崔學(xué)教辨治陽痿用藥規(guī)律探討

方藝蓉， 黃杰龍， 王峻， 陳熾煒， 朱陸軍， 曾海平（指導(dǎo)：崔學(xué)教）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

陽痿是指陰莖痿軟不起或勃而不堅或堅而不久，以致不能維持正常性生活的一種病癥。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快、生活環(huán)境變化、飲食結(jié)構(gòu)改變及精神壓力增大等，陽痿的發(fā)病率不斷增高，且發(fā)病人群趨向年輕化，給男性同胞的交際、生活及精神帶來了不良的影響。中醫(yī)治療陽痿，明清以前醫(yī)家多認(rèn)為陽痿與腎虛有關(guān)，多以補(bǔ)腎為主；從明代開始，諸醫(yī)家從不同角度認(rèn)識陽痿，認(rèn)為郁火、濕熱、情志皆為陽痿發(fā)病的重要因素，治療上多采用補(bǔ)瀉結(jié)合的思路；到清代，各醫(yī)家提出陽痿辨證應(yīng)先辨虛實，不宜一味補(bǔ)益，通過疏肝調(diào)暢情志診治陽痿。崔學(xué)教教授為國家第三批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師。崔學(xué)教教授師古不泥古，對陽痿的治療有獨(dú)到之處。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘方法對崔學(xué)教教授治療陽痿的用藥特點進(jìn)行分析，以期為臨床治療陽痿提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病案數(shù)據(jù)來源 收集2017年5月至2019年5月崔學(xué)教教授于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科（男科）門診診治陽痿的有效病例的病案數(shù)據(jù)。

1.2 病案患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《男科病診治學(xué)》[1]、《中國男科疾病診斷治療指南與專家共識》（2016年版）陽痿診斷標(biāo)準(zhǔn)及勃起功能國際問卷-5（IIEF-5）評分[2]：陰莖持續(xù)無法達(dá)到或維持足夠的勃起以獲取滿意的性生活，且病程在3個月以上；IIEF-5評分小于22分者。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則·陽痿》[3]及普通高等教育“十五”國家規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（2011年版）[4]，并根據(jù)崔學(xué)教教授多年的臨床經(jīng)驗，擬定腎氣虛衰證、腎陽虧虛證、腎陰虧虛證、肝氣郁結(jié)證4個基本證型。

1.3 病案的納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合陽痿中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)并于2017年5月至2019年5月期間在崔學(xué)教教授門診就診的有效病例；（2）均服用中藥治療；（3）依從性良好，且配偶性欲正常，能配合治療；（4）為了保證處方的有效性，采集復(fù)診次數(shù)不少于兩次的患者，且毎名患者采集處方不超過5張。

1.4 病案的排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）資料不全者；（3）依從性差，配偶性欲異常，不能配合治療者。

1.5 中藥名稱的規(guī)范 中藥名、中藥功效歸類的規(guī)范參考2015年版《中華人民共和國藥典》（簡稱《中國藥典》），如“酒萸肉”以“山茱萸”錄入，“酒蓯蓉”以“肉蓯蓉”錄入，“鹽巴戟天”以“巴戟天”錄入等。

1.6 數(shù)據(jù)分析 本研究主要采用“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）”對收集到的數(shù)據(jù)分別進(jìn)行用藥頻次、四氣五味及功效分類的統(tǒng)計，以及分析組方規(guī)律、挖掘新方等。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次分析 經(jīng)篩選后，收集得到138例患者的處方，累計使用中藥116味，共計5 593次。頻次高于120次的有15味藥，其中前3味藥為淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉，結(jié)果見表1。

表1 用藥頻次居前15位的中藥分布Table 1 Distribution of the top 15 herbs with high freqeuncy n/次

2.2 藥物四氣五味歸經(jīng)頻次分析 運(yùn)用“中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）”中“統(tǒng)計報表”模塊中的“性味歸經(jīng)統(tǒng)計”功能統(tǒng)計138例患者處方中所用中藥的“四氣”“五味”及“歸經(jīng)”。結(jié)果顯示四氣主要以溫、平為主，溫、平藥的用藥頻次分別為2 584（53.8%）、1 361（28.3%）次；寒、熱、涼的用藥頻次明顯較少，分別為799（16.6%）、47（1.0%）、10（0.2%）次。五味以甘味藥最多，共計3 514次，占總藥物頻率的45.3%；辛味藥次之，用藥頻次為1 404次，占18.1%；咸味藥1 111次，占14.3%?？辔端帯⑺嵛端?、澀味藥使用頻次較少，分別為722、598、403次，各占9.3%、7.7%、5.2%。

