補(bǔ)腎活血法分期治療聯(lián)合宮腔灌注對重度宮腔粘連術(shù)后子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局的影響

湯鍶鍶， 翁雙燕

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是由于子宮內(nèi)膜基底層受到刮宮術(shù)、流產(chǎn)術(shù)等宮腔操作損害，進(jìn)而產(chǎn)生宮腔前、后壁粘連的一種病理現(xiàn)象[1]。IUA通常表現(xiàn)為經(jīng)量過少或閉經(jīng)，亦有不孕、反復(fù)流產(chǎn)等不良后果，其對育齡婦女的生育能力具有一定的危害性[2]。相關(guān)研究[3]表明，患者行宮腔粘連術(shù)后，IUA特別是重度IUA發(fā)生率較高。目前，臨床上主要通過放置節(jié)育環(huán)及雌激素周期治療來促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，但該方法對重度IUA的有效率低于50%[4]。為此，尋找更好的預(yù)防粘連措施，對提高宮腔粘連術(shù)后效果具有重要意義。本研究以135例重度IUA患者作為研究對象，探討補(bǔ)腎活血法聯(lián)合宮腔灌注的治療效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取重慶市中醫(yī)院2012年1月～2017年6月收治的135例有生育要求的重度IUA患者為研究對象。所有患者均行宮腔粘連電切術(shù)+宮腔球囊置入術(shù)，并均由同一醫(yī)師完成。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為對照組68例和觀察組67例。本研究獲得重慶市中醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)，而且所有患者及其家屬均對本研究知情并簽署相關(guān)同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]、《實用中醫(yī)婦科學(xué)》[6]、美國生育協(xié)會（AFS）關(guān)于重度IUA的診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡18周歲以上；③意識清晰；④月經(jīng)規(guī)則；⑤無肝腎功能異?；蚰[瘤疾??；⑥無嚴(yán)重凝血功能障礙；⑦無其他內(nèi)分泌疾??；⑧無藥物過敏；⑨無生殖系統(tǒng)缺陷或畸形；⑩近3個月內(nèi)無服用激素類藥物。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①月經(jīng)不規(guī)則的患者；②合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病或肝腎功能異常的患者；③合并有嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；④合并有腫瘤、糖尿病、甲狀腺疾病、庫欣綜合征等疾病的患者；⑤生殖系統(tǒng)畸形、結(jié)核的患者；⑥過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏的患者；⑦研究過程中失訪的患者；⑧依從性差，未按規(guī)定接受治療，從而影響療效判定的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方式及宮腔灌注 （1）手術(shù)方式：所有患者均給予宮腔粘連電切術(shù)+宮腔球囊置入術(shù)治療。（2）宮腔灌注：患者均于手術(shù)結(jié)束時，將2.5 mL透明質(zhì)酸鈉注入宮腔進(jìn)行宮腔灌注治療。（3）術(shù)后處理：術(shù)后均給予連續(xù)服用抗生素3～5 d，并隨訪12個月。

1.3.2 對照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療。術(shù)后次日起連續(xù)21 d口服戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂）3 mg，每天3次；從第16天開始增加口服地屈孕酮（達(dá)芙通）10 mg，每天1次，至月經(jīng)來潮停藥。月經(jīng)結(jié)束后第5天重復(fù)上述用藥，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

1.3.3 觀察組 于術(shù)后第2天開始給予補(bǔ)腎活血法分期治療。處方組成：（1）經(jīng)前期：益母草20 g，熟地黃12 g，牛膝12 g，巴戟天10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，川芎10 g，桃仁6 g，桂枝6 g，紅花5 g，14劑。（2）經(jīng)期：益母草20 g，熟地黃12 g，路路通10 g，桃仁10 g，當(dāng)歸10 g，蒲黃10 g，川芎 10 g，莪術(shù) 10 g，醋香附 10 g，7 劑。（3）經(jīng)后期：丹參20 g，酒黃精12 g，菟絲子10 g，沙苑子10 g，女貞子10 g，醋香附10 g，覆盆子10 g，茯苓10 g，7劑。連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 子宮內(nèi)膜情況 采用B超檢查2組患者治療3個月經(jīng)周期后第1個排卵日的子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜容積；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測2組患者排卵日的血清Glycodelin-A水平。

1.4.2 子宮動脈及內(nèi)膜血流參數(shù) 所有患者卵泡發(fā)育監(jiān)測始于治療3個月經(jīng)周期后第8天，以超聲顯示成熟卵泡消失為排卵日。所有患者于排卵日行彩色多普勒超聲檢查，觀察阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）、血流指數(shù)（FI）、血管化指數(shù)（VI）以及血管化血流指數(shù)（VFI）。

