中藥外敷配合內(nèi)服加味海七丸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

黃桂忠， 王少偉， 蔡煜林

（廣東省汕頭市中醫(yī)醫(yī)院骨科，廣東汕頭 515031）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人常見病、多發(fā)病，多因膝關(guān)節(jié)的局部損傷及炎癥和慢性勞損引起關(guān)節(jié)面軟骨變性，軟骨下骨板反應(yīng)性骨損，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)一系列的癥狀和體征。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)[1]顯示，女性患者發(fā)病率遠高于男性患者，其致殘率可高達50%以上，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。隨著社會的發(fā)展和逐步的老齡化，該病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，因此，如何更好地治療中老年人KOA具有重大的現(xiàn)實意義。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多以消炎止痛等對癥處理為主，后期關(guān)節(jié)變形嚴(yán)重、疼痛難忍者多以關(guān)節(jié)置換術(shù)、截骨術(shù)等手術(shù)治療為主[2]，給患者身心健康帶來嚴(yán)重影響的同時也加重了家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。目前，中醫(yī)藥在治療KOA方面發(fā)揮著重要的作用。筆者根據(jù)本地區(qū)患者實際情況，制定簡單、價廉的治療方法，采用自制中藥包外敷患膝及口服加味海七丸治療KOA患者，取得滿意的療效，現(xiàn)將研究成果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2017年1月至2018年6月在廣東省汕頭市中醫(yī)醫(yī)院骨科門診及住院部就診的明確診斷為KOA的患者，共120例，其中男37例，女83例。按患者就診次序，采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各60例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制定的骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）[3]：①近1個月反復(fù)發(fā)生的關(guān)節(jié)痛；②X線片（宜站立位或負重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)炎骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查無明顯改變[清亮、黏稠，白細胞（WBC）＜2 000/mL]；④X線片改變不明顯，但患者年齡≥40歲；⑤有≤30 min的晨僵；⑥活動時有關(guān)節(jié)摩擦音（感）。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者即可診斷為KOA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)且無其他膝部疾??；②下肢力線尚可，膝關(guān)節(jié)無明顯畸形；③無嚴(yán)重內(nèi)科疾病及其并發(fā)癥；④同意參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有外傷病史的患者；②下肢力線差，膝關(guān)節(jié)外觀明顯畸形的患者；③存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病及其并發(fā)癥的患者；④不按規(guī)定方法配合治療，或自行加用其他有治療作用的藥物或方法的患者；⑤拒絕跟蹤隨訪或隨訪中斷的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 給予中藥外敷配合加味海七丸內(nèi)服治療。（1）中藥外敷。中藥包為院內(nèi)制劑，處方如下：丁香、桂枝、紅花、路路通各10 g，絡(luò)石藤30 g，當(dāng)歸、五加皮各20 g，羌活15 g。將處方上不同劑量中藥切碎，然后將每劑125 g藥材裝進大小約20 cm×20 cm的布包內(nèi)并將封口裝訂，形成1個立體藥包。使用方法：①先將藥包放置水中浸泡；②將浸泡過的藥包撈起，放置于鍋內(nèi)蒸20～30 min，以藥包發(fā)熱為度；③每日熱敷2次，每個藥包可重復(fù)使用6次；④使用時用毛巾包起，以防燙傷；⑤使用完畢后放通風(fēng)處，以便下次使用時再浸泡。（2）中藥內(nèi)服。加味海七丸（為院內(nèi)制劑，制作方法：黨參15 g、海馬15 g、西洋參10 g、白術(shù)15 g、白芍15 g、枸杞子10 g、淫羊藿15 g、骨碎補30 g等共為細末，煉蜜為丸），口服，每日1次，每次6 g，療程為1個月。

1.5.2 對照組 給予塞來昔布膠囊口服治療。用法：塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司進口分包裝；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20140072）口服，每日1次，每次0.2 g，療程為1個月。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評價

1.6.1 臨床療效評價 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，觀察膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、活動度等治療前后變化，計算相應(yīng)積分。積分減少率=（治療前積分－治療后積分）／治療前積分×100%。①臨床控制：癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，積分減少率≥95%。②顯效：癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，70%≤積分減少率＜95%。③有效：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，30%≤積分減少率＜70%。④無效：癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，積分減少率＜30%。總有效率=（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6.2 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）[5]評分 觀察2組患者治療前后WOMAC評分的變化情況。WOMAC評分共包括3方面內(nèi)容：①關(guān)節(jié)疼痛程度；②關(guān)節(jié)僵硬程度；③膝關(guān)節(jié)活動功能情況。分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.6.3 Lysholm評分[6]觀察2組患者治療前后Lysholm評分的變化情況。Lysholm評分內(nèi)容包括：是否跛行，是否需要支撐，有無交鎖癥狀，關(guān)節(jié)是否不穩(wěn)定，腫脹程度，以及上樓、下蹲疼痛程度。

