrP有緊、滑、僵、硬之感。取俯臥位，暴露腰部及小腿，尋找MTrP位置，在MTrP點上或下6～10 cm處進行針刺。局部對腰部及小腿進行常規(guī)消毒后，采用一次性浮針針具，通過進針器輔助進針，當浮針插入時，針體和皮膚呈15°～25°，針尖指向MTrP并快速刺入到皮下疏松結(jié)締組織。然后將針放倒成扇形進行掃散，動作輕柔均勻，幅度盡量大，持續(xù)時間約10 min，同時指導患者患肌主被動抗阻活動。運針完成后，取出針芯，用創(chuàng)可貼貼敷針口，然后再用醫(yī)用膠布將軟套管固定在皮膚上，保留軟套管8 h后取出，每天治療1次，連續(xù)治療2周。

1.5.3 對照組 在基礎(chǔ)治療的同時給予傳統(tǒng)針灸治療。針灸治療處方參照文獻[8]，選取以足太陽膀胱經(jīng)腧穴為主穴位，包括腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)、委中、阿是穴等。體位：取俯臥位并正確充分暴露腰部。針具：使用華佗牌2.5寸毫針。操作過程：令患者取俯臥位并充分暴露腰腿部，皮膚消毒準備。選取針刺穴位后用2.5寸毫針對準穴位快速進針（避開破損皮膚），采用提插捻轉(zhuǎn)手法以達到得氣效果。留針30 min后起針，每天1次，共治療2周。

1.6 觀察指標 （1）疼痛指標：應(yīng)用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分，分別對2組患者治療前及治療后各時間點的疼痛程度進行評定。其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。（2）Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分：ODI問卷調(diào)查表由10個不同問題組成，每個問題有6個選項，分值依次為0、1、2、3、4、5分；分值越大，功能障礙程度越嚴重。（3）日本骨科醫(yī)師協(xié)會（JOA）神經(jīng)功能評分：JOA總評分最高為29分，最低為0分；分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。（4）安全性評價：觀察2組患者出現(xiàn)暈針、斷針、滯針、皮下出血或血腫等嚴重不良事件情況。以上各觀察指標均由不參與治療的另一組參研人員負責統(tǒng)計。

1.7 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)若符合正態(tài)分布及方差齊性，則采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；若不符合正態(tài)分布，則采用四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用 MannwhitneyU檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用Wilcoxon檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者失訪情況及基線資料比較 在試驗期間和隨訪過程中，治療組和對照組各有1例失訪，即2組各有34例患者完成試驗。治療組34例患者中，男16例，女18例；年齡20～65歲，平均年齡（42.12±12.57）歲。對照組34例患者中，男15例，女19例；年齡25～65歲，平均年齡（42.94±9.54）歲。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較 表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后各時間點，2組患者的VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組各時間點的VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment [/M（P25，P75），s/分]

表1 2組患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment [/M（P25，P75），s/分]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同時間點比較

組別治療組對照組t或Z P治療后3個月1.00（0.00，2.00）①②2.00（1.00，3.00）①-2.786 0.005 N/例34 34治療前4.88±1.61 4.97±1.66-0.222 0.825治療后1周2.56± 1.70①②3.38±1.54①-2.101 0.040治療后2周2.00（1.00，3.00）①②3.00（2.00，4.00）①-2.087 0.037治療后1個月1.00（0.75，2.00）①②2.00（1.00，3.00）①-2.083 0.037

2.3 2組患者治療前后ODI評分比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后各時間點，2組患者的ODI評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組各時間點ODI評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者治療前后JOA評分比較 表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后各時間點，2組患者的JOA評分均較治療前明顯升高（P＜0.05），且治療組各時間點JOA評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 安全性分析 治療中2組患者均未出現(xiàn)暈針、斷針、滯針、皮下出血或血腫等嚴重不良事件。

表2 2組患者治療前后ODI評分比較Table 2 Comparison of ODI scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

表2 2組患者治療前后ODI評分比較Table 2 Comparison of ODI scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同時間點比較

組別治療組對照組N/例34 34 t P治療后1周31.59± 4.14①②35.71±3.45①-4.453 0.000治療前60.52±5.53 60.18±4.04 0.300 0.765治療后2周21.29± 3.41①②27.59±2.82①-8.300 0.000治療后1個月16.47± 3.12①②21.94±2.89①-7.504 0.000治療后3個月12.59± 2.85①②18.65±2.98①-8.561 0.000

表3 2組患者治療前后JOA評分比較Table 3 Comparison of JOA scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

表3 2組患者治療前后JOA評分比較Table 3 Comparison of JOA scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同時間點比較

組別治療組對照組t P治療后3個月25.74± 2.13①②23.35±2.59①4.134 0.000 N/例34 34治療前16.05±1.61 15.85±2.02 0.465 0.644治療后1周22.09± 2.18①②20.03±2.47①3.646 0.001治療后2周23.82± 2.48①②21.65±2.58①3.546 0.001治療后1個月24.85± 2.24①②22.50±2.65①3.947 0.000