2.3 藥物功效分類 參照全國高等中醫(yī)藥院校教材《中藥學(xué)》（2011年版）[5]、《中國藥典》及《全國中草藥匯編》[6]的分類，將138例患者處方中所使用的116味中藥進(jìn)行功效分類，共分為10類，按用藥頻次從高到低排序，居前3位的分別為補(bǔ)虛藥、收澀藥、活血化瘀藥。具體結(jié)果見表2。

表2 中藥功效分類統(tǒng)計表Table 2 Action-classification categories of the included herbs

2.4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的組方規(guī)律分析 運(yùn)用“中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）”中“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“方劑分析”功能分析處方規(guī)律，將支持度個數(shù)設(shè)置為250，置信度≥0.9，獲得15條藥物組合模式，涉及6味藥，結(jié)果見表3。

2.5 新方分析 將上述核心組合采用無監(jiān)督熵層次聚類算法進(jìn)行進(jìn)一步分析，得到5首治療陽痿的新處方，結(jié)果見表4。

3 討論

腎藏精，寓元陰元陽，主生殖，開竅于陰器，為作強(qiáng)之官，技巧出焉；肝藏血，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，司宗筋。宗筋者，一指一身之筋，二特指男子前陰。腎精、肝血是性器官生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎氣為其動力，肝氣疏泄則使其氣機(jī)通暢，血液充盈，當(dāng)舉則舉。崔學(xué)教教授認(rèn)為肝腎虧虛及氣滯血瘀是陽痿的主要病機(jī)，陽痿的治療需從調(diào)肝腎出發(fā)。

表3 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析（支持度≥250）Table 3 Analysis of herbal association rules（support≥ 250）

表4 治療陽痿新方組合Table 4 Compositon of the new recipes for the treatment of impotence

3.1 從藥性統(tǒng)計結(jié)果探討遣方特色 本研究結(jié)果顯示，崔學(xué)教教授治療陽痿所選用的藥物的四氣以溫、平為主。溫性藥主要具有溫里散寒、暖肝散結(jié)、補(bǔ)火助陽、溫陽利水、溫經(jīng)通絡(luò)、引火歸元、回陽救逆等作用。平性藥雖然寒熱界限不明顯，但其藥性平和、作用緩和，可調(diào)和氣血陰陽，在補(bǔ)益的過程中不易出現(xiàn)寒熱的偏性，適合寒熱不明顯及慢性疾病的患者使用，且可通過不同的配伍，可發(fā)揮不同的藥效。崔學(xué)教教授治療陽痿所選用的藥物的五味以甘、辛、咸為主，甘味藥“能散，能和，能緩”，具有補(bǔ)益、和中、調(diào)和藥性和緩急止痛的作用；辛味藥“能行，能散”，具有發(fā)散、行氣行血的作用。多用于表證及氣血阻滯之證；咸味藥“能下，能軟”，具有瀉下通便、軟堅散結(jié)的作用。崔學(xué)教教授治療陽痿多采用溫陽補(bǔ)腎、活血化瘀為法，溫性藥、甘味藥偏補(bǔ)，過于補(bǔ)腎，則易影響氣機(jī)運(yùn)行，加入辛味藥后可以加強(qiáng)行氣行血的作用，調(diào)暢氣機(jī)。腎屬水，咸入腎。咸味藥，引藥至病所，可更好地發(fā)揮藥效。

3.2 從用藥頻次分布及藥物功效分類探討治療原則 用藥頻次統(tǒng)計結(jié)果提示，用藥頻次居前3位的是淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉。淫羊藿，其味辛、甘，性溫，歸腎、肝經(jīng)，補(bǔ)腎壯陽，祛風(fēng)除濕。《日華子本草》認(rèn)為淫羊藿“治一切冷風(fēng)勞氣，補(bǔ)腰膝，強(qiáng)心力，丈夫絕陽不起”。巴戟天，味辛、甘，性微溫，歸腎、肝經(jīng)，具有補(bǔ)腎壯陽及祛風(fēng)除濕的功效?！侗静輦湟诽岢霭完炜伞把a(bǔ)腎益精，治五勞七傷，辛溫散風(fēng)濕”。肉蓯蓉，味甘、酸、咸，性溫，歸腎、大腸經(jīng)，補(bǔ)腎助陽，潤腸通便。《日華子本草》謂肉蓯蓉“治男絕陽不興……暖腰膝，男子泄精，尿血，遺瀝?！边@些藥均具有補(bǔ)腎助陽的作用，體現(xiàn)崔學(xué)教教授溫補(bǔ)腎陽的治療原則。具體臨證中，還需結(jié)合患者的體征、癥狀，隨證加減。