1.6.4 炎癥指標(biāo)檢測 觀察2組患者治療前后血清白細胞介素1（IL-1）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平的變化情況[7]。有學(xué)者[8]認為，骨關(guān)節(jié)炎中軟骨基質(zhì)的降解和破壞，與細胞因子的合成和分解代謝的平衡失調(diào)相關(guān)。

1.7 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 2組患者均獲隨訪，時間為0.5～1年。治療組60例患者中，男19例，女41例；年齡41～72歲，平均（56.21±7.07）歲；病程1～28個月，平均（1.91±3.78）個月。對照組60例患者中，男18例，女42例；年齡40～79歲，平均（58.74±6.96）歲；病程1.2～25.8個月，平均（1.98±3.67）個月。2組患者的性別、年齡、病程、病情等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較 表1結(jié)果顯示：治療1個月后，治療組的臨床控制率及總有效率分別為56.67%和93.33%，對照組分別為20.00%和73.33%；組間比較，治療組的總體療效（秩和檢驗）、臨床控制率及總有效率（χ2檢驗）均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups [n/例（p/%）]

2.3 2組患者治療前后WOMAC量表評分比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者WOMAC量表各項評分及其總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者WOMAC量表各項評分及其總分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。

2.4 2組患者治療前后Lysholm量表評分比較 表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者Lysholm量表各項評分及其總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者Lysholm量表各項評分及其總分均較治療前升高（P＜0.05），且治療組的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表2 2組患者治療前后WOMAC量表評分比較Table 2 Comparison of WOMAC scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

表2 2組患者治療前后WOMAC量表評分比較Table 2 Comparison of WOMAC scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組治療組總分75.34±10.22 67.20±7.05①75.10±10.39 58.44± 6.81①②N/例60 60 60 60時間治療前治療后治療前治療后疼痛程度12.88±2.83 10.10±2.03①12.92±3.03 8.01± 2.01①②僵硬程度6.39±1.12 5.11±0.85①6.19±0.98 4.22± 0.92①②活動功能56.07±6.27 51.99±4.17①55.99±6.38 46.21± 3.88①②

表3 2組患者治療前后Lysholm量表評分比較Table 3 Comparison of Lysholm scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

表3 2組患者治療前后Lysholm量表評分比較Table 3 Comparison of Lysholm scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組治療組總分46.24±24.29 58.09±25.74 47.48± 23.08①65.88± 21.55①②N/例60 60 60 60時間治療前治療后治療前治療后跛行2.06±0.89 3.11±0.98①2.13±0.85 3.82± 0.64①②支持3.91±0.61 4.11±0.78①3.93±0.85 4.01± 0.74①②交鎖7.42±4.23 9.12±4.69①7.56±4.85 11.01± 4.75①②不穩(wěn)定10.18±5.63 13.37±6.76①10.56±4.96 15.01± 4.81①②腫脹5.02±3.21 5.88±2.69①5.06±3.11 6.79± 2.74①②上樓5.23±3.12 5.91±2.78①5.45±2.61 6.24± 2.49①②下蹲2.13±0.88 3.12±0.93 2.11±0.86①3.87± 0.65①②疼痛10.29±5.72 13.47±6.13 10.68±4.99①15.13± 4.73①②

2.5 2組患者治療前后血清IL-1和TNF-α水平比較 表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清IL-1和TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血清IL-1和TNF-α水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表4 2組患者治療前后血清IL-1和TNF-α水平比較Table 4 Comparison of serum IL-1 and TNF-α levels in the two groups before and after treatment[，ρ/（pg·mL-1）]

表4 2組患者治療前后血清IL-1和TNF-α水平比較Table 4 Comparison of serum IL-1 and TNF-α levels in the two groups before and after treatment[，ρ/（pg·mL-1）]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

TNF-α 36.32±8.76 25.01±7.86①36.39±8.97 24.23± 7.94①②組別對照組治療組N/例60 60 60 60時間治療前治療后治療前治療后IL-1 16.97±2.86 10.12±2.13 17.04±3.07 10.03±2.04