1.4.3 子宮內(nèi)膜組織Smad2、Smad3及Smad下游分子水平測定 治療前及治療3個月經(jīng)周期后的排卵日采集50 mg子宮內(nèi)膜組織，加入0.3 mL生理鹽水，研磨，并以12 000 r/min離心15 min，得上清液。采用ELISA試劑盒測定Smad2、Smad3及Smad下游分子（uPA、PAI-1、ADAM15及ADAM17）表達(dá)水平。

1.4.4 血清學(xué)指標(biāo)檢測 治療前及治療3個月經(jīng)周期后的排卵日晨起空腹采血5 mL，以3 000 r/min離心5 min得血清。采用ELISA法測定轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、結(jié)締組織生長因子（CTGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及胰島素樣生長因子1（IGF-1）水平。

1.4.5 妊娠結(jié)局 隨訪12個月，觀察2組患者的受孕人數(shù)及妊娠成功情況。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者失訪情況及基線資料比較 本研究135例患者中，失訪8例，完成12個月隨訪127例，其中對照組64例，觀察組63例。對照組患者的年齡為（23.58±3.36）歲；體質(zhì)量指數(shù)為（21.85±1.13）kg/m2；月經(jīng)周期為（25.21 ± 1.18）d；宮腔操作次數(shù)為（3.2±0.6）次；術(shù)前AFS評分為（10.29±0.82）分；閉經(jīng)31例，經(jīng)量過少33例；16例合并宮頸管粘連。觀察組患者的年齡為（23.61±3.29）歲；體質(zhì)量指數(shù)為（21.71±1.30）kg/m2；月經(jīng)周期為（25.25±1.10）d；宮腔操作次數(shù)為（3.2±0.8）次；術(shù)前AFS評分為（10.24±0.89）分；閉經(jīng)30例，經(jīng)量過少33例；17例合并宮頸管粘連。2組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、月經(jīng)周期、宮腔操作次數(shù)等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療后排卵日子宮內(nèi)膜厚度、容積及血清Glycodelin-A水平比較 表1結(jié)果顯示：治療3個月經(jīng)周期后，觀察組患者的子宮內(nèi)膜厚度及血清Glycodelin-A水平均明顯高于對照組（P＜0.05或P＜0.01）；而2組患者的子宮內(nèi)膜容積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 2組患者治療后子宮動脈及內(nèi)膜血流參數(shù)比較 表2結(jié)果顯示：治療3個月經(jīng)周期后，觀察組患者的動脈血流參數(shù)RI及PI均明顯低于對照組，內(nèi)膜血流參數(shù)VI、FI及VFI均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組患者治療后排卵日子宮內(nèi)膜厚度、容積及血清Glycodelin-A水平比較Table 1 Comparison of endometrial thickness，endometrial volume and serum glycodelin-A level in the two groups on ovulation day after treatment（）

表1 2組患者治療后排卵日子宮內(nèi)膜厚度、容積及血清Glycodelin-A水平比較Table 1 Comparison of endometrial thickness，endometrial volume and serum glycodelin-A level in the two groups on ovulation day after treatment（）

①P＜0.05，②P＜0.01，與對照組比較

組別觀察組對照組N/例63 64 t P Glycodelin-A[ρ/（ng·mL-1）]1.45±0.32②0.61±0.15 5.566 0.000--內(nèi)膜厚度（d/cm）0.92±0.14①0.65±0.19 3.728 0.012內(nèi)膜容積（V/mL）2.54±0.48 2.42±0.53 0.860 0.239

2.4 2組患者治療前后內(nèi)膜組織Smad表達(dá)水平比較 表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的Smad2、Smad3、uPA、PAI-1、ADAM15及ADAM17表達(dá)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的uPA表達(dá)水平均較治療前明顯升高（P＜ 0.05），Smad2、Smad3、PAI-1、ADAM15及ADAM17表達(dá)水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對uPA表達(dá)水平的升高作用及對Smad2、Smad3、PAI-1、ADAM15、ADAM17表達(dá)水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 2組患者治療后子宮動脈及內(nèi)膜血流參數(shù)比較Table 2 Comparison of uterine artery blood flow parameters and endometrial blood flow parameters in the two groups after treatment （）

表2 2組患者治療后子宮動脈及內(nèi)膜血流參數(shù)比較Table 2 Comparison of uterine artery blood flow parameters and endometrial blood flow parameters in the two groups after treatment （）

①P＜0.01，與對照組比較

組別觀察組對照組內(nèi)膜血流參數(shù)N/例63 64 t P VFI 1.13±0.25①0.87±0.13 7.375 0.000--動脈血流參數(shù)RI 1.05±0.12①1.23±0.19 3.826 0.010 PI 1.35±0.16①1.93±0.27 6.117 0.000 VI 3.58±0.60①2.20±0.37 6.903 0.000 FI 27.82±3.53①22.92±4.15 7.164 0.000