藥物功效頻次統(tǒng)計結(jié)果顯示，崔學(xué)教教授治療陽痿多采用補(bǔ)虛藥、收澀藥、活血化瘀藥。除此之外，收澀藥及活血化瘀藥的使用頻次也較高?，F(xiàn)代社會，因生活、精神壓力過大及飲食的不規(guī)律，易損耗肝陰、腎陰；久病耗氣，氣虛無以推動正常的生理活動；久病必瘀，瘀血阻滯氣血的正常運(yùn)行。因此崔學(xué)教教授治療陽痿加入收澀藥以補(bǔ)腎納氣；同時常加入蜈蚣、地龍等蟲類藥，因蟲類藥屬于“血肉有情”之品，與人體氣血相應(yīng)，取其破血逐瘀、搜邪通絡(luò)之效。正如葉天士所謂，疾病“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐”，以“搜剔絡(luò)中混處之邪”[7]。

3.3 新方分析 崔學(xué)教教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，治療陽痿常從腎氣虛衰、腎陽虧虛、腎陰虧虛、肝氣郁結(jié)證4個證型辨治。但在臨床實際中，患者所訴癥狀往往并不似上訴證型那樣簡單，往往夾雜著或多或少其他不同的癥狀，這些癥狀影響著病情的發(fā)展。對于這些兼夾癥狀，需配伍其他藥物，以協(xié)同治療陽痿。故在得到的治療陽痿的5首新處方中，藥物構(gòu)成并不僅僅針對以上4個基本證型，而是針對4個基本證型與其他證素兼夾的復(fù)合證型。如新方1（牡蠣、淫羊藿、知母、牡丹皮、龍骨）中，牡蠣、龍骨可滋陰潛陽，收斂固精；知母、牡丹皮功擅滋陰清熱，涼血活血，在補(bǔ)腎助陽的同時可清熱滋陰，治療陰虛火旺型陽痿。新方3（覆盆子、菟絲子、白芍、鎖陽、蜈蚣、桑椹）取五子衍宗丸組成之覆盆子、菟絲子以補(bǔ)腎固精，白芍、桑椹補(bǔ)血滋陰；蜈蚣通絡(luò)止痛，在補(bǔ)腎的同時，疏肝養(yǎng)肝，可治療腎虛肝郁型陽痿兼不育者。新方4（肉蓯蓉、五味子、芡實、煅龍骨、蓮須、巴戟天、桑螵蛸）中的五味子收斂固澀，補(bǔ)腎寧心；芡實、蓮須益腎固精；龍骨收斂固澀，煅制后則收斂固澀之力更專；桑螵蛸固精縮尿，補(bǔ)腎助陽，全方在補(bǔ)腎固精的同時，功專收斂固澀，可用于治療腎虛精虧之陽痿兼早泄者。

4 病案舉例

患者李某，男，40歲，2018年12月20日因勃起不堅1年就診。患者可勃起并進(jìn)行性生活，但舉而不堅，勃起時感會陰部疼痛。自訴偶感精神壓力大，喜太息，胸脅脹滿，納眠欠佳，大便每日1次，小便正常。查體見陰莖外觀正常；舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷：陽痿，證屬肝氣郁結(jié)型。治以疏肝解郁，補(bǔ)腎活血。處方：淫羊藿20 g，巴戟天20 g，柴胡15 g，郁金15 g，白芍20 g，甘草泡地龍10 g，蜈蚣3條，毛冬青30 g，槐花15 g，生地黃15 g。處方14劑，每日1劑，水煎至200 mL，溫服。

2019年1月10日二診：述勃起狀況同前，胸脅脹滿感較前好轉(zhuǎn)，納眠可，仍感會陰部疼痛，仍以上方去槐花，加黃柏15 g、刺蒺藜15 g、燙水蛭10 g。處方14劑，每日1劑，水煎至200 mL，溫服。

2019年1月25日三診，自訴自覺癥狀較前好轉(zhuǎn)，續(xù)服二診方10劑。后經(jīng)電話隨訪，訴癥狀好轉(zhuǎn)，生活正常。

按：生活方式的改變及睡眠不規(guī)律易耗損肝腎之陰，出現(xiàn)肝腎虧虛；精神壓力大，所愿不遂，肝郁氣滯，血行不暢，宗筋不用則致陽痿。崔學(xué)教教授采用柴胡、郁金、槐花疏肝清熱，加入蟲類藥如地龍、蜈蚣通經(jīng)活絡(luò)；二診時根據(jù)患者突出癥狀，加重蟲類藥活血通經(jīng)功效，臨證多見效驗[8-10]。

綜上，本研究通過數(shù)據(jù)挖掘方法研究崔學(xué)教教授臨床治療陽痿的用藥規(guī)律，初步揭示了崔教授對陽痿臨證的一般用藥特點。因陽痿患者的病程相對較長，肝腎虧虛后易致氣滯血瘀，故治療時在補(bǔ)腎助陽的同時，不忘疏肝行氣，活血祛瘀，使肝經(jīng)調(diào)達(dá)，脈絡(luò)得通，氣機(jī)通暢，血液充盈，當(dāng)舉則舉[8]。