3 討論

腰椎間盤突出癥（LDH）是最常見的臨床病癥之一，而LDH產(chǎn)生腰腿痛的機制主要是神經(jīng)根受壓而引起腰背部疼痛和坐骨神經(jīng)痛。LDH可導致神經(jīng)空間不足，神經(jīng)受到壓迫，進而刺激并導致腰腿部癥狀的發(fā)生[9-10]。根據(jù)符仲華先生的《浮針醫(yī)學綱要》[6]可知，LDH是由患肌引起疼痛，而該肌肉的長期作用可誘導椎間盤突出，椎間盤突出作用于運動神經(jīng)，導致患肌持久作用，最終造成頑固性疼痛。中醫(yī)方面，LDH屬于“腰腿痛”“痹證”或“骨痹”的范疇[11]。中醫(yī)學認為“不通則痛”“不榮則痛”“痛多因于瘀”，故臨床將其病因分為內(nèi)因和外因兩方面。外因一般為跌打損傷、勞累傷筋之氣滯血瘀，跌打損傷之后則氣血必然淤塞難通?！峨s病源流犀燭》曰：“腰痛……氣滯血瘀閃挫其標也”，說明患者跌撲外傷，腰部用力不當，經(jīng)脈受損，致使氣血阻滯，經(jīng)脈閉塞，不通則痛；跌撲閃挫導致經(jīng)絡(luò)受損，絡(luò)破血溢，離經(jīng)之血滲入肌肉腠理，形成瘀血，血液淤滯導致氣血運行不暢，因此出現(xiàn)下肢疼痛麻木不適[12]。根據(jù)2012年《中醫(yī)病證診斷療效標準》，LDH的中醫(yī)分型主要包括氣滯血瘀證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證及肝腎虧虛證，其中的氣滯血瘀型LDH患者占了很大一部分[13]。治療LDH方法無非就是手術(shù)治療和非手術(shù)治療，手術(shù)治療只用于病情比較嚴重的患者，而非手術(shù)治療包含了藥物治療和非藥物治療。藥物治療急性期主要是非甾體抗炎藥或弱阿片類藥物，但傳統(tǒng)非甾體藥物副作用較大，可出現(xiàn)凝血障礙及胃腸道反應(yīng)[14]等，如帕瑞昔布及伐地昔布等可以導致心血管血栓事件發(fā)生率的上升。非藥物治療具有以下優(yōu)勢，一是可以減少藥物的用量從而減少副作用的發(fā)生，二是可以降低患者對藥物的依賴心理。目前國內(nèi)外的非藥物治療方法主要包括牽引推拿、封閉治療、針灸和浮針治療等。

浮針療法是符仲華先生于1996年發(fā)明，并在2002年獲得國家發(fā)明專利的一種通過對傳統(tǒng)針刺長期思考和改進而形成的治療方法，是通過在肌筋膜疼痛觸發(fā)點（MTrP）的皮下疏松結(jié)締組織處利用一次性浮針針具進行掃散來緩解該區(qū)域的疼痛的治療方法[15-16]。因為這種治療方法與傳統(tǒng)的針灸療法不同，不會深入肌層，而是漂浮在肌肉上，故被稱為“浮針”。其針具在病變周圍的皮下淺筋膜層針刺并結(jié)合快速有力的掃散手法，可以更有效地解除血管痙攣，改善局部血液循環(huán)，使腫痛消除，并促進損傷組織的修復。浮針治療過程中，結(jié)合患肢肌肉的再灌注運動，能更好地改善肌肉的缺血狀態(tài)。中醫(yī)認為，浮針治療通過對皮下疏松結(jié)締組織進行掃散，促進氣血的運行，從而使血脈通暢而痹痛得以緩解?！鹅`樞·本臟》曰：“血和則經(jīng)脈流行……關(guān)節(jié)清利矣。”

本研究結(jié)果顯示：與治療前比較，2組患者在治療后各時間點的VAS評分及ODI評分均明顯下降，而JOA評分均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明治療組和對照組對氣滯血瘀型LDH的治療均有一定的療效。而治療組治療后的各個時間點VAS評分及ODI評分均低于對照組，JOA評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示浮針治療氣滯血瘀型LDH的療效明顯優(yōu)于常規(guī)針灸。其原因可能與以下因素有關(guān)：①刺激面積：與常規(guī)針刺相比，浮針通過掃散的操作手法大大地增加了刺激面積，從而能更有效地緩解血管痙攣，改善血液循環(huán)，進而修復損傷組織；②再灌注運動：浮針治療可促進局部肌肉的再灌注運動，有效地緩解患肌的缺血狀態(tài)，消除或減輕局部病灶的炎性粘連或無菌性炎性反應(yīng)，進而使患肢功能得到恢復；③留管時間：浮針操作治療后，常規(guī)留管8 h，其通過留管刺激可進一步起到鎮(zhèn)痛作用[17]。

同時，在治療過程中，2組患者均未發(fā)生暈針、斷針、滯針及皮下出血或血腫等不良事件，說明浮針療法的安全性較高。由此可見，浮針療法是一種療效確切、安全性高、副作用小且容易被患者所接受的治療方法。