表3 2組患者治療前后內(nèi)膜組織Smad表達(dá)水平比較Table 3 Comparison of endometrial Smad expression levels in the two groups before and after treatment （）

表3 2組患者治療前后內(nèi)膜組織Smad表達(dá)水平比較Table 3 Comparison of endometrial Smad expression levels in the two groups before and after treatment （）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

項目Smad2[ρ/（ng·mL-1）]t P Smad3[ρ/（ng·mL-1）]uPA[ρ/（pg·mL-1）]PAI-1[ρ/（pg·mL-1）]ADAM15[ρ/（pg·mL-1）]ADAM17[ρ/（pg·mL-1）]0.380 0.000 0.213 0.000 0.612 0.000 0.503 0.000 0.211 0.027 0.436 0.030時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（N=63例）67.23±9.18 22.36±3.42①3.15±0.60 0.93±0.12①103.57±15.53 234.92±35.92①25.92±3.54 10.17±1.82①9.25±1.05 3.04±0.54①17.85±2.69 5.27±0.75①對照組（N=64例）66.92±9.31 40.17± 6.67①③3.17±0.62 1.65± 0.27①③103.72±15.23 162.82± 22.42①③26.01±3.42 17.92± 2.25①③9.28±1.17 5.92± 0.72①②17.95±2.89 9.51± 1.18①②0.615 8.117 0.722 5.206 0.443 7.115 0.480 6.228 0.816 3.115 0.558 3.025

2.5 2組患者治療前后血清Smad相關(guān)細(xì)胞因子含量比較 表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清TGF-β1、VEGF、CTGF、IGF-1及TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血清 TGF-β1、VEGF、CTGF、IGF-1及TNF-α水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對血清 TGF-β1、VEGF、CTGF、IGF-1及TNF-α水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

2.6 2組患者的妊娠結(jié)局比較 表5結(jié)果顯示：隨訪12個月，2組患者的受孕人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組患者的妊娠成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組患者治療前后血清Smad相關(guān)細(xì)胞因子含量比較Table 4 Comparison of serum contents of Smad cytokines in the two groups before and after treatment[，ρ/（ng·mL-1）]

表4 2組患者治療前后血清Smad相關(guān)細(xì)胞因子含量比較Table 4 Comparison of serum contents of Smad cytokines in the two groups before and after treatment[，ρ/（ng·mL-1）]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

t P 0.751 0.033 0.482 0.000 0.259 0.000 0.652 0.000 0.370 0.000項目TGF-β1 VEGF CTGF IGF-1 TNF-α?xí)r間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（N=63例）3.35±1.02 1.65±0.57①47.92±6.78 19.32±2.51①25.45±4.27 9.36±1.17①17.89±3.17 5.35±0.95①72.37±9.65 24.56±4.71①對照組（N=64例）3.37±0.98 2.15±0.90①②48.06±6.82 28.46±4.17①③25.51±4.52 14.32±1.90①③18.02±3.01 13.37±1.85①③72.52±9.17 42.53±7.58①③0.283 2.872 0.508 9.117 0.722 5.447 0.334 7.043 0.626 8.553

表5 2組患者的妊娠結(jié)局比較Table 5 Comparison of pregnancy outcome in the two groups after follow-up [n/例（p/%）]

3 討論

宮腔粘連（IUA）為創(chuàng)傷、感染等原因造成子宮黏膜基底層細(xì)胞受損，子宮壁粘連，導(dǎo)致宮腔形態(tài)異常的一種疾病，常表現(xiàn)為月經(jīng)過少、繼發(fā)性閉經(jīng)、繼發(fā)不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等。西醫(yī)多采用術(shù)后聯(lián)合口服激素類藥物治療，雖近期療效確切，但容易出現(xiàn)肝腎功能損害、性激素紊亂、婦科激素依賴性腫瘤的發(fā)生等副作用，以及術(shù)后極易復(fù)發(fā)等缺點，對生育力的改善并無明顯助益[8-9]。近年來，輔助生殖技術(shù)、試管嬰兒技術(shù)的發(fā)展對輸卵管性不孕或排卵障礙性不孕日趨成熟穩(wěn)定，但對于宮腔因素造成的不孕仍未能從根本上有效提高成功受孕率[10]。IUA特別是重度IUA已嚴(yán)重影響了育齡婦女的生殖健康和生活質(zhì)量。