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種常見的慢性退行性疾病，多發(fā)病于中老年患者，以關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、下肢關(guān)節(jié)畸形為主要癥狀。本病應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“膝痹病”的范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有“腎主骨”“肝主筋”的記載?！端貑枴分性唬骸肮潜?，是人當(dāng)攣節(jié)也”；“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”；“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣盛者為行痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹”?！毒霸廊珪芬嘣唬骸氨哉唛]也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也”?？梢娫谥嗅t(yī)學(xué)方面，本病的病因病機與老年患者肝腎虧虛、肢體筋脈失養(yǎng)，外感風(fēng)寒濕邪，長期慢性勞損、筋骨受累等相關(guān)?！稘健け浴芬嘣疲骸敖砸蝮w虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！逼渲?，正氣虛弱、肝腎虧虛為內(nèi)在因素，感受風(fēng)寒濕邪為外在因素，內(nèi)外因相互作用，從而形成本病本虛標(biāo)實之證。

白細胞介素1（IL-1）是由單核細胞、內(nèi)皮細胞、成纖維細胞和其他類型細胞在應(yīng)答感染時產(chǎn)生的細胞因子。而腫瘤壞死因子α（TNF-α）是一種主要由巨噬細胞和單核細胞產(chǎn)生的促炎細胞因子，參與正常炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)。有研究[9]表明，老年骨性關(guān)節(jié)炎患者炎癥因子與疾病活動具有相關(guān)性，能在一定程度上通過患者炎癥水平反映患者的疾病嚴(yán)重程度。因此，抑制炎癥反應(yīng)對治療KOA具有重要意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療KOA多以消炎止痛為首選方法，常用口服非甾體類抗炎藥（NSAID）。本研究所使用的塞來昔布膠囊，為選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑，隸屬于解熱鎮(zhèn)痛抗炎的NSAID類。與傳統(tǒng)的NSAID相比，塞來昔布具備較低的消化道不良反應(yīng)，且鎮(zhèn)痛抗炎療效確切，故本研究選其作為對照藥。但也有研究[10]表明，長期使用仍會引起胃腸道黏膜的損傷風(fēng)險。

隨著中醫(yī)領(lǐng)域?qū)Ρ静⊙芯康牟粩嗌钊耄^多研究[11-12]表明，中醫(yī)藥治療KOA療效確切，能明顯降低炎性因子，在緩解膝關(guān)節(jié)局部癥狀、改善膝關(guān)節(jié)功能、降低WOMAC評分方面均取得不俗的成果?？梢娽槍Ρ静?，采取中藥外用加內(nèi)服治療具有一定優(yōu)勢，尤其是使用中藥外敷，能直接作用于患膝局部，具有明顯優(yōu)勢。本院所使用的中藥包由丁香、桂枝、紅花、路路通、絡(luò)石藤、當(dāng)歸、五加皮、羌活等中藥組成，方中當(dāng)歸、紅花活血袪瘀，行氣止痛；絡(luò)石藤、路路通、五加皮、羌活袪風(fēng)除濕，行痹止痛；桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，散寒止痛；丁香溫中暖腎。諸藥合用，共奏活血化瘀、袪風(fēng)除濕、行痹止痛之功效。結(jié)合本病本虛標(biāo)實的特點，給予配合內(nèi)服由黨參、海馬、西洋參、白術(shù)、白芍、枸杞子、淫羊藿、骨碎補等中藥組成的加味海七丸，方中黨參、白術(shù)補益脾氣，淫羊藿、海馬補腎壯陽，骨碎補補腎強骨，續(xù)傷止痛，白芍柔筋止痛；諸藥合用，達到補益脾腎、袪風(fēng)濕、止痹痛之功效。內(nèi)服與外用配合，補正與祛邪兼施，從而達到標(biāo)本同治的效果。

本研究結(jié)果表明，中藥外敷配合內(nèi)服加味海七丸治療KOA，療效滿意，能有效降低WOMAC評分，提高Lysholm評分，降低血中炎癥因子水平，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，具有較高的臨床推廣價值。但由于本研究的病例數(shù)較少，隨訪時間不長，對內(nèi)服加味海七丸還缺乏相應(yīng)的藥理和毒理方面的數(shù)據(jù)支持，其有效性還有待多中心、大樣本的隨機對照試驗的進一步證實。