中醫(yī)學(xué)并無IUA病名，但根據(jù)其病癥要點可將其歸屬于“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕癥”等范疇。王肯堂提出：“經(jīng)水濕少，為虛為濕”。由此可知，古人對本病的認(rèn)識多從腎虛、濕滯方面考慮?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“人有墮墜，惡血留內(nèi)”。說明瘀血內(nèi)停是月經(jīng)過少、閉經(jīng)的重要病機(jī)?！稘?jì)陰綱目》亦曰：“小產(chǎn)重于大產(chǎn)。蓋大產(chǎn)如粟熟自脫，小產(chǎn)如生采，破其皮殼，斷其根蒂也”。明確指出宮腔手術(shù)操作損傷沖任胞宮，致血瘀內(nèi)阻，經(jīng)來量少。由此可見，歷代醫(yī)家觀點中對于月經(jīng)過少、閉經(jīng)的病因病機(jī)大致歸納為以腎虛、血瘀為主。目前，大多中醫(yī)學(xué)者也認(rèn)為IUA的主要病因病機(jī)以腎虛血瘀為主，同時我們的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，加入祛瘀生新之藥，能起到有效軟化疤痕，抑制纖維化和增殖內(nèi)膜的效果[11]。本研究中，分期服用補(bǔ)腎活血方，順應(yīng)了女子月經(jīng)陰陽變化規(guī)律。經(jīng)前期屬于女子月經(jīng)的陽長期，陰血已足，陽氣增長，采用熟地黃、巴戟天等具有補(bǔ)腎陰腎陽之藥，配合當(dāng)歸、桃仁、桂枝、紅花、川芎等活血通經(jīng)。經(jīng)期用益母草、莪術(shù)、當(dāng)歸、蒲黃、川芎、桃仁、路路通活血化瘀、通經(jīng)，促使剝脫子宮內(nèi)膜，生新血。經(jīng)后期用覆盆子、女貞子、沙苑子、菟絲子、酒黃精等滋腎養(yǎng)精，可恢復(fù)陰血。相關(guān)研究表明，沙苑子、菟絲子、覆盆子等可產(chǎn)生類雌激素樣作用，促進(jìn)內(nèi)膜增生[12]。另外，當(dāng)歸、紅花等活血類藥有增加內(nèi)膜血流和營養(yǎng)內(nèi)膜的作用[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的RI和PI均低于對照組，而VI、FI和VFI均高于對照組，表明補(bǔ)腎活血法聯(lián)合宮腔灌注能較好地改善重度IUA的血流灌注，從而有利于組織修復(fù)。另外，本研究中，觀察組排卵日子宮內(nèi)膜厚度及妊娠成功率均高于對照組，表明補(bǔ)腎活血法聯(lián)合宮腔灌注能提高子宮內(nèi)膜厚度，提高妊娠成功率。相關(guān)研究[14]表明，Smad信號通路中的Smad2及Smad3與IUA的發(fā)生密切相關(guān)。另有研究[15]表明，IUA組織中，Smad2及Smad3高表達(dá)，且能沉積細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）。在本研究中，觀察組治療后Smad2及Smad3表達(dá)水平均低于對照組，表明補(bǔ)腎活血法聯(lián)合宮腔灌注能夠有效降低Smad2及Smad3表達(dá)水平，從而削弱ECM沉積，進(jìn)而降低IUA的再次發(fā)生。

Smad介導(dǎo)的信號通路復(fù)雜，多種蛋白酶與ECM沉積相關(guān)。uPA可激活纖溶酶原，降解多種ECM成分。uPA的一種抑制分子是PAI-1，其可抑制ECM降解過程。Smad2、Smad3可促進(jìn)uPA，而抑制PAI-1，從而抑制IUA的形成。另外，Smad2、Smad3可促進(jìn)ADAM15、ADAM17表達(dá)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血法聯(lián)合宮腔灌注的uPA表達(dá)水平明顯高于對照組，而PAI-1、ADAM15及ADAM17的表達(dá)水平明顯低于對照組。

此外，Smad2及Smad3也調(diào)節(jié)了多種細(xì)胞因子的合成和分泌。TGF-β1是纖維化發(fā)生發(fā)展中的關(guān)鍵啟動因子，Smad蛋白是TGF-β1作用的直接底物，TGF-β1與特異性受體結(jié)合激活 TGF-β1/Smad信號通路，促使成纖維細(xì)胞增殖和ECM沉積，誘導(dǎo)組織纖維化[16]。VEGF、CTGF可促進(jìn)結(jié)締組織和ECM沉積作用。IGF-1可促進(jìn)ECM分泌。TNF-α可通過炎癥反應(yīng)影響內(nèi)膜修復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后TGF-β1、VEGF、CTGF、IGF-1及TNF-α表達(dá)水平均明顯低于對照組，表明補(bǔ)腎活血法聯(lián)合宮腔灌注可有效影響Smad2、Smad3及其相關(guān)分子的表達(dá)。

綜上所述，補(bǔ)腎活血法聯(lián)合宮腔灌注可有效改善重度IUA患者術(shù)后子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠成功率。